מבוא לאינטרפרטציה פסיכואנליזה, כפי שהיא הוגדרה על ידי פרויד, מהווה חקירת תהליכים מנטאליים של האדם (Etchegoyen, 1991). באחד התפקידים המרכזיים בחקירה זו משחק מושג האינטרפרטציה (פירוש). אינטרפרטציה הנה התערבות ורבלית אשר אמורה ליצור שינויים דינאמיים בנפש האדם (Laplanch & Portalis, 1980). שינוי זה, על פי התיאוריה של פרויד, נוצר כאשר האינטרפרטציה מאפשרת להעביר את התכנים הלא מודעים של נפש האדם לתודעתו המודעת. פרויד היה הראשון שהניח כי ביטוי ורבלי של אלמנטים נפשיים לא מודעים גורם להפיכתם ולשמירתם במודע או בסמוך למודע באופן, שהאגו מסוגל להפנימם (Hartmann, 1964). מכך נובעת החשיבות והמשמעות הרבה של אינטרפרטציה בתהליך הטיפול הפסיכואנליטי כסוכנת שינוי בעלת השפעה תרפויטית.
מאז היווצרות מושג האינטרפרטציה בתיאורית הדחף של ז. פרויד הוא עבר שינויים רבים במהלך התפתחותן של גישות פסיכואנליטיות שונות. מטרת עבודה זו – לתאר התפתחות האינטרפרטציה (פרשנות) כטכניקת התערבות בטיפול הפסיכואנליטי. בחלק הראשון של העבודה אנו נתייחס למשמעויות ולתכנים השונים שיוחסו לאינטרפרטציה בתיאוריות פסיכואנליטיות שונות: תיאורית הדחף, פסיכולוגית האני, תיאוריות יחסי האובייקט, פסיכולוגית העצמי והתיאוריה האינטר-סובייקטיבית (התייחסותית). לאחר מכן אנו נדגים את יישום טכניקת האינטרפרטציה בטיפול בהפרעות נפשיות שונות, תוך התייחסות להפרעות אישיות, הפרעות דיסוציאטיביות והפרעות אכילה. כמו כן, נתייחס באופן יותר מעמיק ומפורט לצורך בשימוש באינטרפרטציה בתהליך הטיפול בהפרעת אכילה – אנורקסיה נרבוזה (anorexia nervosa) באמצעות הדיון במאמר המשווה בין שתי שיטות התערבות שונות, זו שעושה שימוש בטכניקת האינטרפרטציה וזו שמנסה להימנע מתהליך הפרשנות. פרק 1 : התפתחות מושג האינטרפרטציה בגישות פסיכואנליטיות שונות. תיאוריית הדחף: היווצרות והתפתחות מושג האינטרפרטציה. "The essence of a thing is only an opinion about the "thing". Or rather: it is considered is the real "it is", the sole "it is"… Interpretation exists but not as a "being" but as a process, a becoming..."
(Nietzsche, "The will to power", p. 302). א. היווצרות מושג האינטרפרטציה.
בעבודותיו המוקדמות פרויד פיתח תיאוריה טראומטוגנית (traumatogenic theory), והתייחסותו העיקרית הייתה מוקדשת לתופעה שהוא כינה "זיכרונות שנשכחו על ידי המטופל" (forgotten memories) ((Sandler, Dare & Holder, 1971. בתהליך הטיפול באנשים שסבלו מהיסטריה פרויד הגיע למסקנה כי הסימפטומים של היסטריה שימשו ביטוי לתגובותיהם הרגשיות של המטופלים הקשורות לאירוע טראומתי אשר התרחש בעבר ונשכח במהלך הזמן. בהקשר זה המטרה של הטיפול הפסיכואנליטי נתפסה כהקלה רגשית (emotional release) של המטופל בתהליך השחזור של זיכרונות טראומטיים (Bergmann, 1976a). באותה תקופה פרויד צמצם את התערבויותיו הורבליות במהלך הטיפול רק לאמירות שנדרשו בכדי לעזור למטופל לבטא באופן חופשי את מחשבותיו ואת האסוציאציות שלו. הערותיו של המטפל, לפי קונצפציה זו, היו מכוונות לעידוד ולהגברת הרצף החשיבתי והוורבלי של המטופל, מתוך הנחה כי רצף האסוציאציות יוביל את המטופל להיזכרות התכנים הטעונים רגשית בעקבות אירועים טראומתיים בחייו. אי לכך, הכלי הטיפולי העיקרי נתפס כהיזכרות הדרגתית באירוע טראומתי וביטוי של תגובותיו הרגשיות של המטופל מתלוות לתהליך ההיזכרות.
