מאמרים > מאמרים מקצועיים > פסיכודיאגנוסטיקה
מאמרים מקצועיים
מאמרים כלליים
אבחנה מבדלת בטסטים- אישיות נרקיסיסטית לגבולית
מאת: לרנר ולרנר

אבחנה מבדלת בין אישיות נרקיסיסטית לגבולית במבחנים עפ"י מאמר של Farris (מתוך לרנר & לרנר) 


לתשומת לב הקוראים, הטקסט הינו משנות השמונים ומסוכם נאמן למקור. הוספתי כמה הערות, וברור שיש מקום לסיכום מעודכן יותר.

הערות מקדימות (שלי, ע.ב.) – ההבדל הבסיסי בין אישיות גבולית לאישיות נרקיסיסטית הוא במוקד של הדחף. ההנחה הלא מוכחת היא שהאישיות הגבולית היא בעלת דחף אגרסיבי דומיננטי ומולד, ולצידו יכולת מולדת חלשה להכיל חרדה. רבים מהתסמינים הם נגזרות של נקודת מוצא זו. הורות לא מכילה מגיבה אליהם באגרסיה או בניכור, עליה וירידה בדחף גוררת חוסר יציבות רגשית, ההרסנות של הדחף התוקפני יוצרת לאורך זמן ערך עצמי שלילי ודיכאון. יחסי האובייקט מאופניים בדינאמיקה סכיזו פרנואידית, של פיצול, נטישה, סימביוזה, ושימוש באחר לסיפוק צרכים.

אצל אישיות נרקיסיסטית, הליבידו הוא הגורם המארגן בדרך כלל, והוא זה המחולל את העצמי הגרנדיוזי. שאלת המפתח היא מה עוצמת האגרסיה לצד הליבידו. ככל שהליבידו יותר מרכזי, יהיה אכן קוטב גרנדיוזי, ערך עצמי מנופח אליו נלויית תחושת מרוממות, כל יכולות ועוצמה. דינאמיקה זו יוצרת אגוצנטריות, נצלנות, העדרו של אחר משמעותי ורמת אנרגיה גבוהה. ככל שהקוטב הנלווה, האגרסיבי, הוא יותר חזק, הנרקיסיזם יהיה מליגני, ממאיר, יהיה קוטב שלילי בזהות, מרכיב דיכאוני, סיכון לאובדנות, וכמובן שאבחנתית נמצא מאפיינים די סוציאלים ופרברטים. הדיסוציאלים הם הניצול והאגוצנטריות שמובילים לחולשת סופר אגו, עבריינות, פוגענות, והמאפיינים הפרברטים הם למעשה דיפוזיה בין מיניות ותוקפנות. כעת, לאור שתי הדינאמיקות האלה, אני ממליץ לקרוא את הסיכום, ולהחזיק בראש את המקור לכל התסמינים המתוארים. ועוד הערה, המושג נרקיסיסט תורגם כנרציסט, מושג 'לעגני' ועל כן יש לכתוב תמיד 'נרקיסיסטי' כפי שיש לכתוב 'גבולי' ולא 'בורדרליני' שהוא גם מושג לעגני.


נושא גבוליים נרקיסיסטים

תיאור דיספוריה כרונית, ותחושת חוסר ערך קשה. הגבולי חווה עצמו כלא מותאם, והוא מזוכיסטי וסובל מאי שביעות רצון מעצמו . גרנדיוזיים, מרוכזים בעצמם, אקזיביציוניסטים, ושחצנים (Masterson, 1981), תלויים מדי בהערכה חיצונית (קרנברג, 1975). מאוד שאפתניים, כל הזמן שואפים ליותר ומתקשים להרגיש מסופקים. Masterson תיאר אותם כרודפי שלמות וכוח. 

אדפטיציה חברתית:

משותף- 

היחסים ששתי ההפרעות יוצרים הם יחסית שטחיים אדפטציה חברתית פחות טובה, יותר לבילית. המניפולטיביות שלהם היא יותר בכיוון של הרס עצמי, ונובעת מהצמדות ותובענות  מתוך כמיהה לסיפוק צרכי התלות הגדולים שלהם. יוצרים יחסים עוצמתיים,לא יציבים, המאופיינים בתנודות בין תלות 'קרצייתית' נדבקת, לבין התרחקות עויינת. טובה יותר משל הגבוליים. לעיתים מתוארים כמקסימים ומשעשעים בחברה. בנוסף, הם מניפולטיבים ונוטים לנצל אחרים לצרכיהם.

הם לא נתלים באחרים, אלא נראים אדישים, 'cool' ועסוקים בעצמם. 

