7כמה אמירות יסוד על התיאוריה של היינץ קוהוט

• מהותו של האדם היא בחוויה שלו. הפגיעה במהותו היא בחוויה של בידוד, ניכור, והמצוקה נחווית כחוסר משמעות. הפתולוגיה אינה מתבטאת באדם אשם, על ביטוי הדחפים שלו, אלא באדם טראגי, שחייו ריקים וחסרי משמעות. החסכים המוקדמים יוצרים תחושות של פגימות וכשלון, תחושות עצמי מציפות ולא מחוברות, מימוש עצמי לא אותנטי. הצורך האנושי הוא להרגיש בעל ערך, ובעל משמעות ולכן הבסיס אינו אשמה על יצר, אלא ריקנות על חוסר משמעות וערך.
• הסביבה המגדלת את התינוק, צריכה לסייע לו לחוש בעל ערך ומשמעותי עבור אחרים. היא אינה יכולה להסתפק בלהפוך אותו ליצור המתנהג באופן אנושי ומסתגל, כפי שפרויד טוען. היא צריכה לעזור לו לחוש מחובר וקשור לבני אדם. האדם תמיד קשור בסביבה ותלוי ביחסיו עם הסביבה, ואופי יחסים אלה מגדיר את הלכידות של העצמי ואת מידת התפתחותו הרגשית. יחסי זולתעצמי בריאים מתאפיינים במכווננות של הדמות המטפלת, המסקים את צרכי זולתעצמי ארכאים. כאשר יש כשלים אמפתים הם אינם טראומטים. אז יכולים להיווצר מבנים של אידאלים ושאיפות על בסיס הפנמה מתמירה, מידי זולתעצמי אמפתי. המפנה ביחסי עצמי-זולתעצמי יהיה במעבר מיחסים ארכאים ליחסים של תהודה אמפתית, וכשלים לא טראומטים שיזכו ללקיחת אחריות על ידי הדמות המטפל.
• היינץ קוהוט הגדיר מחדש את המושג נרקיסיזם. זו תחושת ערך עצמי מאוזנת, הנמדדת גם על פי אופי היחסים עם הזולת המתבטאים בעוצמת ההשקעה שלנו בזולת ומידת הטוטאליות של חוויות הערך העצמי. פרויד הגדיר את הנרקיסיזם במושגים של הכוון האנרגטי, של השקעת האנרגיה הליבידינאלית. במצב הראשוני האנרגיה מכוונת לעבר עצמי, עם תחושת כל יכולות. כאשר זה לא מספיק, התינוק מפנה אנרגיה כלפי חוץ, לאובייקט, על מנת לחפש סיפוק מוחשי. הליבידו הנרקיסיסטי הופך לליבידו כלפי האובייקט, ההופך למושא אהבה. בהמשך, התינוק יידרש לוותר על ההורה מן המין השני לטובת הזדהות עם ההורה מאותו המין. זו ההשלמה של התפתחות הזהות. כשלון בויתור כזה, יוצר קבעון באובייקט אהבה מוקדם, והוא משמר אובייקט אהבה נוירוטי ואסור. דרמה זו נחשפת בטיפול סביב היחסים עם המטפל, שצריכים להביא לפתרון התסביך האדיפאלי, ויתור על ההורה מן המן השני והזדהות עם ההורה מאותו המין. כשלון עמוק יותר בהשקעת אנרגיה באובייקט ליבידו, מביא למעשה לחזרה לנרקיסיזם משני, הדוחף את האדם חזרה אל עצמו, להשתקעות ראשונית עצמי כמו בחודשי ההתפתחות הראשונים. היות שאין התקשרויות ראשוניות, הוא לא יוכל לעשות העברה אל המטפל ולא ניתן לטפל בו. קוהוט אומר דבר דומה. עמוד 132, כיצד מרפאה האנליזה. קוהוט מתייחס לנרקיסיזם כתהליך התפתחותי אוניברסלי, כיסוד הבסיסי ביותר להתפתחות האישיות. כוון ההתפתחות אינו תלוי בכוון השקעת האנרגיה, אלא במעבר מיחסים נרקיסיסטים ארכאים, בהם העצמי זקוק להיות מושלם וגרנדיוזי והאובייקט צריך להיות אידאלי ואומניפוטנטי, לעבר יחסים עם אובייקט שמספק יחסים אמפתים, העצמי הופך כל יכולות לשאיפות ממשיות והאובייקט הופך כל יכולות לערכים.
