|
 |
| מושגי יסוד בפסיכותרפיה |
| מאת: עמי ברונסקי |
|
|
|
במאמר זה אציג רשימה של מושגים בסיסיים החיוניים לפסיכותרפיה באוריינטציה פסיכואנליטית. אשלב בדברי את הרעיונות הפורמאלים, שנכתבו על ידי התיאורטיקנים החשובים, ותוך כדי כך אאיר את זוית הראייה האישית שלי, מבלי שהיא תאפיל על ההצגה המסודרת של החשיבה המקובלת. נקודת המוצא של המאמר והדיון שאקיים בו, מתחילה מהמושג פסיכואנליטי. אמנם רבים משתמשים במושג 'דינאמי' כאשר הם מדברים על טיפול שיחתי, בו המטפל והמטופל מתייחסים לרגשות, למחשבות, לדרכי ההתמודדות ולסיפור החיים של המטופל, אך למעשה יש משמעות רבה לשימוש במושג פסיכואנליטי, כאשר אנו מדברים על טיפול בו לצד כל הגורמים שפירטתי, ישנה התייחסות משמעותית למערכת היחסים שנרקמת בין המטפל למטופל.
הטיפול הפסיכואנליטי - רעיון בסיסי שמעצב את עבודתנו הטיפולית, וחייב להיות ברור לכל העוסק בפסיכותרפיה, הוא ההבחנה בין התיאוריה והטכניקה. חשיבות ההבחנה הזו, היא קודם כל בזכות לטעון שאני מטפל בדרך פסיכואנליטית, וטענה זו מתבססת על שני עקרונות.
העקרון הראשון הוא החשיבה ההתפתחותית והנפשית הפסיכואנליטית. עקרון זה מבוסס על כך שאני עובד מתוך הכרה והזדהות עם התיאוריות הפסיכואנליטיות, המציגות היפותזות הנוגעות להתפתחות הנפש בינקות ובילדות, לאופן התנהלות הנפש ולטבע האדם. היות שאני, או כל אחד מכם הקוראים, מקבל את מהלכי ההתפתחות כפי שהציגו מורינו – ויניקוט, קוהוט, קליין, פרויד, ואחרים, מבלי לפרט כאן את המושגים, הרי שאנחנו מטפלים על בסיס מושגים פסיכואנליטים. ברור לנו שמושגים אלה משליכים גם על ההבנה שלנו את התפתחות הנפש וגם את התנהלות הנפש, מניעיה, מנגנוניה וכד'. בזכות מושגים אלה, אנו מגדירים תהליכים של שינוי נפשי, מטרות פסיכולוגיות של טיפול, צרכים נפשיים ועוד.
העקרון השני הוא הטכניקה. בענין זה, חופש הבחירה של המטפל רב יותר בעיני, משום שהטכניקה הטיפולית ששורשיה פסיכואנליטים, התרחקה מאלה של פרויד וקליין עוד יותר מאשר בתחום התיאוריה. אני מטפל באוריינטציה פסיכואנליטית, אף שאינני פוגש את המטופלים חמש או ארבע פעמים בשבוע, הם אינם שוכבים על ספה, הם אינם נחשפים לחוק היסוד של האסוציאציות החופשיות, ויש השלכות נוספות שאתאר במאמר זה. אוגדן מפרש את פרויד, וטוען כי מטרתה של הספה הוא לספק למטפל ולמטופל את הפרטיות ש הם זקוקים לה, על מנת להכנס למצב של רוורי (מושג שאסביר תחת 'הכלה'). ההדגשה שלי כאן, היא שמדובר באמצעי למטרה, וכי מטרתה של המסגרת הטיפולית היא לאפשר למטפל ולמטופל להכנס למצב רוורי, ולא דווקא באמצעות הספה. הספה היתה חשובה לפרויד במיוחד, משום שלא הרגיש נוח כשמתבוננים בו ('אינני יכול לסבול שנועצים בי עיניים' כתב פרויד). ועל כן, גם ללא ספה אני טוען כי אני מטפל במטופלים שלי באוריינטציה פסיכואנליטית ללא כל ספק. אני מפרש, לעיתים ברוח קליין, מתערב אמפאתית ברוח קוהוט, מייצר סביבה מחזיקה ומספק צרכים ברוח ויניקוט וכן הלאה.