בהמשך עבודתו פרויד ויתר על הקונצפציה הטראומתוגנית והתמקד בפיתוח תיאורית הדחף (drive), אשר התבססה על ההנחה כי אישיות האדם הנה תולדה של הדחפים והטרספורמציות שלהם (Greenberg & Mitchell, 1983). כתוצאה מכך, המחקר של פרויד הביא אותו אל עומקי ההתנסות האנושית כפי שהיא באה לידי ביטוי באינסטינקטים (אגרסיביות, ליבידו) שיוחסו לטבע הביולוגי של האדם. עם הפיתוח של המודל הטופוגרפי פרויד הדגיש את חשיבות ההשפעה של העולם הלא מודע המורכב ממכלול תכנים פנימיים כגון: אינסטינקטים, דחפים, זיכרונות, משאלות או דמויות, אשר מעולם לא היו מודעים לאדם או הודחקו מין תודעתו. לפי מודל זה, העולם הלא מודע נשלט על ידי עיקרון העונג ואינו מציית לחוקים ולסדר המופיעים בעולם המודע של האישיות.
גילוי של פרויד את התסביך האדיפאלי והשלכותיו על התפתחות המיניות בילדות המוקדמת הביאו אותו לחיפוש אחרי ביטוי סימבולי (symbolic representation) של העולם הפנימי והלא מודע של האדם באסוציאציות חופשיות ובחלומות המטופל (Bergmann, 1976b). כך לדוגמה, פרויד נטה להסביר את הסימפטומים הנוירוטיים של המטופלים כנובעים מאחד המקורות הבאים: התנסות טראומטית בילדות המוקדמת או משאלה (wish) בעלת עוצמה רבה אשר נתפסה כמסוכנת, וכתוצאה מכך, הודחקה מהתודעה המודעת של האדם. במידה ותהליך ההדחקה לא היה מוצלח, הזיכרון על המשאלה המקורית מתמלא עוצמה משל עצמו ומנסה לפרוץ את גבולות הלא מודע. הסימפטום הנוירוטי במובן זה משקף את ה"פשרה" בין המשאלה הלא מודעת ולבין הכוחות המנסים למנוע את חזרתה לתודעה המודעת (Giovacchini, 1989). פרויד הניח כי בשני המצבים הנ"ל יש צורך לקשר בין הסימפטום הנוירוטי ולבין מקורותיו, וזאת באמצעות אסוציאציות חופשיות, ניתוח ההעברה (transference) וההתנגדות בתהליך הטיפול. טיפול שמבהיר את משמעות ה"פשרה" ומעביר אותה לחלק המודע של התודעה מפחית את הצורך בסימפטום, שכן האדם אשר מודע לקיום הקונפליקט מסוגל להתמודד עמו ללא סימפטומים נוספים.
הבהרת הקונפליקט והעברתו לתודעה המודעת נעשות באמצעות האינטרפרטציה, אשר החל מאותה תקופה נמצאה בלב הטכניקה האנליטית ואף שימשה להגדרת הטיפול הפסיכואנליטי, כמביא החוצה משמעות לטנטית של התוכן המובא על ידי המטופל (Laplanch & Pontalis, 1980). המטרה העיקרית של תהליך מתן הפרשנות הוגדרה כניסיון להגיע למשאלה הלא מודעת של המטופל ו"לתרגם" את הנגזרות שלה, וזאת באמצעות האסוציאציות החופשיות של המטופל (Giovacchini, 1989). המשאלות הלא מודעות והקונפליקטים סביבן נחשפים בתהליך הטיפול הפסיכואנליטי דרך הפירוש, או במילים אחרות, הפירוש מיועד לשחרר את האישיות ממה שמונע ממנה להופיע בצורתה האוטנטית והטהורה. ב. טכניקת הפירוש: סוגים ואופן העברתם למטופל.
• אינטרפרטציות סימבוליות (symbolic interpretation): פירוש החלומות.
