The disorders of the self and their treatment: an outline
Heinz Kohut & Ernest S. Wolf
מטרת מאמר זה היא לסכם את המושגים והתיאוריות של הפסיכולוגיה הפסיכואנליטית של העצמי, ואת הנוסחאות הקליניות הקשורים בהם.
ההופעה של הפסיכולוגיה של העצמי
במהלך השנים האחרונות, נחשפה במחקרים פסיכואנליטים תסמונת מוגדרת שבהתחלה קושרה להפרעה הנוירוטית אך עם הזמן אובחנה כפגיעות ייחודית: ההערכה העצמית של פציינטים אלו, הייתה לבילית באופן לא רגיל, ובאופן מיוחד הם היו רגישים מאוד לכישלונות אכזבות ועלבונות. הייחוד של קבוצה זו בלט יותר במהלך הטיפולי, שבו התגלו אצל אותם פציינטים צרכים נרקיסיסטיים השואפים להתמלאות יותר מאשר תשוקות דחפיות הגורמות לסבל. גילוי זה של הטרנספרנס הנרקיסיסטי יצר אפשרויות פסיכואנליטיות רחבות.
הסינדרום הפסיכופתולוגי שממנו סבלו פציינטים אלו הוגדר : הפרעת אישיות נרקיסיסטית.
הטרנספרנס הנרקיסיסטי שאיפיין פציינטים אלה נחלק לשניים:
1. טרנספרנס של mirroring – כביטוי לחסך או כשל בילדות לספק את צרכי האישור והקבלה שהילד זקוק להם.
2. טרנספרנס של אידיאליזציה – הצורך לגדול לצד דמות אידיאלית חזקה המספקת רגיעה.
ככל שהתרחבה ההבנה אודות הסימפטומים, הגרעין הפסיכופתולוגי ומאפייני הטיפול של האישיות הנרקיסיסטית, הובן יותר שהגישה הפסיכואנליטית הקלאסית לא מספקת הסבר מתאים. היות שחולשת/פגיעות העצמי היא מרכז ההפרעה לא ניתן להסביר אותה רק ע"י קונפליקטים בין דחפים ליבידינליים לדחפים אגרסיביים.
צעד חשוב לקראת הבנה טובה יותר של הפרעה זו יצר המושג selfobject . selfobject הינו אובייקט אשר אנו חווים אותו כחלק מהעצמי שלנו; תחושת השליטה ב- selfobject  קרובה לתחושה של השליטה שלנו בחלקי הגוף.
ישנם שני סוגים של selfobject:
1. mirriring selfobject – זה שמגיב אל הילד ומאשר את תחושת המיוחדות, והחשיבות שלו.
2. idealized parent imago – זה שהילד יכול לראות בו דמות מרגיעה, חזקה ומצליחה.
העצמי – the self – הגרעין של האישיות שלנו, מכיל מרכיבים שונים, הנרכשים בתוך הקשר עם דמויות אלו בסביבת הילדות המוקדמת, הנחווים על-ידינו כ- selfobject.
עצמי יציב, נובע מאינטראקציות אופטימליות בין הילד וה- selfobject שלו יוצר שלושה מרכיבים: (1) קוטב אחד שמהווה את הבסיס לשאיפות לכוח והצלחה. (2) קוטב אחר המטפח את הבסיס של המטרות האידיאליות. (3) תחום ביניים של מיומנויות בסיסיות וכישורים המופעלים ע"י קשת-המתחים ( tension-arc ) בין האמביציות והאידיאלים.
 כשל באינטראקציה בין הילד לבין ה- selfobject בילדות יכול ליצור פגיעה דיפוזית בעצמי, ויכול גם לפגוע באחד משלושת מרכיבים אילו. אדם כזה שיגיע לטיפול יפעיל את הצרכים שלא סופקו בתוך הטיפול וכך נוצר ה- selfobject transference.
העצמי הבוגר יהיה בעל רמות שונות של קוהרנטיות ( בין שלמות לפרגמנטציה), של ויטאליות ( מרץ- חולשה ), הרמוניה תיפקודית (סדר – כאוס). כישלונות משמעותיים בהשגת קוהסיביות, ויטאליות והרמוניה, או אובדן משמעותי של איכויות אילו לאחר שהם כבר התבססו ייצרות את ההפרעה של העצמי.
הסיטואציה הטיפולית יוצרת תנאים שבהם העצמי הפגוע מתחיל לשאוף, להשיג או לייסד מחדש מצב של קוהסיביות, ויטאליות והרמוניה פנימית.
התבניות של אמביציות, מיומנויות ומטרות; המתח ביניהם; תוכנית הפעילות שהם יוצרים; והפעילויות החותרות לקראת קיומה של תוכנית זו והנחוות כרציפות במרחב ובזמן – הם העצמי, מרכז עצמאי של יזמה  ומקבל עצמאי של רשמים.