• עקרונות הטיפול הן שהאמצעי לחקירת המטופל הוא אמפתיה, כלומר הבנה מדוקדקת של החוויות והתחושות של המטופל, ואינטרוספקציה מושאלת, כלומר ההעזרות בהתבוננות פנימה של המטופל על מנת להבין את עולמו הפנימי. המטרה של החקירה הפסיכואנליטית היא לטפל בחוויה של הערך העצמי, להבין כיצד אנשים חווים ומעריכים את עצמם. קוהוט טוען שעל מנת לצפות במטופל ולהבין את חוויותו באופן אמפאתי, 'הצופה זקוק לתיאוריה', כלומר להבין את תהליכי התפתחות הנפש במושגים תיאורטים. אמנם אחת ממטרות הטיפול תהיה להגביר את המודעות העצמית, ולהרחיב את תחומו של האגו, אך מטרה זו אינה מהות הריפוי. המטרה המרכזית היא לכונן את היחסים בין העצמי לזולת עצמי על בסיס אמפתיה, שתחליף יחסים ארכאים של סיפוק צרכי מירורינג ואידאליזציה. עקרון הטיפול השני הוא, שלא דרושה התעמתות עם חוסר המציאות בשלושת הסוגים האלה של חוויות. בתוך התהליכים הללו חבוי גרעין נרקיסיסטי בריא. סיפוק הצרכים הללו יוצר התמרה איטית, מעצם החשיפה ההדרגתית למציאות, ומתקיימת תנועה לעבר ערך עצמי מאוזן ודיאלקטי, שיש בו תחושות ערך טובות ורעות המתמזגות לכדי ערך עצמי ותחושת ערך עצמי לכיד. זו למעשה אינטגרציה ההולמת את התיאור של מלאני קליין לפוזיציה הדפרסיבית. החשיפה ההדרגתית למציאות, עם המפגש בכשלונות הוריים ועצמיים, מתאזנים עם כל צרכי זולתעצמי שסופקו כהלכה: אני אינני כל יכול, הדימויים הטובים נותרים דומיננטים וממשיים, וניתן לצפות להצלחות ותוצאות טובות במציאות, שאינן יוצרות כאב בלתי נסבל.  הילד לומד לחוש בעל ערך עמיד ובטוח במקום לחוש גדלות, והוא לומד להרגיע את עצמו לבדו, במקום להיות תלוי באובייקט מושלם וכל יכול כדי להרגיע את עצמו. כשלון בסיפוק הצורך באובייקט כל יכול עם תהליך גמילה הדרגתי, יביא לתחושת קושי בהרגעה עצמי ואנשים רבים חיים בחרדה, משום שלא נפרדו מיחסים ארכאים עם אובייקט מושלם, לטובת מבנה פנימי של ערכים במקום תלות בזולתעצמי מושלם. על כן, המשימה אינה פירוש יחסי ההעברה, דבר שיחווה כביקורת ויחס לא אמפתי, דחייה, כישלון והתמוטטות לייאוש וזעם. המטפל צריך לספק את הצרכים הללו. אמנם יתכן תחילה תהליך רגרסיבי, ממש כפי שויניקוט טען והקפיד לאפשר, אך בהדרגה תחזור תחושת החיוניות, הרווחה הנפשית, אפשר יהיה לפרש את תהליכי ההעברה כאשר העצמי יהיה חזק יותר, מסוגל לשאת אכזבות ולהתאים עצמו למציאות החיים. כמובן שפרויד וקרנברג מתנגדים בתוקף, בטענה שהרגרסיה רק תחמיר, לבלי אפשרות לתקנה.  