לראשונה השימוש באינטרפרטציה נעשה על ידי פרויד בהתייחסות אל החלומות. פרויד (1923) הניח כי כל חלום אמיתי מכיל רמזים לגבי המשאלות המודחקות שאפשרו את היווצרותם. הנטייה של החלום היא להגשים את המשאלות האלו. במובן זה, במרבית המקרים החלום מהווה מחשבה (כמו כל מחשבה אחרת) אשר מחד גיסא מתאפשרת על ידי התרופפות שליטתו של הצנזור (האני) ותגבורת לא מודעת, ומאידך גיסא הנה מעוותת על ידי פעולתו של הצנזור ועיבוד לא מודע (פרויד, 1923). שום דבר מתוך מחשבות החלום הסמויות אינו מוכנס לתוכן הגלוי של החלום, שכן את מיקומן תופסות "תגובות – כנגד", אותן אפשר לייחס רק לרשות המבקרת של האני. אי לכך, ניתן להבין את משמעותו האמיתית של החלום רק באמצעות האינטרפרטציה (מתן פירושים לחלום כולו או לאלמנטים שונים של החלום). כמו כן, פרויד (1923) ציין כי לעתים האני בא לידי ביטוי בחלום הגלוי במספר דמויות שונות, כשפעם הוא יכול להופיע בדמותו שלו ופעמים אחרות בדמויות אחרות, ובמקרה זה אפשר לפסול את ריבוי האני רק בעזרת הפירוש.
פרויד חילק את תהליך הפרשנות של החלום לשלושה שלבים עיקריים:
- השלב הראשון הנו החלום עצמו, כפי שהוא מסופר על ידי המטופל ומכיל את התוכן המוצהר של החלום (manifest content),
- השלב השני מתמקד באסוציאציות בחופשיות של המטופל, הנוצרות בעקבות החלום וקשורות אליו,
- השלב השלישי מתייחס למתן הפירוש לתוכן הסמוי של החלום (latent content) (Bergmann, 1976b). אינטרפרטציות התוכן (content interpretation) מהוות "תרגום" (גילוי משמעות) של החומר הגלוי והמוצהר על ידי המטופל למה שהמטפל מניח כמשמעות עמוקה ולא מודעת, אשר בדרך כלל טמונה במשאלות ופנטזיות ליבידינליות ותוקפניות של הילדות המוקדמת של המטופל (Sandler et al., 1971). • אינטרפרטציות ההגנה (defense interpretation).
בשנים יותר מאוחרות פרויד מתחיל להבחין בין צורות שונות של אינטרפרטציות ואופן העברתן למטופל, כאשר ההנחה שעמדה מאחורי חלוקה זו הייתה מבוססת על ההבנה כי אינטרפרטציה הנה בעלת השפעה תרפויטית רק כאשר היא מועברת למטופל בצורה ובזמן המתאימים לכך (Sandler et al., 1971). שינוי בהתייחסותו של פרויד אל תהליך הפרשנות נבע מהכרתו בכך כי העברה (transference) בטיפול תמיד מלווה בהתנגדות, שכן במקום בו החקירה האנליטית נתקלת בדחפים (ליבידו) שנסוגו למקום מחבואם – הלא מודע, חייב לפרוץ "קרב", כאשר כל הכוחות שגרמו לרגרסיה (הדחקה) של הדחפים יופיעו וינסו לשמר את המצב הקודם (פרויד, 1912ב'). אי לכך, התנגדות המטופל לאסוציאציות חופשיות נתפסה כמכשול עיקרי בתהליך הפיכתם של התכנים הלא מודעים למודעים. בעקבות כך פרויד הגיע למסקנה כי התנגדות המטופל והגנותיו גם הן צריכות לזכות להתייחסות במהלך הטיפול, דבר שנעשה באמצעות אינטרפרטציות של ההגנה.
