רקע תיאורטי :

לפי קוהוט ההתמקדות של הנרקס' בעצמו ובדימוי העצמי שלו נובעת מתחושה של ליקוי או חסך התפתחותי. קוהוט השתמש במושג cohesive self כדי לאפיין מטופלים אלה, כבעלי עצמי חלש, חסר גיבוש, חסר שלמות וחשש מתמיד מפני התפרקותו.

קוהוט רואה את מקורה הראשוני של ההפרעה בקושי של האם להבחין בצרכיו ובמיוחד בצורך שיש לו בתשומת לב והתפעלות. חסך זה לא מאפשר גיבוש של תחושת הערך העצמי של הילד ואצל האדם הבוגר זה יבוא לידי ביטוי בצורך למילוי תחושה זו כפי שהיא מתבטאת בהעברת ראי (העברה מפותח יותר מהעברת אידיאליזציה. בהעברת הראי – המטופל זקוק לשיקופים מצד המטפל כדי להגדיר את עצמו כך, שמרבית העיסוק בטיפול הוא סביב האדרת מעשיו ויכולותיו של המטופל).

בשלב מאוחר יותר העצמי מתגבש על ידי הזדהות עם ההורים, הנתפסים כבעלי ערך. אם הזדהות זו אינה אפשרית נפגם תהליך ההתפתחות וחסך מסוג זה יבוא לידי ביטוי בהעברת אידיאליזציה. כתוצאה מהעצירה ההתפתחותית נוצר פיצול בין שני דימויים עצמיים: עצמי גרנדיוזי ומתנשא, המהווה פיצוי הגנתי לחוויה של עצמי חסר ערך עלוב וריקני. גישור על פיצול זה הוא אחד ממטרות הטיפול.

בשלב ההתפתחותי בו ההורים נחווים כחלק מהילד ולא כאובייקטים נפרדים, הם משמשים כ- self-objects. תהליך ההפרדות תלוי בסיפוק צרכי האמפתיה וההזדהות ואז ניתן להתייחס לדמויות ההוריות כאל בני-אדם בזכות עצמם. מאחר וצרכים בסיסיים אלו לא נענים בקרב נרקס' והעצמי אינו מגיע לידי גיבוש וכוח, הרי הזולת נשאר עבורם כ-Self-object ואין הם יכולים ליצור קשר של הכרות עם הזולת והתייחסות אליו. בתהליך הטיפולי קוהוט מדגיש את ההבנה הרגשית האמפתית מצד המטפל המאפשרת למטופל למלא לפחות חלקית צרכים רגשיים, שלא סופקו בילדותו.

לפי קרנברג, מאפיינים המרכזיים של ההפרעה הנרקיס' הינם self-love פתולוגי, אהבת אובייקט פתולוגית וסופר אגו פתולוגי.

self-love פתולוגי – מתבטא בתחושת גרנדיוזיות ועליונות, ייחוס עצמי ונטיות אקסביציוניסטיות. ביטויים נוספים ל- self-love הינם תלות יתר בהערכה מצד אחרים ותפיסה שלה כמובנית מאליה, ללא יכולת להכיר תודה. פציינטים אלו הם לרוב רדודים מבחינה רגשית, בייחוד ביחסם לאחרים. 

אהבת אובייקט פתולוגית – מתבטאת בתחושה מציפה של קנאה כרונית והגנות כנגד קנאה זו, לרוב דרך דוולואציה, ניצול האחר, שליטה אומניפוטנטית ונסיגה נרקס'.

סופר-אגו פתולוגי ותפקודי סופר אגו לא בשלים -  מתבטאים בחוסר היכולת לחוות צורות שונות של דיכאון, כגון חרטה, עצבות ואשמה וכן קיום של שינויים קיצוניים במצב הרוח, בעיקר לאחר קבלת ביקורת או כשלון בהשגת אישור לעצמי הגרנדיוזי. הערכים בהם מחזיק הנרקס' הם ילדותיים ומטרתם להגן על הדימוי העצמי שלו ועל גאוותו.

קרנברג האמין, שבין גיל 3 לגיל 5 מגיע הילד לאינטגרציה בין ייצוגים שליליים וחיוביים של העצמי והאובייקט, המובילים לקביעות אובייקט. לפיו, אנשים בעלי אישיות נרקס' גודלו על ידי אמהות קרות רגשית ולא אמפתיות. ילד כזה יחוש, שהוא רע ולא נאהב והוא ישליך את כעסיו על הוריו. הגנתו היחידה היא פיתוח עצמי גרנדיוזי. העצמי הגרנדיוזי מאחד בתוכו את הייצוגים החיוביים של העצמי ושל האובייקט, ללא הפרדה ביניהם. במקביל ישנה השלכה או הדחקה של הייצוגים השליליים, החלקים האגרסיביים והנחותים של העצמי ושל האובייקט. כך, שהעצמי הגרנדיוזי מהווה את החזות המתפקדת של העצמי, כאשר מאחוריו קיימת חוויה של רעב רגשי, המתרגמת בבגרות לתלונות של שעמום, ריקנות ורעב לריגושים.