לסיכום הרעיון הראשון, של פסיכואנליזה - תיאוריה וטכניקה, אני חוזר ומדגיש : על מנת להיות מטפל/ת פסיכואנליטים, עליך לבחור את המושגים התיאורטיים עמם תזדהו, להכיר אותם לעומק וגם להגדירם לעצמכם במילותיכם. עליכם לבחור באופן מודע ככל הניתן את הכלים הטכניים הפסיכואנליטים, תוך סינון ברור של מה שנתפס לא רלוונטי או אנכרוניסטי, למשל השימוש הכפייתי בשתיקה, או ההחמרה בכללי תשלום על ביטול פגישה.
Setting - מערך טיפולי – מושג זה מגלם בתוכו את הכללים והחוקים שמגדירים את הטיפול. כל מאפיין קבוע בטיפול, הוא מרכיב ב'שלד' הטיפולי. בעיני יש עקרון יסודי שארחיב עליו עוד מעט, הקובע שהמערך הטיפולי חייב להיות נגזר מהאוריינטציה הטיפולי. אין שום משמעות או ערך, למרכיב במערך הטיפולי, שאינו מבטא את אמונות היסוד של המטפל לגבי התיאוריה בה הוא מחזיק. המערך, בהיותו מורכב מכללי יסוד, מבטא באופן סימבולי את המאפיינים המציאותיים של הטיפול. ההכרה בך שצריך סדר, הגנה, מידה של בהירות וודאות, שהעבודה היא חלק ממסגרת כללית מובנית, כלומר התיאוריה והחוקים עליהם נשנעת הדמות המטפלת, שמחוייבת להתרכז בטובתו של המטופל, לטפל במטופל ולא במטפל עצמו. המערך הטיפולי כולל מרכיבים 'פיזיים' כמו מיקום קבוע לפגישה, שיש בו נוחות בישיבה, אוירה נעימה, שקטה ופרטית מרעשים מפריעים או מתחושה שמשהו אחר עשוי לשמוע את מה שנאמר בפגישה. החדר צריך להיות מוגן מפני 'פולשים לא קרואים'. המטפל צריך לעבוד באין מפריע, לא לענות לטלפונים, לא לטפל בעניינים אחרים במהלך הפגישה. הפגישה מתקיימת בזמן קבוע ככל שניתן, זמן שנשמר עבור הפגישה על ידי שני הצדדים, כך שגם במקרה של ביטול או קצר בתקשורת, יתקיים גם בפעם שאחרי פגישה שלא התקיימה. סידורי התשלום נקבעים בתחילת הטיפול, עלות הפגישה, תזמון ואופן התשלום (בתום הפגישה, בסוף החודש, במזומן או בצ'ק או באשראי). תקבע מראש האופציה לבטל או להזיז פגישה, והזמן בו יתאפשרו אלה וההשלכות שלהם על התשלום על הפגישה.
המשמעות של המערך הטיפולי, בעיני, מתגלמת בהגדרתה על ידי ויניקוט, כסביבה המחזיקה של המטופל, המטפל והטיפול. אני מפרש את הרעיון הזה, כך שהמערך מקנה בטחון, יציבות, רוגע ולמעשה מאפשר את 'המשכיות ההוויה', שזו מטרת הסביבה המחזיקה. המערך מאפשר למטופל לבדוק את המטפל, לעשות רגרסיה, להסתכן ולהביא את עצמו באופן מקסימלי, והוא מאפשר למטפל להתקיים ולטפל ולבטא את עצמו באופן אותנטי ולחוש מוגן, נוכח כל מה שהמטופל מביא, מבלי לאבד את תפקידו כמטפל. מה שנגזר מכל אלה, הוא שהמערך הטיפול צריך להתאים את עצמו לאופיו וצרכיו של המטופל ושל המטפל. גורמים אלה משתנים ועל כן בהתאמה אליהם סומא עלינו לשמור על עקרונות המערך אך לממש אותו בהתאמה. החוקים והכללים שונים עבור מטופלים חולים, גבוליים, פוסט טראומטים, נוירוטים, ושונים עבור המטפלים השונים. על כן, הכללים הנוגעים לזמנים מאפשרים למטופל לחוש