כמה אמירות יסוד על התיאוריה של אוטו קרנברג

1. כמו מאהלר ועידית יעקובסון – בחודשים הראשונים החוויה נחלקת לפי הערכיות הרגשית שלה, מצבים נעימים למול מצבים מכאיבים. כמו יעקובסון, תחושת העצמי היא דיפוזית וסימביוטית ביחד עם האם, הכל בתוך עצמי ואין הפרדה. לידת הנפרדות הנפשית, הרבה אחרי הלידה הגופנית. התינוק נע בין שהייה במצב טוב והתמזגות עם סביבה טובה, לבין  שהייה במצב רע והתמזגות עם סביבה מכאיבה ולא מספקת. תקיעות במצב זה ללא יכולת להבחין מהו אני ומהי הסביבה, מגדירה מצבים פסיכוטים. אי הבחנה בין  דימויי עצמי לדימויי אובייקט.
2. הרעיון הקליניאני- הפיצול הבסיסי הוא נורמאלי ושומר על בסיס של חוויות טובות ומגנות ומאזן את השלילי. פיצול זה נקשר ליחסים כלפי אובייקט, ולאחר מכן כבסיס ליחסים ממשיים. החוויות הטובות הן הבסיס לקרבה ואהבה, החוויות הרעות הן בסיס לשנאה ותוקפנות. זהו הרעיון הקלינייאני של יחסי אובייקט. האינטגרציה בין שני צידי הפיצול יוצרת דימויי אובייקט אינטגרטיביים, שלמים. העצמי נחווה כיחידה אחת וגם האובייקט. אז אפשר להחזיק חוויות טובות, ביטחון, אופטימיות, קרבה, בלי שהרע ישתלט ויהרוס.  האינטגרציה היא חיבור שאינו מבוסס על קריסה וטלטלה, אלא על יציבות. כשלון במשימה זו הוא האישיות הגבולית.
3. הפרספקטיבה של תפיסת היחסים עם האחר, והאיזון בין טוב לרע, היא דרך ראייתו של קרנברג את ההתפתחות הנפשי ואת יסודות הפתולוגיה הנפשית. גולת הכותרת ההתפתחותית היא רמת יחסי האובייקט.  היצוגים הפנימיים מושפעים מהחוויה הממשית וכן מהדחפים. קרנברג מדבר יותר על אינטראקציה. אין אחד משליך ומפנטז, יש שניים, מופנמת חוויה בינאישית. לא מופנמים אובייקטים, מופנמות חוויות עם האובייקטים. היחידה הבסיסית של ההפנמה הינה: סלף, אוביקט והרגש שמחבר את האינטראקציה שלהם.
4. בראשית- אין דחפים. יש מצבים רגשיים טובים ורעים – דיפוזיים, ובהמשך הם מתגבשים לכדי דחפים ליבידינאלים ודחפים תוקפניים. מצבים רגשיים טובים בתוך אינטראקציות  טובות ומספקות, מתגבשים לכדי דחף מחפש עונג, ליבידו. במקביל, מצבים רגשיים רעים, בתוך אינטראקציות של כאב ותסכול, מתגבשים לדחף הרסני- תוקפני. התינוק רוצה להגביר אינטראקציות טובות ולהרוס אובייקטים רעים המעוררים סבל, זהו רעיון יחסי האובייקט. הדחף נגזר מתוך יחסי האובייקט ולא להיפך.  הדחפים אינם מולדים כפי שפרויד טוען, הם נוצקים בתוך האינטראקציות, על בסיס מולד.
5. אהבה, מיניות, אינטימיות ויחסי אמון, נקשרים ליכולת לעשות אינטגרציה של יחסי אובייקט טובים ורעים לתוך מערכת יחסים מורכבת אחת. לגבולי, תשוקה מינית מאיצה לרוב תחושות טובות ורעות קיצוניות המתחלפות על ידי קריסה של זו לתוך זו, התמזגות ואופוריה ההופכים לשנאה ופרנויה. למיניות אין מקום מרכזי , אלא משני, בתוך איזון יחסי האובייקט והחרדה שהם מעוררים.