מאפינים רגשיים:

משותף- לשתי ההפרעות נטיה לדכאון; שניהם נוטים לכעס וזעם. כעס שהוא יותר מכוון-אובייקט, עם איכות נואשת. בולטים רגשות של דיספוריה ובדידות. מגן על עצמו מפני דכאון באמצעות הכחשה היפומנית. Masterson אומר שהכעס שלהם יותר 'cool' ומנותק.  במקום דיספוריה ובדידות יש פנטזיה על הצלחה אינסופית והערצה ע"י אחרים. 

תיפקוד ירוד. קושי גדול לעבוד ולהגיע להישגים. הפרעת אישיות נרקיסיסטית כמעט ולא מראה קשיי תיפקוד. רבים מהם מוכשרים ומצליחים יותר מן הממוצע. 

 Acting out (שימוש בסמים, מתירנות מינית, התנהגות אנטי סוציאלית וכו'):

זהו מאפיין של  שתי ההפרעות להתנהגויות אלו אופי הרסני יותר כלפי העצמי. התנהגויות אלו מאופיינות יותר בניצול האחר לסיפוק העצמי. (Masterson בככל טוען שיותר קשה לעשות אבחנה מבדלת בין אישיות אנטיסוציאלית לבין אישיות נרקיסיסטית מאשר בין גבולי לבין אישיות אנטיסוציאלית). 

הפרעה בתיפקודי אגו פגיעה בתחושת המציאות, דפרסונליזציה, דראליזציה ודיסוציאציה, עד כדי אפיזודות פסיכוטיות חולפות בסיטואציות קיצוניות. בנוסף, הפרעות קוגנטיביות כמו בלאק אאוט (בלוק בחשיבה), פגיעה ביכולות החשיבה האינטגרטיביות ושימוש מוזר בשפה, במיוחד בסיטואציות לא מובנות.  לא מתוארות פגיעות כאלו, וגם לא פגיעות קוגנטיביות, מה שהגיוני לאור התיפקוד האקדמי המשובח וההישגים המקצועיים יוצאי הדופן של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות. 

מקורות המוטיבציה לטיפול מחפש טיפול כי הוא בקושי מודע לקיומו. זה מתחבר לתפיסת הגבולי כבעל 'הפרעה בזהות' מחפש 'מראה מושלמת'

יחסי אובייקט מתייחסים לאחר באופן שויניקוט כינה 'אובייקט מעבר' .כלומר, האובייקט בו"ז בעל איכויות מזינות אך גם מהווה חלק מהעצמי. קרנברג אמר שהגבולי נמצא כל הזמן על הגבול בין קתקסיס לאובייקט לבין הזדהות. כלומר, אין נפרדות מלאה בין העצמי לבין האובייקט. לגבולי אין זהות קוהסיבית, והוא מכחיש נפרדות (מה שפוגע בבוחן המציאות ובתחושת המציאות שלו. במילים אחרות, ההגנות של הגבולי, במקרה זה- הכחשה,  אינן יעילות). כמיהה להתמזג עם האובייקט, מה שמוביל לתלותיות ענקית, והתנהגות דביקה, תובענית, ובעקבות זאת  פחד מהיעלמות (התאיינות העצמי), היוצר זעם מרחיק. פחד זה מתחבר לגלישות הפסיכוטיות שהוזכרו קודם לכן.  תחושת עצמי פחות שבירה. הנרקיסיסט משמר תחושת נפרדות, ומתקשה לפתח יחסים משמעותיים או מספקים באופן הדדי. קוהוט אמר שהנרציסט השיג תחושת עצמי קוהסיבי ובנה אובייקטים ארכאיים אידיליים. שלא כמו גבוליים, נרציסטים לא פוחדים מהתפרקות העצמי הארכאי או האובייקטים הארכאיים הנרציסטיים בהם הם מושקעים. 

הגנות: נראה שהן שונות בעיקר במידת היעילות והעוצמה שלהן, יותר מאשר בסוג. גבוליים יותר חרדים מנפרדות ולכן מכחישים את קיומה ביתר עוצמה. הגבוליים ישתמשו בהגנות פחות מפותחות (למשל: הגנות מאגיות), ויותר עוצמתיות, ויעילותן תהיה נמוכה יותר. האגו שלהם יותר חלש והם סובלים מיותר גלישות פסיכוטיות. (למשל, אצל י' גלישות רחבות וניכרות יותר כמעט בכל חלקי האיבחון, גם בוקסלר. אצל ג' הגלישות הן הרבה יותר נקודתיות וספציפיות לנושא הטראומתי המציף אותו). Meissner קישר את הרגרסיה הפסיכוטית שרואים אצל גבוליים לכשל בתפקוד ההגנות הנובע מחולשת אגו, הנגרמת משימוש מופרז בפיצול. רואים אצל גבוליים תופעות שפחות רואים אצל נרציסטים: פסיכוזה חולפת, שיפוט פגוע, ומוזרויות בקוגניציה ובתפיסה.  הנרציסטים יותר מווסתים, ובוחן המציאות שלהם תקין יותר. יש להם פחות תגובות עם צורה לא מותאמת, פחות מיקומים נדירים, פחות אלבורצית יתר עם תימות ממקורות דחפיים  שאופייניות לבוליים. 