יש לציין כי שינוי זה בתפיסתו של פרויד לגבי שימוש באינטרפרטציה מתייחס לפיתוח המודל הסטרוקטוראלי במקביל למודל הטופוגרפי (Sandler et al., 1971). במודל הטופוגרפי תפקיד האינטרפרטציה הוגדר כהבנה ושחזור של התכנים העמוקים והלא מודעים מתוך התכנים המודעים שמובאים על ידי המטופל. המודל הסטרוקטוראלי הדגיש את תפקיד האגו במציאת "פשרות" בין סתמי (id) לסופר אגו ולמציאות החיצונית. כתוצאה מכך, אינטרפרטציה הייתה מופנית לאגו של המטופל, ואופן פעולתה נהיה מותנה בעיתוי וצורת העברתה למטופל. מתן פירושים להתנגדויות המטופל נועד להגביר את כוחו הנדרש להתגברות על ההתנגדות, דבר שמאפשר מעבר לרובד עמוק יותר של האישיות - אינסטינקטים לא מודעים והמאבק ביניהם - ושימוש באינטרפרטציות התוכן, אותן המטופל צריך להפנים ולהתייחס אליהן כאל "אמיתיות" (Gray, 1994). פרויד (1911) אף התייחס אל הלא מודע עצמו כמסייע להסרת התנגדות בטיפול, שכן שאיפתו הטבעית של הלא מודע היא בכך שהוא יוכל לפרוץ את גבולותיו ולהגיע לאגו (לחלק המודע). בהתייחס לחלומות פרויד (1911) ציין כי כל משאלת הלב תשוב ותחזור בדרכים שונות בחלומות חוזרים ונשנים, כל זמן שלא הובנה והוצאה משליטת הלא מודע באמצעות הפירוש. • אינטרפרטציות של ההעברה (transference interpretation).
אחת התגליות בעלות משמעות רבה בהתפתחות התיאוריה הפיסכודינאמית הייתה קשורה במושג ההעברה (transference). במהלך עבודתו עם המטופלים שסבלו מנוירוזה פרויד שם לב כי התכנים המסופרים על ידי המטופל משפיעים על אופן התייחסותו אל המטפל. בעקבות כך הוא הגיע למסקנה כי כאשר רגשות או מחשבות של המטופל כלפי המטפל, שהודחקו בעבר, הופכים למודעים, אז זיכרונות ומידע חדשים משתחררים מהקשר הלא מודע עם המטפל ומקבלים בכך הזדמנות להיות מופנים אל האובייקט האמיתי שאליו הם היו קשורים ונותקו באמצעות תהליך ההדחקה (Bergmann, 1976b). היווצרות תהליך ההעברה, על פי הערכתו של פרויד, נובע מצרכים ליבידינליים בלתי מסופקים במציאות. פרויד (1912א') טוען כי רק חלק מרגשות האהבה זכו להגיע למלוא ההתפתחות הנפשית ועומדים לרשות התודעה המודעת של האישיות. לעומת זאת חלק אחר של הרגשות הליבידינליים נעצר במהלך ההתפתחות, ולא נותר לו דבר אלא למצוא את מקומו בפנטזיות או להישאר בלא מודע. במידה והמציאות אינה מאפשרת סיפוק מלא של צורכי האהבה של האדם, הוא עשוי להפנות את ציפיותיו הליבידינליים אל כל דמות חדשה שתופיע בחייו, ובפרט אל דמות המטפל (פרויד, 1912א'). אחד הביטויים של העברה מסוג זה הנו אהבת – העברה של המטופל כלפי דמות המטפל (פרויד, 1915). לתהליכי ההעברה של רגשות ליבידינליים ניתן להתייחס כאל תגובות או רגשות לא מציאותיים אשר חושפים חלק מהמאפיינים של התהליכים הלא מודעים. אי לכך, צריך להשתמש בהם ולפרשם בצורה שתאפשר להתחקות אחרי מקורותיהם הלא מודעים, להעלותם לתודעת האדם ובכך להגביר את שליטתו עליהם (פרויד, 1912א'). יש להדגיש כי החלוקה שתוארה לעיל בנוגע לסוגי האינטרפרטציות השונים הנה במידה מסוימת מלאכותית, שכן סוגי הפירושים הנ"ל משמשים לאותה מטרה בתהליך הטיפול ולרוב מהווים שילוב הרמוני בהפעלת טכניקה טיפולית. כך לדוגמה, פרויד ציין כי במקרה של גילויי התנגדות על ידי המטופל במהלך הטיפול השימוש באינטרפרטציות ההגנה הנו הכרחי ומקדים את המעבר לאינטרפרטציות התוכן (פרויד, 1912ב'). כמו כן, השימוש באינטרפרטציות התוכן וההעברה יחד עם אינטרפרטציות סימבוליות מהווה חלק עיקרי של הפעילות הפסיכואנליטית במהלך הטיפול (Sandler et al., 1971).