עקרון הטיפול השלישי, הוא הטיפול בהעברה. ההעברה משחזרת את יחסי העצמי-זולתעצמי מן הינקות, וככל שאלה לא זכו לסיפוק, הם נותרו ארכאים ובעלי אופי תלותי, שכן ערך עצמי לא מאוזן הוא לא עצמאי ותלות במידה רבה ביחסים עם זולתעצמי שיספק את החוויות של הערך, הביטחון והדמיון. ההעברה תופיע בצורה של תלות בזולתעצמי ותפיסת הזולת רק כזולתעצמי לסיפוק הצרכים הנרקיסיסטים בעוצמתם הארכאית. לא מדובר בקשר בין שני אנשים, אלא באחד המשמש כזולתעצמי, והדרישה ממנו תהיה לשקף למטופל את עצמו ולחוש יותר נראה, אמיתי ואיתן מבפנים, זוהי העברת מראה. המטופל יתייחס למטפל כמושלם וידרוש ממנו להיות כזה, כל יכול, כדי שהמטופל יחוש  חשוב ורב עוצמה בזכות קשר זה. זו העברת אידאליזציה. אז המטופל יחוש שליטה ורגיעה, בתנאי שהמטפל יספק לו צרכים אלה ויבין כי אין לו תפקיד כאדם נפרד או ממשי. עקרון הטיפול הרביעי, הוא תזמון המעבר לפירוש, או הסבר, כפי שקוהוט מכנה זאת. רק כאשר צרכי זולתעצמי ארכאים סופקו די, העצמי נחווה כמגובש וחזק יותר ומסוגל לשאת אכזבות ולהתאים עצמו למציאות, ניתן יהיה להבין את התהליכים הללו ולשאת בתסכול של אי סיפוקם המיידי, כשבמקום יבוא הסבר ביחס אליהם. העקרון הרביעי, הוא האיזון בין סיפוק צרכי זולתעצמי באופן אופטימאלי, תשומת לב לכשלים האמפאתים, לקיחת אחריות על הכשלים הללו, ובאמצעות הפנמה מתמירה לאפשר מעבר ליחסים אמפתיים זמינים שמחליפים את יחסי זולתעצמי בעלי האופי הארכאי. השילוב בין הכשלים האמפתים וסיפוק הצרכים, הם תחנת המעבר מיחסים ארכאים לעבר יחסים אמפתיים זמינים ומספקים.

• התפתחות הנפש מתרחשת דרך התפתחות יחסי עצמי-זולת עצמי. סוג ראשון של יחסים הוא עם זולתעצמי  המגיב לתחושות הפנימיות של הילד, של עוצמה, חיוניות, נהדרות ומושלמות ומאושש את התחושות הללו, תוך התבוננות שמחה ומאשרת התומכת בכל המצבים הנפשיים הללו. הסוג השני של ההתנסות ההכרחית הוא של יחסים עם זולתעצמי רב עוצמה, שהילד יכול לשאוף להידמות לו ועמו הוא יכול להתמזג כדימוי של שלווה, אי יכולת לטעות וכל יכולות. הסוג השלישי של יחסים הוא עם זולתעצמי הפתוח כלפי הילד, דומה לו ומעורר בו תחושה של דמיון. יחסי זולתעצמי הופכים בהדרגה מפנטזיה ארכאית למבנים עצמיים, של שאיפות וערכים וכישורים.