שיש לו זמן ברור ושמור עבורו, לעיתים לחוש שהוא יכול לעשות עם הזמן ככל העולה על דעתו שכן הזמן הוא שלו. התשלום מאפשר למטפל לחוש מוגן מפני ביטולים אותם הוא יחווה כשרירותיים, הוא יחוש שהוא מקבל תמורה והגנה נוכח ההתמסרות הרגשית העמוקה למטופליו. התחושה של המטופלים, בעיני, אינה רק ביטוי של חוויה נוכח המטפל והטיפול שהוא מציע, אלא משקפת גם גורמים חברתיים ותרבותיים, כמו היותם לקוחות, זכויותיהם ככאלה, משאלתם לטיפול שאינו דומה בהכרח למערך האנליטי המסורתי, אלא משקף רצון אמיתי לדבר עם משהו ולחולל שינוי, על פי ציפיותיהם האישיות. השאלה המתבקשת בעיני, היא עד כמה זכאי המטופל לעצב ביחד עם המטפל את המערך הטיפולי, לקבל על עצמו כללים מסויימים שקובע המטפל, ולהציע כללים אחרים שלתחושתו לא יפגעו ברציפות החוויה שלו ואולי, מול מטפלים מסויימים, לא יפגעו בתחושת רציפות החוויה שלהם. אולי המערך יכול להיות יותר דינאמי ולהתגבש או להשתנות במהלך הטיפול, כהשתקפות של השינוי בקשר, או של עמידות הקשר ושל המטפל והטופל בתוכו. מתוך מחשבה זו, עולות שאלות רבות, כמו 'האם המטופל צריך לפתוח את הפגישה או ששני הצדדים יכולים לעשות זאת באותה מידה' 'האם אפשר לבטל פגישה מבלי לשלם גם 24 שעות לפניה או 12 שעות לפניה' 'האם אפשר במקרים מסויימים להפגש גם מחוץ לחדר הטיפול הקבוע של המערך' ? אם ארחיק לכת, אומר למעשה, שאף שהמערך משקף חוקים או כללים, המטרה המרכזית של הטיפול היא לדבר עם המערך ולא לציית לו.
התערבות אמפתית – היינץ קוהוט אמנם מקפיד להסתייג מכך ש'האמפתיה של פסיכולוג העצמי אינה שונה מהאמפתיה ששימשה אנליטיקאים לפני שנוצרה פסיכולוגיית העצמי'. ובכל זאת, נדמה שהצבת ההתערבות האמפתית במרכז העבודה הטיפולית, היא אכן מהפכנית במובן שהיא קובעת ללא סייג, שהמטופל קובע, שהמטופל צודק, שדרכו של המטופל היא הבסיס להבנתו. להערכתי אין ספק כי העמדה הסמכותית של פרויד וקליין, מעבירה מסר שהמטפל יודע יותר טוב מהמטופל, שאם המטופל אינו נענה לאג'נדה של המטפל, הרי שהוא מתנגד. קוהוט טוען למעשה את ההפך הגמור, ואומר שאם המטופל אינו חש שהמטפל מבין אותו בדיוק, הרי שהמטפל כשל. זהו הכשל האמפתי. למעשה, ההתערבות האמפתית מטרתה לוודא שהמטפל מבין בדיוק מה המטופל מרגיש, חושב, רוצה לומר ועד שלא יבין זאת כאילו היה ממש בנעליו, כאילו למטפל יש תובנה בעת שהוא מבין בדיוק את המטופל, אל לו למטפל לנוח. כל אמירה של המטופל, ביקורתית, כועסת, קשה לשמיעה, סתומה או מרגיזה, צריכה לזכות ביחס של כבוד וסקרנות, והמטפל צריך לשאול את עצמו ואת המטופל, 'האם אני באמת מבין איך אתה מרגיש, מה בדיוק אתה מתכוון לומר לי'. המטפל צריך לשאול את המטופל שאלות כמו 'תאר לי בדיוק איך הדברים שלי פגעו בך' 'מה במילים שלי היה פוגע' 'מה אתה מתכוון כשאתה אומר לי שאני לא מקשיב לך'. אמירות קשות של מטופלים בדרך כלל משבשות את סקרנותנו האותנטית, את