6. קרברג מחזיק מהמיניות והתוקפנות, כמדיום מרכזי בו מתקיימות החוויות הטובות והרעות של יחסי האובייקט, תשוקות של אהבה ושנאה ביחסים.
7. העמדה הטיפולית של קרנברג, היא כי חובה לפרש את התוקפנות והעויינות ביחסים הנוצרים עם המטפל, כשהמטרה היא כמובן לפתח את רמת האינטגרטיביות של יחסי האובייקט. קרנברג מתנגד להנחה המסורתית כי ככל שהאגו של המטופל חלש יותר או מעוות, כך צריך הטיפול להיות יותר תמיכתי. הוא גם מתנגד לעירוב הגישות, גם אצל בורדרליין. לדעתו התמיכה פוגעת בניטראליות ולא מאפשרת לפרש את הטרנספרנס. בגלל שהגבוליים מעוררים במטפלים רגשות חזקים וגוררים אותו לעזוב את  העמדה הניטראלית, פירוש ההעברה שלו נהיה בלתי אפשרי. באותו זמן, המטפל המנסה לשמור על עמדה אנליטית, ומדלג בין אנליזה ותמיכה,משתדל להמנע משימוש באמצעים תמיכתיים ומחליש גם את האלמנטים התמיכתיים וגם את אלה האנליטים.
על כן ניתן לאמר שהאלמנטים של הטכניקה הפסיכואנליטית הינם שלושה: הדבקות לעמדה ניטראלית, פירוש ככלי מרכזי, סיוע להתפתחות מלאה של ההעברה ופתרונה באמצעות פירושים.
כמובן שניתן לסכם באופן פשוט, קרנברג משוכנע שטיפול אנליטי אקספרסיבי, באמצעות פירושי ההעברה הם הכלי היחיד היעיל לטפל בכל סוגי ההפרעות הגבוליות.
בשלב הראשון כאשר מופיע הטרנספרנס, תחילה כהתנגדות, המטפל יפרש אותו באופן מיידי, במשמעות של כאן ועכשיו. רק בהמשך הפירושים ישאו אופי של קישור אל העבר, כאשר ההעברה תהיה פחות פרימיטיבית ופחות כביטוי של חלקי אובייקט ויותר עם אופי של אובייקט שלם.
פירוש- זהו הכלי הבסיסי בטיפול בבורדרליין. יש המטילים ספק ביכולת המטופל חלש האגו להגיב לפירושים, האם הוא מתייחס לתוכנם או מגיב אליהם באופן מאגי והעברתי? הוא טוען שהם מגיבים היטב לתוכן המדויק , ביחוד אם אנו בודקים ומתייחסים לכל עיוות אפשרי בתגובות שלהם לפירוש, וזוכה לפירוש נוסף.