אפיונים התפתחותיים: בכלליות יש הסכמה שהתפתחות שתי הפרעות האישיות נובעת משילוב בין גורמים מולדים (אגרסיביות פרדומיננטית) לבין היחסים בסביבה המוקדמת מוקדמת יותר ביחס להפרעה הנרציסטית. מתחילה ככל הנראה בשלב הרפרושמה המוקדם,  בגילאים שבין 18 ל- 22 חודש.  מתחיל ככל הנראה בשלב מאוחר יותר, בשלב הרפרושמה המאוחר, כשמתחילה קביעות אובייקט, בין גילאי 24 עד 36 חודש.

Meissner אומר שמבחינה התפתחותית ההורה של הנרציסט הוא פחות דוחה, עויין disapproval  והרסני ביחס להורה של הגבולי. לכן לנרציסט יש יותר תחושת נפרדות (אינדווידואציה) והעצמי שלו יותר קוהסיבי. 

אפיונים פסיכודינמיים עסוקים בתחושת עצמי וחרדת אניהילציה. כאמור הזהות מאוד לא מגובשת, כולל הזהות המינית (מתאפיינים במיניות פרוורטית, פולימורפית, ובלבול בזהות המינית). כאמור, הם משתמשים באחר כאובייקט מעבר. נוטים להיות יותר מזוכיסטים עם נטיה להרס עצמי. נוטים יותר לחוות דכאון וריקנות. עסוק בערך עצמי, הישגים. הגיעו לפתרון בשל יותר של הקונפליקט האדיפלי. כאמור, משתמשים באחר כמראה. לשם שימוש באחר כבמראה – צריך נפרדות בסיסית, שלגבולי אין אותה. נרציסטים נוטים כאמור להיות יותר נצלניים (כמו ג' בסקס). נרציסטים לא מסוגלים לחוות דכאון ונוטים יותר להכחשה היפומנית. Envy אופייני לנרציסטים.

מאפייני הרורשאך  1. רצף התגובות שלהם לאותו כרטיס נוטה להדרדר עם כל תגובה נוספת, ולהשתפר כשמתחלף הכרטיס (כי ההחלפה הגבירה לרגע את ההבניה), וחוזר חלילה. 

2. יש להם נטיה לעשות אלבורציית יתר של  תגובותיהם, עם חומר רגשי, ותהליכי חשיבה ראשוניים (מעגליות,  מלל מוזר). אלבורציית יתר זו מעידה על עיסוק יתר בעולם הפנימי על חשבון אובייקטיביות ותגובתיות לעולם החיצוני, ועשויה לשקף קושי להבחין בין גירוי חיצוני לבין גירוי פנימי. תגובות קונטמינציה (הצורה הכי מוזרה של קומבינציות לא נכונות. שני רשמים או יותר שהתמזגו לתגובה יחידה באופן שמפר בבירור את המציאות. רשמים שונים שהנבדק ראה באותו מיקום בכרטיס, שתיאורם דורש לעיתים נאולוגיזם. למשל, פרפרח)  וקונפבולציה (זה ציינון שהורידו מהאקסנר החדש, וסימן נבדק שמקטן בכתם מכליל על השאר- סרטן לפי צבת) הן אופייניות. 

3. תכנים סמביוטיים. אצל גבוליים יותר מפותחים יש גם תגובות זוגות והשתקפויות (כמו שיש אצל י'). 

4. השימוש בפיצול מתבטא בראיית  'יצורים' במקום דברים ממשיים, ע"מ להמנע מרגש שלילי המקושר לראיית אובייקט שלם. 

5. מצאו R יותר גבוה אצל גבוליים (ציפו למצוא אותו דווקא אצל הנרציסטים), חשבו שאולי זה בגלל שלגבוליים יש פחות עכבות, הם פחות 'מסננים' תגובות. 

6. יחסי אובייקט פחות מפותחים, יותר חלקי אדם.

7. התגובות של הגבוליים פחות מובנות (יש יותר אמורפיות, בוחן מציאות פחות טוב, כאמור יותר confab ו contam).  יותר עיסוק במראה חיצוני יפה, ויותר RF מאשר אצל הגבוליים (בזה י'  יותר נרציסט מאשר גבולי, אך בכל שאר המדדים יותר גבולי).



לקביעת פגישה 5470742 - 054 | ניתן לפנות גם באמצעות האתר