הרצון שלנו להבין משהו שברגע הראשון עשוי להרגיש לנו סתום, או ממש לא נכון. עמוד האש של הטיפול, על פי קוהוט, הוא תמיד לשמור על הסקרנות האמפתית, תמיד לרצות לפני הכל לוודא שהבנו בדיוק מה המטופל אומר לנו, כואב או מרגיז ככל שזה יהיה. אם במהלך הנסיון להיות אמפתי, לפעול לטובת המטופל ולעזור לו, המטופל יאמר לנו שקרה דבר הפוך, הרי שהתרחש כשל אמפתי. אם המטופל אומר לנו שלא היינו צריכים לעשות דבר מה, או לומר משהו, למשל אם סיימנו את הפגישה בתום חמישים דקות והוא היה באמצע המשפט וכלל לא מעניין אותו שמטופל אחר עומד להגיע. למשל, אם החמאנו על הישג ובעיניו זהו הישג שאינו טוב מספיק עבורו, המחמאה היתה כשל אמפתי. רק כאשר קלענו בול למחשבות שלו, לרגשות שלו, לצורך הרגשי שלו, היינו אמפתים. אנו לא חייבים לציית לדרישות המעשיות של המטופל, אנו חייבים להבין מה הוא רוצה לומר לנו. זו ההתערבות האמפתית. גם אם נבחר לא לספק צורך, כמו להאריך את הפגישה, ההתערבות האמפתית תהיה להבין את הצורך ואת התחושה שההחלטה שלנו עוררה בו. אמפתיה אינה ציות לדרישות המטופל, אלא הבנה של הצרכים שלו, כפי שיופיע ברגשותיו או מחשבותיו.
הפירוש – או אינטרפרטציה, הינו כלי יסודי בטיפול הפסיכואנליטי. מעבר לפרויד, קליין ואחרים, שאמרו זאת במוצהר, גם ממשיכיהם שפרצו דרך בפסיכואנליזה, למרחב חדש של התערבויות טיפוליות, אמפאתיות, מחזיקות ועוד, הסכימו כולם שאין טיפול משמעותי ללא פירוש. גם ויניקוט מתייחס לחשיבות הפירוש, והסתייגותו היא למעשה בשאלה מתי יבוא הפירוש ומי יתן אותו, המטפל או המטופל (מאמרו על השימוש באובייקט – 'אם רק נמתין, יבוא המטופל לכלל הבנה...אני מפרש בעיקר כדי להביא לידיעת המטופל את גבולות הבנתי'.) והוא אינו מטיל ספק בחשיבותו. גם קוהוט, שמעדיף לקרוא לו בחלק מכתביו 'הסבר', מדגיש כי הפירוש-הסבר הוא שלב יסודי ביותר ועליו להיות לא פחות מאשר 'מדויק, רחב ועמוק' (כיצד מרפאה האנליזה, פרק 9, תפקיד האמפאתיה). הפירוש עצמו, הוא התערבות טיפולית שהמטפל צריך לראות עצמו מחוייב אליה, ובה הוא מציע למטופל הסבר אחר מזה שמציע המטופל, ביחס למניעים שלו לפעול, לתפוס את עצמו, או להרגיש רגשות שמתעוררים בו. השאיפה היא לפרש באופן מעמיק, כפי שאומר קוהוט, מגוון גורמים בתגובת המטופל. מטרת הפירוש היא בין השאר להעלות את הלא מודע אל המודע, ממש כפי שפרויד אמר 'היכן שהיה איד, יהיה אגו'. על מנת לפרש למטופל את התנהגויותיו על בסיס עולמו הלא מודע, צריך המטפל להתבסס על תיאוריה פסיכואנליטית, שתאפשר לו להבין את עולמו הפנימי הלא מודע של המטופל. בין אם התיאוריה היא אודות הקנאה והמשאלות ההרסניות של המטופל, צרכי זולת עצמי, העצמי הכוזב המגן על העצמי האמיתי, או כל מחשבה אחרת, הפירוש נשען על הבנות אלה ומשתמש בהן כדי להבין את התנהלות נפשו של המטופל, ולהסבירה למטופל. הפירוש יכול להיבנות בתהליך הדרגתי, ולאט לאט להקיף את מלוא