5 שלבי ההתפתחות של קרנברג (דרך משקפיים של יצוגים פנימיים).                                       

שלב אוטיסטי נורמלי – החודש הראשון. שלב שבו אין הפנמות של אינטראקציות. הילד לא חווה את עצמו בתוך אינטראקציה, אין יצוגים פנימיים. זה לא אומר שאין אינטראקציות. הילד חווה את החוויות יותר כחושיות, סומטיות. הן נרשמות ברמה הגופנית, אך לא נרשמות כזכרון ולא יוצרות ייצוגים פנימיים. עדיין אין עצמי לכן אין אחר. הוא לא מתיחס איך זה נחווה מבחוץ כמו מאהלר, אלא רק איך מבפנים, לילד כל מיני תחושות.                                                                                     

סימביוזה נורמלית – בתקופה זו התינוק מתחיל לחוות עצמו בתוך קשר, מתמזג בקשר. ההפנמה של החוויה, הייצוגים הפנימיים הם של סלף ואוביקט ללא הבחנה ביניהם, התמזגות מוחלטת. במעבר מהאוטיזם לסימביוזה – מתחיל להווצר קשר חזק שמופנם כקשר חסר אבחנה. וכן הייצוגים הפנימיים של החוויות מתחילים להתארגן במונחים של חוויות טובות ורעות. זה עדיין לא הגנה או ספליט, זו צורה בה הנפש מארגנת חוויותיה. מרגע שיש את ההפנמות הללו יש לנפש צורת ארגון. צורת הארגון הבסיסית היא על בסיס רגשי, רגשות טובים ורעים, נעים לי ולא נעים לי. חוויות נעימות מחוברות לחוויות נעימות אחרות וחוויות לא נעימות לחוויות לא נעימות אחרות. בהמשך, הילד צריך לשמור על החוויות הטובות, והספליט מתפתח כהגנה לשמירת החוויות הטובות. הספליט לא מפצל חוויות, הוא שומר על ההפרדה שנוצרה כבר קודם. הספליט נועד לשמור על החוויה הטובה ולא על האובייקט הטוב. התחזקות כזו הינה לקראת שלב הדיפרנציאציה.                                                     
שלב הדיפרנציאציה – האגו בשל וחזק מספיק לדיפרנציאציה. מדובר על תהליך. בתוך הסימביוזה ניתן לראות את תחילת ההפרדה. הגילאים די מקבילים למאהלר. לקראת סוף השנה הראשונה מתחילה הדיפרנציאציה. הוא פחות עוסק בגילאים, עוסק יותר בעולם הפנימי, איך מתארגנות החוויות. הדיפרנציאציה היא  שהחוויות מאורגנות בסלף מול אובייקט ולא בסלף מעורבב עם אובייקט. עדיין הספליטינג פועל חזק כי עדיין ילד זקוק לפינה חמה שבה יש רק חוויות טובות. הדיפרנציאציה למרות שקיימת אינה מלאה כיוון שאין עוד אינטגרציה. האחר נחווה רק על פי החוויה המיידית, אין לו קיום משלו, וגם העצמי אותו הדבר. עוד אין אפשרות לתפוס אחר כקיים מעבר לחוויה המיידית שלי איתו "אם אני כועסת עליו עכשיו אז הוא רע". האחר מוגדר במונחים של החוויה. החוויה היא חלקית מפוצלת לחוויה טובה ורעה והייצוגים הפנימיים הם של חוויה חלקית. זה קורה בערך בין שמונה חודשים לשנה וחצי.
אינטגרציה – החלק המשמעותי הוא המעבר מדיפרציאציה לאינטגרציה. במעבר זה צריכים לקרות המון שינויים. החלק של החוויות הטובות צריך לחוש בטוח ומוגן. ואז מתחיל תהליך הדרגתי שבו לאט לאט החוויות הרעות מתחילות קצת להתחבר לחוויות הטובות. הספליט בהדרגה מתחיל להחלש. אם הילד בטוח בקשר אז הוא יכול להפנים לאט לאט שגם ברגעים של כעס יש אותה האמא ואותו הילד. זה תהליך איטי של ויתור הדרגתי על הספליט כהגנה מרכזית. ככל שהספליט מתבטל הולכת ונבנית הגנה חדשה של הדחקה. בתוך עולם החוויות הרעות יש גם חוויות בלתי נסבלות. הילד יכול לחבר לחוויות האהבה לאט לאט כעס, תסכול, אכזבה, אך יש גם חוויות איומות, למשל רגעים של שנאה נוראית, חוויות אלה לא יכולות להתחבר לקשר הטוב. דברים אלה מודחקים. בשלב האינטגרציה ההדחקה פועלת. כבר יש חוויה עצמית שלמה יותר שכוללת רגשות טובים ורעים אך ללא הרגשות הבלתי נסבלים, אלו מודחקים. התפיסה של האחר היא שלמה יותר, הוא יכול להיות גם אוהב וגם כועס. החוויות נרשמות כך שהעצמי שלם, האחר שלם והאינטראקציה מורכבת וכוללת רגשות רעים וטובים. כל הזמן פועל גם מנגנון ההדחקה שמאפשר לא לחוות רגשות בלתי נסבלים . תהליך זה הוא בין שנה וחצי לשלוש שנים.