• המעבר ההתפתחותי הוא מהישענות תלותית בזולתעצמי, חוסר מובחנות למול הזולתעצמי ועולם של חוויות שערכן מפוצל וכדי לייצב תחושת עצמי רק זולתעצמי יאפשר זאת.  האובייקט נחווה על ידי התינוק במונחים של התפקודים אותם הוא מבצע, ולא כאדם נפרד, הוא נתפס כמובן מאליו, כאילו היה איבר מאברי גופו של התינוק וניתן להבחין בו רק כשאינו ממלא את תפקידו. בשלב זה נוצרים בנפש התינוק שני מבנים הגנתיים, כדי לשמור עלינו מפני חוסר המושלמות שלנו ושל העולם והחוויה הקשה שחוסר מושלמות זה מעורר, משום שבעולם מפוצל חוסר מושלמות זו נחווית כחוסר אונים וחוסר ערך.
• המבנים ההגנתיים של השלב ההתפתחותי הזה, הינם העצמי הגרנדיוזי והאובייקט המושלם. מנגנון הפעולה הוא: אני מושלם-אני גרנדיוזי ותחושת עוצמה זו מגנה עלי. אתה מושלם-אני חלק ממך, אתה אידאלי ועוצמתך משרה ביטחון מוחלט. הגמילה ממבנים אלה היא הפחתה באידאליזציה והפנמה של איכויות ספציפיות של ההורה, באמצעות הפנמה מתמירה, בה הילד נסוג מהשקעה בהאדרת האובייקט ומשקיע אנרגיה בעצמו ובבניית תפקודים עצמיים חלופיים, היכולת להרגעה עצמית במקום האדרה, תפקוד עצמי מוצלח במציאות במקום תחושה בדיונית של גרנדיוזיות, סיפוק ממשי מן הביצועים המוצלחים במציאות. בטיפול, הבנת הפונקציה ההגנתית של העצמי הגרנדיוזי וזולתעצמי כל יכול, גם במציאות וגם למול המטפל ביחסי ההעברה, לצד סיפוק הצרכים הללו והתמרת ליחסים של אמפתיה, הם הדרך אל הריפוי.
• העקרונות המטא-פסיכולוגים של קוהוט הם: החוויה הסובייקטיבית מעצבת את ההתפתחות, ולכן סיפוק או אי סיפוק הצרכים הנרקיסיסטים, הם הכישלון המשמר את המבנים ההגנתיים הארכאים. הכישלון להגיב באופן אמפתי לחוויה הסובייקטיבית של המטופל משמר את היחסים עם זולתעצמי ארכאי ומונעים גמילה ממבנים אלה, לעבר יחסים אמפתים במקומם. המטופל והילד, תמיד צודקים, ואם יהיה זולתעצמי שיחוש זאת ויאפשר להם לחוש זאת, יתפתח אצלם ערך עצמי יציב וחיובי, ביטחון עצמי ויכולת להרגעה עצמית, תחושת משמעות ושייכות. לכן הדבר נכון גם בטיפול, המטפל הוא הנכשל במתן יחס אמפתי ולא ביקורתי. יחס ביקורתי ולא אמפתי לא יאפשר למטופל להתגבר על ההגנות, שבאות למעשה להגן עליו מפני הכאב של כשלון סיפוק צרכי זולתעצמי. הבדידות של  תינוק שלא זכה להתפעלות ותיקוף, להיות רגוע למול זולתעצמי כל יכול, היא הבסיס לקיבעון של מבנים הגנתיים. הדבר דומה לצרכי החזקה של ויניקוט שלא מתממשים. כשל אמפתי – פירוש שגוי,לא מדוייק, אל מתוזמן, בוטה ולא רגיש. במצב זה המטופל נסוג ליחסים ארכאים למול זולתעצמי. לאחר הכשל, המטפל צריך לקחת אחריות לכך שהוא כשל בסיפוק צרכי זולתעצמי של המטופל, ורק אז הוא יכול לפרש למטופל מה קרה, כיצד נסוג למצב ארכאי בגלל הכשל של המטפל, ומדוע הוא צריך לעשות זאת, כי הוא פגיע, כי הוא בעל רגישות גבוהה סביב ערך עצמי נמוך ותחושת חוסר בטחון ויכולת הרגעה עצמית.