מורכבותו של עולמו הפנימי. עם זאת, המטרה הסופית שלנו צריכה להיות הבנה מורכבת ומעמיקה של המטופל. על כן, אם אנחנו מציעים למטופל, לדוגמא, שהוא מבטא כעס, במעשים או מילים, והוא אינו מודע לכעסו, הפירוש יכלול תחילה את ההכרה בכך שהוא כועס, אך בהמשך גם הבנה מדוע הוא כועס, עד כמה הוא כועס ואילו פנטזיות עומדות מאחורי הכעס, לאילו כעסים אחרים זה קשור, מה אנחנו לומדים עליך מתוך הכעס הזה ועוד. למעשה, הכוונה באמצעות הפירוש, היא לקשר את הרגש המסויים שבדוגמא, לכמה שיותר תהליכים, מבנים וחוויות נפשיות, להכניס אותו למקום המתאים בסיפור החיים הכללי של המטופל. לומר למטופל רק אחת מן הזוויות שתיארתי, תהייה התערבות שהיא חלק מהתהליך הכללי של הפירוש, שיהיה שלם רק לאחר השלמת כל משימות התהליך הפירושי. מאחורי הפירוש חייבת אם כן לעמוד מחשבה תיאורטית מגובשת שתסביר את העולם הפנימי העומד מאחורי ההתנהגות, הרגשות, המחשבות והתפיסות של המטופלים. ברור שמדובר במודל אידיאלי של פירוש, ולעיתים לא נתן אלא להציע 'מגע של פירוש', אך חשוב לא לעשות לעצמנו הנחות, ובמקרים שמאמץ רב יותר מצדנו מאפשר להתקרב יותר אל עבר 'פירוש מלא', עלינו לחתור לכך. תכני הפירושים יכולים להיות מאוד רחבים ומגוונים, כאמור, לפי הבסיס התיאורטי. פירוש יכול להתייחס לחוויות עצמי – 'יש לך משאלה להיות מושלם', לחוויה רגשית – 'אמרת משהו עדין כי אתה פוחד לכעוס שמא תהייה מפלצתי', לחוויית העברה – 'התאכזבת ממני, חשת שאני פועל מתוך אנוכיות'. מקובל בחשיבה הפסיכואנליטית שפירוש העברה הוא דרך המלך אל עולמו הפנימי של המטופל. הפירוש הוא הדרך הבסיסית להתייחס לכך שקיימת חוויית העברה, לחשיבותה עבור המטופל ועבור התהליך הטיפולי. נסיוני מלמד אותי שהתיאוריות אשר שמות דגש על סיפוק צרכי המטופל ועל המשימה של המטפל לגדל את המטופל, מובילות פעמים רבות להזנחת הפירוש ולעיתים אף לתירוץ על מנת להמנע מפירוש. הסיבה המרכזית לכך להערכתי, היא שהפירוש נחווה לעיתים כאקט המאיים על המטופל, מתסכל אותו , שכן הוא 'רחוק מהחוויה' שלו ועל כן משקף סמכותיות יתר ועמדה טיפולית רודפנית. אכן, ניתן מאוד בקלות לפרש מתוך עמדה זו, והמסר למטופל יהיה קשה לעיכול, בסגנון של 'אני רואה אותך יותר מדויק, עמוק או מורכב ממה שאתה רואה את עצמך'. אשר על כן, מדגיש קוהוט את חשיבותה של החוויה האמפאתית בעת קבלת הפירוש. למעשה הוא אומר כי בעת מתן פירוש וקבלתו, צריכים לקרות שני דברים. האחד הוא התובנה, החיבור אל התוכן הלא מודע, והשני הוא תחושת האמפתיה, להיות מובן באופן עמוק, מחזק ומרגיע. אני מאמין כי פירוש מתוך עמדה שהיא גם אמפאתית וגם סקרנית, גם רגישה אך גם מעמיקה, יכול לאפשר למטפל 'לפרש באהבה', כלומר מתוך משאלה אמיתית לעזור למטופל לגדול, להתבונן אחרת על עצמו, גם אם לעיתים זה כואב או מפחיד. הפירוש, על פי רוב הגישות הפסיכואנליטיות, הוא כלי חיוני, מעמיק ומגדל.