מאפייני רמת ארגון האישיות הגבולית

רמת האינטגרציה של הזהות – זהות דיפוזית. קרנברג מתאר את הזהות בכל מיני קווי אישיות. למשל, אדם שמתאר את עצמו בכל מיני תאורים מבולבלים, מבלבלים, חלקיים, סותרים, מעורפלים. יכול להביא המון עובדות לגבי עצמו אך קשה לו לבנות תמונה. יש דברים שלא מתישבים. מביא עצמו בצורה חד מימדית. או כשהוא מתאר יחסים דו מימדי. אך תמיד רע בתכלית או טוב בתכלית. המטפל חש שאינו מצליח לקבל עומק ומשמעות יותר עמוקה.
חוסר רצף – הרגשה שהבורדרליין בלתי צפוי לא רק במעשים, באופן בו הוא רואה עצמו ואחרים. אפילו בנסיבות דומות יכול להגיב רגשית בצורה שונה. אין הרגשה של פולס סלף אלא של חלקיות. כל תגובה רגשית היא אמיתית, אך מייצגת רק פן אחד. חווה אחרים כמשתנים, למשל, לא חווה קשר טוב ומישהו פגע בי, אלא חווה שהאחר נהיה רע, הוא השתנה ולא הרגשות כלפיו השתנו. "פעם חשבתי שהוא טוב והיום אני מבין שהוא רע". יש תחושה של בלגן פנימי גדול, המטפל נתקל בכל מיני חלקים. האדם עצמו כל פעם חווה עצמו דרך חלק אחד. הבורדרליין לא אומר אני מבולבל, הוא פשוט חווה עצמו דרך חלק אחד ושם אין בלבול. המטפל הוא זה שחש מבולבל. קרנברג אומר הלוואי שהמטופל היה מבולבל כי אז היה רואה כמה חלקים במקביל.
בורדרליין נותן לעצמו זהויות שאולות – נמצא עם אנשים, מרגיש כמוהם וחושב כמוהם, תחביבים, ערכים, צורות לבוש, הבעות. רואים איך זה משתנה כשהקשרים שלו משתנים.
חלק מהבורדרלינים חשים שהזהות שלהם לא מגובשת – "אני לא יודע בדיוק מי אני". וחלק לא מצליחים לארגן תפיסה זו לעצמם. הרבה פעמים אין למטפל ברירה אלא להסתמך על הבלבול שהוא מרגיש.
תכונות אופי סותרות – לכל אדם יש, אך אם הוא לא בורדרליין הוא יכיר את הניגודים ויאמר, לפעמים אני ביישן ולפעמים חופשי. בורדרליין יציג תכונות סותרות בלי לראות את הסתירה. יכול להביא רוך שחש כלפי מישהו ופתאם באותם יחסים תתבטא אדישות חזקה. לעיתים נאיבי ולא מתוחכם ולעיתים מאוד חשדן. חמדן או מסתפק. לא ניתן לישב זאת כי אינו רואה זאת. כאשר מסוגל לראות סתירות הוא מתחיל לחוות את עצמו כלא שווה ולא מתאים. גם כשמתאר עצמו וגם אחרים, יכול לתאר קיצונויות בלי לאמר האדם הזה הוא גם ככה וגם ככה, אין תפיסה מורכבת של האחר, יש התמקדות על התנהגות עכשווית.
קושי למצוא כיוון מקצועי – הולך לאיבוד או ברגעים שונים הולכים לכיוונים שונים בלי להתלבט. פעם רוצה את זה ואז רוצה משהו אחר. לא מצליח להתארגן עם חלקים שונים של עצמו.
האינטגרציה הבריאה זה לא הומוגניות אלא היכולת לשאת מורכבויות.