• אופן העברת האינטרפרטציה בתהליך הטיפול.
על פי התיאוריה של פרויד, התפקיד של מתן הפירושים לתכנים העמוקים של נפש המטופל מוטל באופן בלעדי על המטפל. משמעות תפקיד המטפל בתהליך יצירת האינטרפרטציות היא בכך שבמפגש הטיפולי המטפל מקשיב לרצף החשיבתי והאסוציאטיבי של המטופל, חוקר את הלא מודע שלו ויוצר ידע אודותיו (Ogden, 1996). העברת האינטרפרטציות למטופל, אם כן, מהווה תהליך קוגניטיבי של מסירת הידע של המטפל בנוגע למשמעויות הלא מודעות של המטופל, וזאת תוך שימוש בהסברים ונימוקים אינטלקטואליים של המטפל (Buirsky & Haglund, 1999). ביחס לפירוש החלומות פרויד (1911) ניסח את תפקיד המטפל כמביא לידיעת המטופל את המסקנות שהסיק מחלומותיו. במילים אחרות, התהליך האנליטי בכלל, ומתן פירושים בפרט, נתפס על ידי פרויד כתהליך אינטר-פסיכי intrapsychic)), שמבטא את ההתמקדות בדמות המטופל ובמהלכיו הפנימיים המתרחשים בתוך אישיותו ללא קשר לסביבתו. פרויד (1912ב') חזר והדגיש כי המטפל צריך להישאר ניטרלי במהלך הטיפול ולהימנע מחשיפת דעותיו, אמונותיו, השקפותיו ועמדותיו האישיים, וכן מכל מידע הקשור לביוגרפיה שלו.
פסיכולוגית האני: פירוש ההגנות כמרכיב חשוב של תהליך הטיפול.
"The question "why?" is always a question after the causa finalis, after the "what for?"… It is belief in the living and thinking as the only effective force".
(Nietzsche, "The will to power", p. 295). עם פיתוח על ידי פרויד את המודל הסטרוקטורלי, המציג את האגו ואת הסתמי (id), החלה התפתחות של פסיכולוגית האני הרואה באגו מבנה מסתגל באישיות האדם שתפקידו להגיע ל"פשרה" על עיקרון המציאות מול הדחפים והאינסטינקטים הבסיסיים (Pine, 1990). אנה פרויד אשר פיתחה את פסיכולוגית האני המשיכה את דרכו של אביה בפיתוח הבנות לגבי מרכיבי האישיות, אך התמקדה במבנה האגו. על פי גישה זו, האגו מורכב מאספקטים מודעים, שאנו מתכוונים אליהם במושג האני self)), ואלמנטים לא מודעים הכוללים תהליכים הגנתיים (מנגנוני הגנה) כגון: הדחקה, התקה, רציונליזציה וסובלימציה, שלכל אחד מהם תפקיד וביטוי שונה. א. פרויד (1977) טענה כי תהליכי ההגנה פועלים באופן "שקט" ו"בלתי נראה" למטופל, וכפועל יוצא מכך, ההתייחסות אליהם צריכה להיות כאל תהליכים לא מודעים.
על פי הנחת היסוד של תיאורית האני, המרכיב המרכזי בפונקציה המסתגלת של האגו בא לידי ביטוי בהגנה מפני הגברת הדחפים והאינסטינקטים הבסיסיים (א. פרויד, 1977). יחד עם זאת בניגוד לתיאורית הדחף הטוענת כי באישיות האדם מתקיימת מלחמה מתמדת להפחתת הדחפים, פסיכולוגית האני מניחה שישנו אזור שלם של ההתפתחות, בו האגו מתקיים באופן אוטונומי. אזור זה מהווה "ממלכה" של התפתחות מחוץ לאינסטינקטים, בה לאגו יש תפקיד עצמאי ובלתי תלוי בסתמי אשר בא לידי ביטוי בתהליך ההסתגלות למציאות החיצונית Hartmann, 1964)). במובן הזה פסיכולוגית האני מתייחסת אל קונפליקט עם המציאות כבעל אותה חשיבות בדיוק כמו הקונפליקט של האגו עם הסתמי.