הכלה - הכלה, הינה פעולה שמבצעת האם עבור החוויות הפרימיטיביות של התינוק המושלכות לתוכה. ביון מתאר את האם כמכל המארגן את התכנים המושלכים, אלו שהתינוק אינו יכול לסבול בתוכו, או למעשה להכיל בתוכו, באמצעות העיבוד הרגשי והחשיבתי שהיא עושה, בהבנתה האינטואיטיבית והחלימה בהקיץ שהוא מכנה Reverie . ההכלה היא תהליך אוניברסאלי של התמודדות רגשית, כפי שאציג מיד, אך כאן חשיבותו בכך שהוא תהליך המתרחש בין המטפל למטופל, ביחס לאלמנטים הפרימיטיבים והלא מודעים בעולמו הפנימי של המטופל המושלכים אל תוך המטפל. במובן האוניברסאלי, רעיון ההכלה הוא תהליך של התמודדות עם חוויה רגשית, בו ניתן לתת מילים ומשמעות לרגש, לחוות אותו ואף לתקשר אותו, וכל זאת תוך המנעות משני מצבים קיצון - ניתוק מרגשות מחד והצפה של רגשות מאידך. ההצפה היא מצב בו הרגשות נחווים בעוצמה קיצונית ובאופן שיש קושי ניכר להבין, לתת מילים ומשמעות או לתקשר את מה שאנו מרגישים. הניתוק הוא מצב בו אנו מתקשים לחוות את הרגש, להבין אותו, ונמצאים במצב של דלות וצמצום של הרגש. ביון מתאר מצבי קיצון אלה אצל האם, במאמרו 'התקפות על חיבורים', ומתייחס לאם שמוצפת במובן שהיא 'הפכה קורבן לחרדה' הממלאת את המיכל, ומנגד, אם לא מכילה בכך שהיא מנותקת מהרגשות והיא 'לא יכלה לשאת חווית רגשות כאלה, והגיבה בהתכחשות לזכות הכניסה שלהם' לתוך המיכל שלה. כאשר האם מצליחה להמנע משני מצבי קיצון אלה, היא משמרת נקודת מבט מאוזנת, ובנקודת איזון זו, היא מכילה ונותנת משמעות לרגשותיו הלא מודעים של התינוק. היות שמיכל הוא דימוי, אני מעדיף להתייחס להתקיימות הרגשות כאילו הם בתוך מרחב. כאשר אנו מצליחים להכיל את רגשותינו, בלי ניתוק או הצפה, הרי שהמרחב מתקיים בתוך התודעה שלנו, ועל כן אני מכנה זאת מרחב הכלה פנימי, וכאשר אנו מתנתקים או מוצפים, מצב המסלק את הרגשות מתוך המודעות או מסלק את המשמעות שלהם בשל ההצפה, הרי שמשמעותם מתקיימת מחוץ למודע ואני מכנה זאת מרחב הכלה חיצוני. וכעת אחזור למשימתו של המטפל. ישנה חשיבות רבה לכך שהמטפל יכיל את רגשות המטופל 'במלואם', כלומר ככל שהוא יכול. הוא עושה זאת באמצעות הרהור ומצב דמוי חלימה, REVERIE, הוא עושה זאת באמצעות עיבוד הרגשות המתעוררים בו, במה שמקובל להתייחס אליו כהעברה נגדית. כאשר המטפל מכיל את המטופל, הוא יכול להבין ולדעת מה המטופל מרגיש, להשתמש במידע זה כדי להיות אמפאתי, כדי להיות לצידו של המטופל מבלי להשאיר אותו בודד ומבלי להתקיף אותו, וכן כדי לפרש את המטופל. אם נתבונן בתהליך ההכלה במושגים של ויניקוט, הרי שקושי או כשל בהכלה, עשויים לעיתים לגרור מצב של 'הפרה' (אימפינג'מנט) ברציפות החוויה של המטופל, בכך שנשאיר אותו לבד עם רגשותיו או נגיב אליו מתוך הצפה. אפשר גם לראות מצב של כשל הכלתי כ'הרס האובייקט', משום שההשרדות שלנו למול המטופל, היא ביכולתנו 'לשמר נקודת מבט מאוזנת' כפי שמתאר זאת ביון. אתגר ההכלה הוא לעיתים קשה מאוד, משום שמטופלים הפונים לטיפול פסיכואנליטי, הינם לרוב בעלי עולם רגשי עוצמתי, לא מובן להם ולא מוכל, חסר משמעות במובן של UNTHOUGHT, ועל כן חלק גדול מההתמודדות עם רגשות אלה, מוטל על המטפל והמיכל שלו. משימה זו הופכת את המטפל במובן מסוים ל'מיכל להשכיר', ובמילותיה של עפרה אשל 'מוכרח להיות מישהו שנותן עצמו להיות זה שייקח אותם[את החלקים המושלכים הבלתי-נסבלים] לתוכו, שמוסר נפשו ללפיתת התהליך הזה, למימושו ולשימושו. זהו תהליך שיוכל לקרות רק בחיבור עם נפשו של האחר, איתו ודרכו, כאזור התנסות, עיבוד והתמרה (טרנספורמציה)'.