ההפרעות של העצמי – ראשוני ושניוני
ההפרעות השניוניות של העצמי – הינם התגובות של עצמי לא פגוע למשוכות החיים. עצמי המבוסס היטב יכול להתמודד גם עם שינויים קיצוניים במצבו ובמצב רוחו. השפעות של סיטואציות קיצוניות יכולה להיות קשה למי שהעצמי שלו חלש יותר. מצבים של הצלחה גדולה, שמחה או של כישלון ייאוש ואפילו התמודדות העצמי עם מחלה כולם הינם הפרעות שניוניות של העצמי.
הפרעות ראשוניות של העצמי נחלקות למספר קבוצות בהתאם לכמות, חומרה, טבע ושונות של ההפרעה:
פסיכוזות – כאשר הנזק לעצמי הוא חריף, קבוע וממושך ושמנגנוני ההגנה לא מצליחים להתמודד עם הליקוי. גרעין העצמי נשאר חסר קוהסיביות עקב צירוף של נסיבות סביבתיות וביולוגיות.
מצבים גבוליים – כאן השבירה, החולשות או הכאוס הפונקציונלי של גרעין העצמי הוא גם ממושך וקבוע, אך בשונה מפסיכוזה, המניפסטים ההתנהגותיים והחווייתים מכוסים בהגנות מורכבות.
התנהגויות נרקיסיסטיות – על אף שהסימפטומים של אלה – פרברסיות, פשיעה, התמכרות – עלולים לחשוף אותם לסכנה חברתית או פיזית, ההפרעה הבסיסית שלהם, השבירות, חולשה או עיוותים חמורים של העצמי היא זמנית ונוגעת למקרים אלה בלבד. ובעזרת הגברת התובנה לשורשי התנהגותם תיתכן הבנייה מחדש של העצמי.
הפרעת אישיות נרקיסיסטית – הפגיעה היא זמנית, אך הסימפטומים שמהם הוא סובל – היפוכונדריה, דיכאון, רגישות יתר לעלבונות, חסר בהתלהבות – נוגעים במצבו הפסיכולוגי הכללי של האדם ולא רק בפעולות הספציפיות.
רק שתי הקבוצות האחרונות ניתנות לטיפול.
האטיולוגיה של פתולוגיית העצמי
לאור העובדה שהפרעות בעצמי, נוצרות עקב ליקויים בהתפתחות הנורמלית של העצמי, יש לתאר מהי התפתחות נורמלית.
הילוד החדש נולד ללא עצמי. כמו שבהסתגלות פיזיולוגית דרושים תנאים סביבתיים להתפתחות, כך גם ההישרדות הפסיכולוגית דורשת סביבה פסיכולוגית מתאימה – נוכחות של selfobject מגיב ואמפתי . גרעין העצמי של הילד מתגבש דרך תהליך פסיכולוגי ייחודי של הפנמה ממירה – transmuting internalization – בעזרת סביבה פסיכולוגית ספציפית. ללא כניסה לפרטים בנוגע לתהליך בניית המבנה הזה, ניתן לומר ש: (1) הוא אינו יכול להתרחש בלי שלב מוקדם סיפוק צרכי השיקוף והאידיאליזציה של הילד. (2) הוא מתרחש כתוצאה מכישלונות קטנים ולא טראומטיים בסיפוק צרכים אלו. (3) כישלונות אלה מובילים להחלפה הדרגתית של ה- selfobject ותפקידיו ע"י העצמי. חשוב להדגיש שלא מדובר בהעתק אלא בעיבוד ייחודי של העצמי. כמו שחלבונים שהגוף קולט הופכים להיות חומצות אמינו עבור הגוף ולא נשארים כמו שהם.