התוצאה של כל המבנה הינה חולשת אגו.  קרנברג מדבר על 3 מאפיינים של חולשת אגו:
1. חוסר סבילות לחרדה
2. חוסר שליטה בדחפים
3. העדר סובלימציות טובות
חוסר סבילות לחרדה
אמנם מדובר באדם שכל הזמן החרדה שלו גבוהה. חוסר הסבילות היא לתוספת חרדה. אנחנו אומרים למה אדם מתפרץ, קרה דבר קטן. אך הוא ברמת חרדה גבוהה, וזה הקש ששבר את גב הגמל, כל תוספת חרדה היא בלתי נסבלת. החרדה היא מזה שהדחפים חזקים והאגו חלש. האגרסיה מאיימת לפוצץ את הכל. קרנברג בא גם מתאורית הדחפים, החרדה קשורה גם לחוסר היציבות.
חוסר שליטה בדחפים
בורדרליין נוטה להיות אמפולסיבי. יכולים להיות כל מיני סוגים של אימפולסיביות. יכול להיות מישהו אימפולסיבי תמיד או רק במצבים מסויימים. יכול להיות היא יותר כסוג תגובה (מאיים בהתאבדות או נטישה כשלחוץ). לעיתים האימפולסיביות קשורה להתמכרויות או להפרעות אכילה או להתנהגות מינית מסוכנת או לנטיה להימורים או להתנהגות מאוד מניפולטיבית או להתנהגויות של הרס עצמי (אלימות, התעללות). האימפולסיביות וצרת משברים בעבודה, במשפחה, ביחסים, וחוסר יציבות מעצימה את החרדה, ומקשה עוד יותר על האגו החלש להתמודד. יש כאן מלכוד. בהפרעת אישיות בורדרליין נמוכה ניתן לראות את כל התופעות הללו.
הבורדרליין חווה הכל מאוד קשה. כל ביקורת יכולה להחוות כהתעללות. הכל מאוד השלכתי המטופל יכול לחוות חופשה של המטפל כהתעללות. כיוון שלא שולט בדחפים המציפים אותו, משליך מתוך הדחפים שמציפים אותו והם צובעים לו את העולם.
העדר סובלימציות טובות ומנגנוני הסתגלות
זה קשור ליכולת האגו להתארגן טוב במציאות. סובלימציה קשורה לעידון הדחפים. אם קשה לשלוט בדחפים קשה להגיע לסובלימציות טובות. סובלימציה היא מרגיעה אדם מצליח להגיע לדרך להתמודד עם דחפים במציאות (רוצח שהופך קצב או מנתח). הבורדרליין לא מגיע לפתרון סובלימטיבי אז הוא מתוסכל, פחות מותאם למציאות, והדחפים יוצאים באופן אימפולסיבי ופחות סובלימטיבי.
לאגו מאוד קשה להתמודד לכן המנגנונים קשים. קרנברג מנסה לשבור מעגל נוקשה זה ע"י קונפרונטציות.
הסופראגו - סובל מספליט ומתקיים בספליט. בסופראגו יש הפנמה של ביקורת, איסורים, עונשים ויש הפנמה של אידאלים ועידוד. הילד מפנים אספקט מעניש ואוהב. אצל הבורדרליין יש שני אספקטים קיצוניים. האספקט המעניש הוא סדיסטי. טעון מאוד באגרסיה. והאספקט טוב – האגו האידאלי מציב תביעות בלתי אפשריות ולכן גם הוא הופך להיות סדיסטי. אם שואפים למשהו שניתן להשגה יש תקווה אך אם הסטנדרטים גבוהים ולא ניתן לעמוד בהם אף פעם אין מילה טובה ותחושת הישג, תמיד יש תחושה שלא מספיק טוב. "אם תצליח אוהב אותך אבל אציב לך סטנדרטים שלא תעמדי בהם ולכן לא אוכל לאהוב אותך".
אצל הנוירוטי הסופראגו מעניש אבל אינטגרטיבי "את טובה אבל עשית משהו לא בסדר", הטוב והרע אפשריים באותה מערכת.