העברה – העברה היא האופן בו המטופל חווה, תופס ומרגיש ביחס למטפל, כהשתקפות על עולמו הפנימי, על האובייקטים המופנמים שבו, המשאלות, החרדות התפיסות העצמיות שלו ועוד. ההקשבה של המטפל להעברה של המטופל ויצירת הסביבה שתאפשר להעברה לעלות ולהופיע, תאפשר לשניהם להתבונן, ללמוד ולהרגיש את עולמו של המטופל, ובסופו של דבר גם לסייע בדרך זו לגדל אותו באמצעות המודעות המתפתחת מתהליך זה. המפגש של המטופל עם המטפל, נצבע באופן מיידי ועוצמתי בחוויות העברה, גם אם היא לא מודעת למטופל. באמצעות ההעברה מספר המטופל את סיפורו האישי, מי הוא, מהיכן הוא בא ומה הוא עבר עד הגיעו לטיפול. כפי שכבר אמרתי ביחס לפירושים, לתיאוריות הפסיכואנליטיות יש הצעות מגובשות לגבי סוגי העברה אוניברסלים הצפויים להתעורר בטיפול. העברה יכולה להיות ביטוי של צרכים בסיסיים מיחסים עם אובייקט משמעותי, של תפיסות בסיסיות לגבי אובייקטים, שהן למעשה תפיסות עולם המותקות מהאובייקט לסביבה. כדי לזהות ולפענח העברה, יש לעשות שני דברים שונים : האחד להקשיב למטופל בזהירות וברוב קשב ולשמוע את המסרים הברורים והסמויים שהוא מעביר לנו. השני הוא לבוא עם מטען תיאורטי, אליו נוכל לקשר את המסרים, להבין אותם ואת המשמעות העמוקה שלהם, גם במובן האישי וגם במובן האוניברסאלי. תיאורטיקנים רבים כותבים זאת, וקוהוט מנסח זאת בבירור, שפירוש ההעברה מתבסס על 'הציוד התיאורטי של האנליטיקאי' לצורך הבנה מדוייקת של המטופל. על מנת להבין היטב את תהליכי ההעברה, יש לקרוא לעומק את התיאוריות השונות, אך אם צריך לתמצת את חוויית ההעברה, הרי שהמטופל עשוי להעביר אל המטפל את הצורך בדמות מחזיקה, מספקת מירורינג, מספקת אידיאליזציה, מאפשרת דה ולואציה ועוד תהליכים נפשיים. אומנות פירוש ההעברה, נשענת על יכולתו של המטפל לקשר את ההעברה הספציפית המשחזרת קשר עם אובייקטים מהעבר, שהיא בעצם סיפור על דמות מסויימת שהתייחסה אל המטופל באופן מסויים - עם המשמעות האוניברסאלית, של כל אותם סוגי העברה שפירטתי, שצפויים להופיע אצל כל המטופלים. משמעות אוניברסאלית זו נותנת את העומק וההקשר הרחב של משמעות ההעברה, משום שהיא מכילה בתוכה הקשר תיאורטי רחב ביחס לצרכים אנושיים ותהליכים נפשיים, שאפשר להשליך אותם על הסיפור הספציפי שמספר המטופל. לדוגמא, אם מטופל עושה העברה של הצורך הלא מסופק שלו באובייקט המספק צרכי מירורינג, אנו נוכל לשמוע כיצד הוא חווה את האובייקט בעברו, ונוכל 'לחפש' את השלכות החסכים הללו, כפי שאנו מבינים מבחינה תיאורטית, כיצד הם משפיעים על הערך העצמי, על האופן בו הוא חש מוערך, אהוב, מובן וכן ההשפעה על אופי היחסים שהוא יוצר, על תפיסת העולם שלו, למשל אופטמיות מול פסימיות וכד'. ההעברה, אם כן, היא מקום מובהק בו חשיבה תיאורטית מגובשת מעמיקה את ההבנה ואת הפירוש מצידו של המטפל.