שיטת הטיפול של קרנברג מתמקדת במתן פרוש למהות ההגנה הגרנדיוזית ולתיקון ייצוגים של העצמי המפורק או המפוצל. תיקון זה מושג על ידי התחברות מחדש לחווית החסך ולרגשות הכעס המלווים לחוויה זו.

קוהוט וקרנברג הסכימו בנוגע לפנומנולוגיה של האישיות הנרקס' אך היו ביניהם חילוקי דעות לגבי האתיולוגיה, רמת ארגון האישיות ושיטת הטיפול בהתאם. 

קרנברג ראה באישות נרקס', כבעלת ארגון גבולי וסבר כי ההפרעה היא תוצאה של יחסי אובייקט פגומים בעוד שקוהוט מיקם את ההפ' הנרקס' קרוב לקצה הנוירוטי של הרצף הפסיכופתולוגי וסבר כי ההפ' היא תוצאה של עצירה התפתחותית.

בנוסף, קרנברג הדגיש את הדו-קיום המתקיים בין רגשות נחיתות לבין רגשות של גרנדיוזיות, כאשר הוא התייחס לחלק הגרנדיוזי כאל חלק פתולוגי והגנתי ולא כאל שלב מוקדם בהתפתחות הנורמלית.

הפרעת אישיות נרקיסיסטית במבחן רורשאך ו-TAT

הפרעת אישיות נרקס' במבחן הרורשאך :

דימוי עצמי :

התבוננות עצמית (self absorption)

אקסנר פיתח אינדקס להערכת אגוצנטריות [3r+(2)/R], אינדקס המכיל את פרופורצית תגובות ההשתקפות ותגובות pair מתוך סך כל התגובות. אינדקס זה התייחס להתמקדות מוגזמת בעצמי ולהפרעה בהערכה העצמית.

תג' השתקפות קשורות לנושא של יחסי אובייקט, מאחר והן מעידות על צורך באישור חיצוני וב-mirroring. שיקוף נרקס' בא לידי ביטוי בתג', בהן האחר קיים רק למטרת mirroring של העצמי או שהוא נחווה כהרחבה של העצמי.

אינדקס אגוצנטריות גבוה מ0.45 מרמז, שהסובייקט נוטה להיות מועסק יותר בעצמו מאשר רוב האנשים וכן, שהמאפיין הכמו נרקס' טבוע היטב בארגון הפסיכולוגי של הסובייקט והוא תומך בשיפוטים חיוביים של האני ביחס לאחרים.

אם אין בפרוטוקול אף תשובת השתקפות אזי, הדבר מעיד על עיסוק רב בעצמי, אשר עשוי להיות חיובי או שלילי ולהביא לזניחת ההתעסקות בעולם החיצוני.

אצל אבי בפרוטוקול :

(2) = 1 Fr+rF = 0 3r+(2)/R = 0.07

אינדקס נמוך מ- 0.32 מעיד כי הערכת הסובייקט את הערך העצמי שלו נוטה להיות שלילית למדי והוא רואה עצמו באור חיובי פחות בהשוואה לאחרים (דוולואציה של עצמו).

ערך FD ותגובות Vista :

FD מדד לאינטרוספקציה חיובית בעוד שתג' V הינן מדד לאינטרוספקציה כואבת ומטרידה. אם ערך FD גבוהה מ-2 או ערך V עולה על 0, הדבר מרמז על התנהגות בדיקה עצמית בלתי רגילה. אם מתלווה למדד אגוצנטריות נמוך מהממוצע, ממצא המרמז על תדירות גבוהה של בחינה עצמית, אשר קשורה לערך עצמי שלילי.

אצל אבי בפרוטוקול :

FD =2 V = 2 3r+(2)/R = 0.07

תדירות גבוהה של בחינה עצמית, אשר קשורה לערך עצמי שלילי.

אומניפוטנטיות:

בנוסף לעצמי הגרנדיוזי, נרקס' מציגים תדמית אומניפוטנטית כדי להגן על אינטגרציית האגו ולהדוף תחושה כרונית של ערך עצמי נמוך, חולשה ואגרסיביות.

הרורשאך מהווה הזדמנות עבורם להרשים את הבוחן וזכות באישור לתחושת העצמי ה'מנופחת' שלהם. ניתן לראות אומניפוט' דרך הערותיו של הנבחן לגבי כישוריו ויכולותיו יוצאי הדופן.