כבר בשלב התחלתי זה מדובר במבנה מורכב  המתפתח מנקודת התחלה וירטואלית המעוצבת ע"י התקוות, חלומות וציפיות לגבי עתיד הילד הקיימות אצל ההורים, ובמיוחד האם. העצמי מתפתח כתוצאה של ההשפעה הדדית בין הציוד הפנימי של התינוק לבין התגובות הסלקטיביות של ה- selfobject. מעבר לתהליך סלקטיבי זה, מתפתח – כנראה בשנה השניה של החיים – גרעין העצמי, שכפי שהוגדר קודם הוא בעל מבנה ביפולרי; גרעין ארכאי של קוטב האמביציות, גרעין ארכאי של קוטב האידיאלים, וקשת המתחים (tension-arc) ביניהם, המגבירה את התפתחות של גרעין המיומנות והכישורים של הילד, שהתפתחו בהמשך לפרודוקטיביות ויצירתיות של העצמי הבשל. עוצמתם, תוכנם וטבעם של מרכיבים אלה לא מושפע ממה שההורים עושים אלא ממה שהם. אם ההורים חשים עם עצמם טוב ובטוח, הצורף האקסהיביציוניסטי של הילד יסופק, החיוך ההורי כלפי התינוק ללא קשר לעובדות מציאותיות יכול  לחזק את האומניפוטנציה המקורית של הילד, שיישאק בהמשך כביטחון עצמי אצל האדם הבריא. אותו דבר לגבי האידיאלים, ללא קשר למגבלות ולחולשות של הדמויות האידיאליות שלנו, היכולת שלהם להרגיע אותנו ולשמש לנו ביטחון, היא שמאפשרת להוביל את עצמנו להגשמת מטרות פנימיות. השורשים המוקדמים של הפרעות של העצמי קשורים לתפישתינו את התפקיד המכריע של ה- selfobject של הילד בהתפתחות ובעיצוב העצמי. הרבה יותר מאירועים משמעותיים בחייו ללא תלות באיכותם הטראומטית.  עיקרה של מטריצה בריאה לגדילה של העצמי היא עצמי הורי קוהסיבי ובשל המכוון לשינויים בצרכים של הילד.
פסיכופתולוגיה וסימפטומטולוגיה
להלן נציג ארבעה סינדרומים של פתולוגיות של העצמי, הנובעים מכישלונות התפתחותיים. די ברור שהאבחנה שנעשה היא קשה להפרדה ולזיהוי ברוב המקרים אצל פציינט מסויים. תרכובות שונות של סינדרומים אלה יאפיינו פציינט מסויים,ואף יותר שכיח שבזמנים שונים הוא יציג דפוסים  פתולוגיים שונים. התיאור הנוכחי הוא בעל תועלת קלינית בעיקר, מכיוון שהוא מצביע על פרופילים חווייתיים שונים שהתרחשותם שכיחה.

Overburdened self Overstimulated self Fragmenting self Understimulated self מאפיינים
עצמי שלא ניתנה לו האפשרות להתמזג עם הרגיעה של selfobject אומניפוטנטי. תוצאה של חוסר אמפתיה מוגזמת או תגובתיות לא תואמת לשלב ההתפתחות של הילד, באחד או בשני הקטבים. תוצאה של חסך ניכר  של תגובתיות מכילה לעצמי בתחילת התפתחותו מצד ה- selfobject בילדות. תוצאה של חסך מתמשך של תגובתיות גירויית מצד ה- selfobject בילדות. גורם התפתחותי
רגישות גבוהה לגירויים חיצוניים, חשדנות קושי ליהנות מהצלחה חיצונית. הפחתה של הפוטנציאל היצירתי.הימנעות מהישגיות. מאופיין באיבוד של תחושת הרצף של העצמי בזמן או במרחב בתגובה לכל דחייה שהוא חווה. אישיות זו מאופיינת בחוסר חיות. הם חווים את עצמם כמשעממים ואדישים, וכך הם נתפשים ע"י האחרים. סימפטומים עיקריים
החסך בהתנסות של שיתוף רגשי יוצר שהצפות רגשיות יוצרות תמיד תחושות טראומטיות. ולכן הוא חווה את הסביבה שלו כעוינת. עקב היותם מוצפים בפנטזיות גדלות ארכאיות ולא-ריאליות,  היוצרות מתח כואב וחרדה, וכן צורך אינטנסיבי להתמזג עם אידיאלים חיצוניים, אך אלה מאיימים על האיזון של העצמי. ולכן הם ינסו להימנע מסיטואציות שבהם הם במרכז ההתעניינות או מניסיון להשיג מטרות. פרגמנטציות שיכולות להתרחש אצל כולם במצבים שונים. אך אצל פציינטים אלה הפרגמנטציות שכיחות יותר ולמצבים מינוריים. פציינטים שבתחילת ההתפתחות של העצמי לא זכו לתגובתיות מספקת, ישתמש בכל גירוי זמין כדי ליצור פסואודו-התלהבות כדי להתגבר על הכאב בתחושת המוות שהם חווים. שורש ההפרעה
פאראנואידיות. הימנעות היפוכונדריה בקבוצה זו נמצא הפרברסיות, הימורים והתמכרויות  פתולוגיות

תבניות התנהגותיות והעצמי הפגוע
mirror-hungry personalities – תשוקה ל – selfobject אשר תגובות האישור וההערצה שלו יטפחו את העצמי המורעב שלהם. הם ידחפו את עצמם למרכז וינסו למשוך את תשומת לב האחרים, כדי לנסות לבטל במהירות את תחושה הפנימית שלהם שהם אינם שווים או חסרי הערכה עצמית. חלק מהם מסוגלים לפתח מערכות יחסים עם אחרים (מעריצים נאמנים) אך אלה לא מחזיקים זמן רב.
ideal-hungry personalities – חיפוש תמידי אחרי אחרים שניתן להעריץ אתם בגלל יוקרה, כוח, יופי, חוכמה ועוד. הם יכולים לחוות את עצמם כשווים רק שהם לצד selfobject שהם יכולים להעריץ. גם פה היחסים לא מחזיקים זמן רב, היות שלאורך זמן נפגמת ההילה של המוערץ.