הברית הטיפולית – הפסיכואנליזה המסורתית, נטתה לשייך כל חוויה של מטופל ביחס למטפל, תחת המסגרת של ההעברה. כאשר המטופל חש בטוח, סומך על המטפל ונענה לטיפול, הרי שמדובר בהעברה חיובית. עם זאת, גם פרויד השתמש במושגים כמו ברית ( PACT) החשובים ליצירת תהליך טיפולי. הרעיון שמאחורי המושג 'הברית הטיפולית', הוא במרכיב המציאותי, המודע, המאפשר למטופל לחוש שהדמות מולו חפצה בטובתו, מטרתה לטפל בו ולדאוג לו, מתחשבת בו ולא בצרכיה עצמה או באידיאלים הטיפוליים. ההבדל בין העברה חיובית לבין ברית טיפולית, תלוי בתפיסה שלנו עד כמה המטופל מסוגל לראות את המטפל באופן מציאותי, רציונאלי, שאינו נשען רק על ההפנמות שלו והשלכתן על המטפל. ברור שככל שהמטופל סובל מטשטוש בתפיסת האובייקטים במציאות, הוא יתקשה לתפוס מעשים של גמישות או הענות מצידו של המטפל, ככאלה שמטרתם לעזור, להתחשב או לטפל. עם זאת, אנחנו חייבים להניח שאצל כל המטופלים יש מידה של תפיסת מציאות קונבנציונאלית, בה הוא מפרש בצורה מקובלת את מעשיו של המטופל ואינו רואה בו דמות בדיונית להשלכה. אל חלק זה של המטופל אנו פונים, בעת יצירת הברית הטיפולית. התערבויות טיפוליות שמטרתן אינה לפרש או לרדת לעומקו של העולם הפנימי, אלא להעביר למטופל מסר שאנו מכבדים את רצונותיו, רגשותיו וצרכיו, אלו הן התערבויות היוצרות ברית טיפולית. היכולת של המטפל להיות מציאותי, להניח בצד את הלא מודע של המטופל ולפגוש אותו במקום המודע, בו הוא מבין ומתחשב בצרכיו המודעים של המטופל, באירועים בחייו שבעטיים הוא רוצה להזיז פגישה, או בנסיבות אובייקטיביות שבעטין הוא רוצה להפגש בערב, או בבוקר. הברית נשענת גם על יכולתו של המטפל ליצור מערך טיפולי שהוא נעים ומרגיע, ביכולתו של המטפל להתנהג 'כמו בנאדם', כלומר לא רק כדמות מפרשת, אלא להתחשב ולהבין, בכל אלה אנו יוצרים ברית טיפולית. המסר למטופל הוא שאנו מבינים אותו ומכבדים את האופן המודע בו הוא חווה את עצמו, את צרכיו ורצונותיו.
חשיבות הברית הטיפולית הינה בשלושה מובנים שונים - הראשונה בכך שהיא תורמת לחוויה המתקנת של המטופל, שאם מתחשבים בו הרי שהוא ראוי לכך ובזאת מתחזקת תחושת הערך והלגיטימיות שלו. חשיבותה השניה היא בכך שבזמנים קשים של הטיפול, נוכח משבר אמון, כשל אמפאתי או פירוש כואב, המטופל זוכר חוויות בהן המטפל הוא דמות שפועלת מתוך רצון אמיתי וכן לעזור, לחזק ולגדל. החשיבות השלישית והאחרונה היא למעשה מוסרית ומשקפת את עקרון ההדדיות של הטיפול ההתייחסותי. אם נפגשים שני אנשים, גם אם אחד בעל מקצוע ואולי אף בריא יותר בנפשו, והשני במצוקה נפשית ומופעל על ידי מצוקותיו וקשייו, ביסוד הדברים שניהם בני אדם בדיוק באותו מובן, זכויותיהם שוות, ועל כן המטופל ראוי שהמטפל יתאמץ בשבילו, יתחשב בו ויהיה רגיש אליו, בדיוק כפי שהוא מצפה שהמטופל יהיה מושקע בטיפול ויתמסר לידיו של המטפל, ויתן לו להשפיע באופן כל כך משמעותי על חייו.
|
|