ניתן לראות בפרוטוקול תג' מפורטות יתר על המידה, פנטזיוניות ויומרניות, אשר מאחוריהן עומדת תג' קונבנציונלית למדי. (פער בעושר ובמורכבות בין התג' לחקירה : "רוזן דרקולה" ובחקירה "זה עטלף שחור").

כמו כן, פעמים רבות ניתנות תג' המכילות אובייקטים מיוחדים ומוכשרים (מלכים, אלים, מקדשים, כתרים וכיוב').

יש לשים לב לתמות מעבר מאובייקט נהדר ואידיאלי לאובייקט מקולקל.

False Self:

נבדקים בעלי עצמי כוזב נוטים להתנהגות ערנית, חשדנית ובקורתית והם בוחנים בקפידה את הבוחן. כמו כן הם נוטים להיות מרצים, יעילים ומתאימים עצמם לדרישות המבחן והתחושה היא, שהם בוחנים את עצמם.

ציונים פורמליים אשר רגישים לתכונות ה- false self:

1. מתן תג' צבע באופן שרירותי כך שהשימוש בצבע אינו תואם את תוכן התג': קוף כחול, כלבים וורודים. נראה כי תופעה זו קשורה לקושי באינטגרציה של האפקט עם העולם הפנימי של הנבחן. ייתכן ותופעה זו קשורה גם להיענות המוגזמת של הנבדק. הוא חש שעליו לכלול את הצבע בתגובתו ולקשרו לצורה מכיוון שהבחין בקיומו בכרטיס, למרות שהשילוב ביניהם אינו טבעי.

2. תכנים הקשורים לעצמי הכוזב: דמויות המייצגות הסתתרות והתאמה (מסיכות, תחפושות, זיקיות).דמויות אנוש וחיות המייצגות שירות או סיפוק (מלצרים, ליצנם, קוסמים, חיות מאולפות, או משתתפות בקרקס).

3. תגובות PER – שנמצאו במחקרים בתדירות גבוהה יותר ומבטאות הגנתיות עם הצדקה שמטרתה להציג ידענות ובטחון עצמי כוזבים

סגנון ההתייחסות לאובייקטים:

מבחינים בין התייחסות אמיתית לאובייקטים לבין התייחסות נרקיס' לאובייקטים. בהתייחסות זו אין התייחסות לאובייקט כנפרד ושונה, אלא ההתייחסות אליו היא כהרחבה של העצמי ותפקידו לספק תפקודים אינטרא-פסיכיים, שהעצמי לא מסוגל לספק לעצמו.

תגובות תקינות (FQ +/o/u) מתקלקלות ע"י השמטה תפיסתית או עיוות תפיסתי (אדם עם מקור של ציפור)

אחוז תג' M נמוך – תג' אלו מייצגות מדד ליחסי אובייקט טובים, הפנמה טובה של אובייקטים ויכולת לאמפתיה. 

נטייתו של הנבחן לסגת עשויה לבוא לידי ביטוי בשימוש דמויות כמו-אנושיות (H) בתג' לכרטיסים (ליצנים, מכשפות, קריקטורות) או במתן דמויות אנושיות, המרוחקות בזמן או במקום (חיזרים). דמויות מסוג זה משקפות חוסר אותנטיות ריגשית ביחסו של הנבחן לסביבתו. 

הגנות:

• פיצול

• הכחשה

• דוולואציה

• אידיאליזציה

• אומניפוטנטיות

• נסיגה נרקיס' (ראה התייחסות לאובייקטים)

• הזדהות השלכתית

בוחן מציאות:

בוחן המציאות של הנרקיס' נראה תקין על פני השטח יותר ממה שהוא באמת.יכולת שפתית עשירה בדומה לנוירוטי והתוכן הולם אך פעמים רבות ניתן לראות שאיכות התשובות היא שטחית וחסרת דמיון. ה-FQ  של התג' הוא לרוב ברמה נמוכה באופן משמעותי מהנורמה, בעיקר במקומות בהם עולות תימות קונפליקטואליות ודחפיות מתוך הגירוי. ניתן לראות הידרדרות בוחן המציאות תחת אגרסיה מינית, והעלאת דימויים הקשורים לתוקפנות אוראלית.

הם נוטים להסתיר עדות בולטת יותר להפרעות הפורמאליות בחשיבה, עקב העצמי הגרנדיוזי. 

החשיבה הנרקיס' היא באופן בולט אגוצנטרית ובעלת ייחוס עצמי, פריטי המבחן מתפרשים לעיתים באופן גרנדיוזי, גוררים תיאורים גרנדיוזיים של חוויות והישגים בעבר ותכניות לעתיד.