בדומה לקונצפציה הפרוידיאנית (ז. פרויד) המשמעות של האינטרפרטציה בפסיכולוגית האני הנה העברה (transmission) של התובנות הקוגניטיביות של המטפל לתוך התפקוד המנטלי של המטופל. עם זאת הטכניקה הטיפולית המוצעת על ידי א. פרויד נבדלת מהטיפול הפרוידיאני הקלאסי בשל התייחסותה להתנגדות של האגו כאל חלק חשוב בעבודה האנליטית בכלל, ובתהליך מתן הפירוש בפרט Etchegoyen, 1991)). תרומתה של א. פרויד לשינוי בתפיסת ההתנגדות של המטופל בטיפול באה לידי ביטוי בהכרתה כי התנגדות המטופל לאסוציאציות חופשיות נושאת אופי אינפורמטיבי בדיוק באותה מידה כמו האסוציאציות עצמן (Bergmann, 1976a, 1976b). אינטרפרטציה יעילה, על פי פסיכולוגית האני, יוצרת קשר בין ההגנה של האגו ולבין התנגדות המטופל במהלך הטיפול.
תהליך הפרשנות, על פי פסיכולוגית האני מתחלק לשני סוגים עיקריים:
- אינטרפרטציה של האגו – פירושים שנועדו לזהות ולהסביר את תהליכי ההגנה של האגו וכפועל
יוצא מכך, לנתח התנגדויות המטופל,
- אינטרפרטציה של הסתמי (Black & Black, 1979).
כמו כן, א. פרויד נתנה התייחסות גם לאינטרפרטציות ההעברה (transference interpretation) והבחינה בין העברה ליבידינלית ולבין העברה הגנתית, כלומר היא הכירה בכך כי גם בתהליך העברה המטופל יכול לגלות את התנגדותו ולהפעיל את מנגנוני ההגנה (Bergmann, 1976b).
תהליך מתן הפירושים, אם כן, צריך לנוע בין ניתוח ההתנגדות (האגו) ולבין משמעות האינסטינקטים (הסתמי) (Etchegoyen, 1991). פירוש ההגנות מהווה אופן ניתוח מסוים של התנגדויות המטופל במהלך האנליזה ומיועד להראות למטופל את המכניזם והמניפולציות, בהם הוא משתמש במטרה להתמודד עם רגשות כואבים הקשורים לקונפליקטים פנימיים, ואם אפשר את מקורות מנגנוני ההגנה האלה (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980). אי לכך, אינטרפרטציות של הגנות משמשות תוספת חיונית לפירוש התוכן, שכן אינטרפרטציות התוכן נעדרות את השפעתו התרפויטית טרם המטופל מסוגל לזהות ולהבין את דפוסי התמודדותו עם הקונפליקטים הלא מודעים שלו (Sandler et al., 1971).
תגובות המטופל לפירוש מקבלות צורות רבות. תגובות אלו במהלך הטיפול מצביעות על דרך מסוימת, בה מתבטאים אישיות המטופל ואופן הפעולה של מנגנוני ההגנה שלו. אי לכך, הן מספקות אפשריות שונות לתהליך הפרשנות, תוך התקדמות מהתוכן הגלוי והמוצהר של האגו לעומקי האישיות ולתהליכיה הלא מודעים (Sandler et al.,1980).
ההנחות התיאורתיות שתוארו לעיל הודגשו גם בעבודותיו של הרטמן (Hartmann, 1964, 1976) אשר סבר כי טיפול אנליטי המבוסס על אינפרטציות התוכן ועל אינטרפרטציות סימבוליות אינו מספק ואינו משיג את מטרותיו. השערה זו נבעה מהכרתו של הרטמן בכך כי מטרתם של תהליכי ההגנה לא מתמצית רק בשימור מחשבות, דמויות ואינסטינקטים שונים מחוץ לגבולות המודע, אלא כוללת גם מרכיב חשוב של התבוללותם (assimilation) באמצעות תהליכי חשיבה. כאשר ההגנה נפרצת, אלמנטים מנטאליים מתחילים לפעול למטרות היזכרות ושחזור (Hartmann, 1976). בהקשר זה פירוש ההגנות לא רק מאפשר לשחזר את החומר הנסתר (לא מודע), אלא גם מאפשר להציב יחסי סיבה – תוצאה נכונים בין אלמנטים שונים, כלומר לשחזר סיבות, טווח השפעותיהן על התנסויות שונות ויחסי הגומלין בין ההתנסויות הנ"ל ולבין אלמנטים אחרים בתפקוד ומבנה האישיות. כפועל יוצא מכך, טכניקת פירוש ההגנות נוגעת בתיאוריה של יחסי גומלין בין אלמנטים מנטאליים, תוך הבחנה בין קשרים סיבתיים ולבין קשרים משמעותיים (meaning connections). תיאוריות יחסי אובייקט: אינטרפרטציה כביטוי של יחסי אובייקט ראשוניים. "The subject is either divided inside himself or divided from others… but he always implies an object."