Alter-ego personalities – צורך במערכת יחסים עם selfobject  שמאשרת את קיום העצמי ע"י התאמה של העצמי להופעה, לעמדות ולערכים של אותו selfobject.
שלושת התבניות הנ"ל  הם תבניות  נרקיסיסטיות יומיומית ולא נחשבות כפתולוגיה, אלא מציגות ליקוי או כשל הקשור למיקום במבנה העצמי. השניים הבאים מאופיינים לא ע"י המיקום אלא לפי הכמות אך גם הם שייכות לספקטרום ההפרעות הנרקיסיסטיות.
merger-hungry personalities -  הוא ירשים אותנו ע"י הצורך לשלוט ב- selfobjectשלו על-מנת לספק את הצורך למובנות. הביטויים המניפסטים של אישיות זו נובע מטשטוש הגבולות בינו לבין אחרים ומתבטא החוסר היכולת שלהם לאבחן את המחשבות, משאלות שלהם מאלה של ה- selfobject, כי הם חווים את האחר כאילו הוא העצמי שלהם.
Contact-shunnig personalities- הם הפוכים מהקבוצה הקודמת. הם נמנעים מקשר חברתי ונוטים להתבודד, ולא בגלל חוסר העניין שלהם באחרים, נהפוך הוא, בגלל עוצמת הצורך שלהם באחרים. עוצמת הצורך שלהם מגבירה את רגישותם לדחייה.
הטיפול בהתנהגויות ובהפרעות אישיות נרקיסיסטיות
המטרה הטיפולית העיקרית של פסיכולוגיית המעמקים הינה שיפור מקיף או ריפוי של ההפרעה המרכזית, ולא דיכוי הסימפטומים ע"י שכנוע או חינוך, מתוך כוונה להיטיב. מכיוון שהפתולוגיה המרכזית בהתנהגות/הפרעת אישיות נרקיסיסטית הם הליקויים או החולשות של העצמי, מטרת הטיפול היא שיקום מבנה העצמי.
חוסר הסיפוק של הצרכים הנרקיסיסטיים בילדות , אשר הם חייבים ללמוד להשיג ע"י מגע, ללמוד לקבל, ללמוד לבטא, הוא אשר קבור מתחת לאסרטיביות התובענית שלהם, נשמר ע"י חומה של בושה ופגיעות. ניסיון לטפל בביטויים החיצוניים של הנרקיסיזם רק יגביר את ההפרעה ולא יאפשר את הטרנספרנס הנרקיסיסטי. אך אם המטפל ינסה להראות למטופל הדורשני שלמרות מה שהוא מקבל, הוא עדיין ימשיך "לדוג מחמאות" בגלל שהצורך חסר התקווה של הילד שלא קיבל השתקפויות שבו עדיין לא נרגע. ואם הוא יינסה להראות לפציינט הזועם, את חוסר האונים וחוסר התקווה הקבורים מתחת לזעם שלו, ינסה להראות לו שהזעם הוא תוצאה ישירה של העובדה שהוא אינו יכול להשיג את צרכיו באסרטיביות יעילה. אז הצרכים הישנים, יופיעו בהדרגה לפני המטופל ההופך להיות יותר אמפתי כלפי עצמו. הניסיון מלמד שהמאמץ העיקרי של המטפל צריך להתרכז במשימה לשמור את הצרכים הישנים בתנועה. אם הוא יצליח, בהדרגה ובאופן ספונטני צרכי העצמי יהפכו להיות לאסרטיביות נורמלית ולצורך נורמלי באידיאלים. כך גם לגבי פציינט ביישן עם פנטזיות גרנדיוזיות או למי שמרוחק חברתית עם צורך רב באחר. ההכרה בצרכים הנרקיסיסטיים יאפשרו להנעה של הטרנספרנס של הצרכים הנרקיסיסטיים.
העיקרון הטיפולי המנחה מבוסס על ההבנה שהפסיכופתולוגיה המרכזית של ההפרעות הניתנות לטיפול של העצמי, למרות השונות הקיימת  ביניהם התהליך הטיפולי הוא זהה בבסיסו. וכך גם לגבי התוצאות של טיפול כזה: לייצב את העצמי החלש המוקדם, בשני הקטבים שלו, האמביציות והאידיאלים.