TAT

התכנים המובהקים במבחן זה הם של אובייקטים כל יכולים, הזוכים להצלחה או כוח ייחודיים, לתשואות והערצה. 

כך על פי הכרטיסים:

1- ילד המופיע בקונצרטים, עולה לגדולה, עומד מול קהל וזוכה לתשואות.

2- גבר שרירי שמראהו החיצוני מודגש, עיסוק במעמדות גבוהים או נמוכים והשוואת ערך בין הדמויות

3- תכנים של כישלון, כביטוי לקוטב שלילי בהערכה העצמית

4- תיאור אידיאלי של זוג מושלם, מפורסם, שחקני קולנוע, הערצה של הדמות הנשית את הדמות הגברית

5- בד''כ לא רלוונטי

6- קשר עם דמות ההורה מהמין השני, אצל גברים תתכן דה ולואציה של הדמות הנשית, כמשרתת, או שהגבר הוא איש חשוב, החליפה משווה לו כוח וייחודיות. 

7- קשר עם ההורה מאותו  המין, אצל נשים האישה עשויה להיות משרתת, המשפחה ממעמד גבוה, אצל גברים יתכנו דמויות עוצמתיות, מנהיגים ואנשי פוליטיקה, השוואת ערכו של הצעיר לזה של המבוגר

8- הדמות מלפנים עשויה להיות אידיאלית, גבר צעיר שהוא רופא או אפילו מנהל בית חולים. 

9- לא רלוונטי בד''כ

10- כנ''ל

11- כנ''ל

12- יחסי חזק חלש, הדמות המטפלת עשויה להיות כל יכולה, קוסם, מכשף, איש רוח ודת, למול זולת פגיע וחסר אונים, חוסר סימטריה קיצוני ביחסים ביניהם

13- הכיוון הנרקיסיסטי יהיה של יחסי ניכור, ניצול, סטוץ, חוסר איכפתיות ודאגה לדמות הנשית

14- בעיקר רציונליזציה קיצונית וניתוק רגשי המאפיין נרקיסיסטים, אדם מהרהר, מביט על העיר מרחוק, חושב על העתיד, על הצלחה, תלוי רק בעצמו.

נרקיסיזם מליגני

זו אבחנה של קרנברג, שמטרתה להדגיש את חשיבות המתח בין הקוטב הליבידינאלי לבין הקוטב האגרסיבי, אצל האישיות הנרקיסיסטית. הנרקיסיזם הליבידינאלי מתאפיין בעיסוק מוגזם בצורך להיות מיוחד, לזכות בתשומת לב, להאדיר את האובייקט, תוך אגוצנטריות קיצונית. ככל שיש משקל יתר לקוטב הליבידינאלי, הרי שהנרקיסיזם צפוי להיות פחות מליגני, ממאיר, ויותר שפיר. המשמעות היא שמדובר בתכונת אופי פחות פוגענית ופחות מסוכנת. 

ככל שיש משקל כבד יותר לקוטב האגרסיבי, ככל שעוצמתו גוברת, הנרקיסיזם המליגני יופיע באופן די סוציאלי או פרברטי. המשמעות היא שהקוטב האגרסיבי יוצר דינאמיקה תוקפנית פוגענית, מדובר בדומיננטיות של דה ולואציה, נצלנות וניכור כלפי אחרים, התעלמות מנורמות וחוקים חברתיים שמטרתם למעשה לאזן את הנטיות האנושיות התוקפניות. 

במבחנים – בנרקיסיזם הליבידינאלי יהיה דגש על תחושות מיוחדות, ערך עצמי מנופח, גוון אפקטיבי מרומם, הצלחות כל יכולות, כביטוי של ליבידו עוצמתי. הממצאים יופיע בתכנים של כל המבחנים, במיוחד רורשאך, TAT וציורים. 

בנרקיסיזם המליגני, תהיה הזדהות עם התוקפן, ביטויי אגרסיה והתנהגויות פוגענות. התעלמות או זלזול בחוקים ואגו סינטוניות כלפי עבירות על החוק או כלפי פוגענות בזולת. יהיה ביטוי חמור של הקוטב הזהותי השלילי, עיסוק בדיכאון ואובדנות, הערכה עצמית שלילית, זעם וקנאה קיצונית, שמחה לאיד. הפרברסיה תופיע כשילוב דיפוזי של מיניות ותוקפנות, בצורה של חדווה או עונג הנוצרים בעת ביטוי תוקפנות פוגענית. בניגוד לנרקיסיזם שפיר, בו הדה ולואציה משרתת הפחתת ערכו של האחר להאדרת הערך העצמי, בנרקיסיזם המליגני ישנה נוכחות דומיננטית של דחף החובר לערך, ולכן ביטול ערך הזולת מייצר פורקן לדחף התוקפני, ולא רק תחושת ערך מנופח.