(Rosenau, "Postmodernism and the social sciences", p. 42). בדומה לפסיכולוגית האני, תיאוריות יחסי אובייקט רואות באגו מרכיב מרכזי של התפתחות האישיות. יחד עם זאת הן מדגישות את ההיבט האינטראקטיבי של התפתחות האגו, וזאת מתוך הנחה כי האגו מתגבש על בסיס היחסים שלו עם האובייקטים במציאות החיצונית (קליין, 1946, ,Fairbairn, 1949). אישיות התינוק מתפתחת ביחסי הגומלין עם האובייקט הראשוני (דמות האם) אשר אמור לספק מענה לצרכיו הבסיסיים כגון: מזון, חום, עונג. לקשר בין התינוק ולבין דמות האם השפעה עמוקה וארוכת טווח על התפתחות האדם ודרכי יצירת מערכות יחסים עם דמויות משמעותיות אחרות בחייו (Pine, 1990). כמו כן, בניגוד לתיאורית הדחף של ז. פרויד, המטרתם האמיתית של יצרי האדם (כגון: משיכה ליבידינלית) נושאת אופי של חיפוש האובייקט (object seeking), או במילים אחרות, מטרתם מתבטאת ביצירת מערכות יחסים מספקות עם האובייקטים (דמויות) במציאות החיצונית (Bacel & Newman, 1990). בהקשר זה האגו אינו מהווה מבנה פסיבי המונע על ידי אינסטינקטים הנובעים מהסתמי (id), אלא מכיל "אנרגיה" (אהבה ושנאה) משל עצמו הטמונה באופן מולד בסטרוקטורה שלו (קליין, 1946, Fairbairn, 1949).
מלאני קליין, חלוצת תיאוריות יחסי האובייקט, פיתחה הנחות תיאורטיות בנוגע להשפעות יחסי אובייקט ראשוניים על התפתחות האדם. היא סברה כי הקשר של התינוק לשד האם, כאובייקט חלקי (part-object) ראשון, גורם לעצמי (האגו) של התינוק לפתח תהליכי פיצול, הפנמה והשלכה. הפיצול נובע מכך שהתינוק אינו מסוגל להכיל חוויה מורכבת של שד האם כאובייקט מזין ומספק מחד, וכאובייקט לא נגיש ולא מספק מאידך. כתוצאה מכך, הוא מפצל אותו בפנטזיה לשני אובייקטים: אובייקט טוב (נגיש ומספק) ואובייקט רע (לא נגיש ולא מספק). פיצול, אם כן, משמש מעין מנגנון הגנה בהתמודדות התינוק עם האובייקט המורכב. אומנם תהליך הפיצול מתרחש בפנטזיית התינוק, אך הוא נחווה על ידו כממשי (קיים במציאות החיצונית) (קליין, 1952א'). תהליכי הפנמה והשלכה גם הם משמשים דפוסי התמודדות התינוק עם פיצול האובייקט ומהווים מערך דינאמי פנימי של ביטוי תוקפנות התינוק כלפי החלקים הרעים של האובייקט (השלכה) והפנמת החלקים הטובים של אותו אובייקט (קליין, 1946).
תהליכים אלה נמצאים בבסיס שלב (עמדה) סכיזואידי-פרנואידי של התפתחות התינוק אשר הנו חיוני להתפתחות הנורמטיבית של אישיות האדם. שני המאפיינים הבולטים של תופעת הפיצול הם ביטוי התוקפנות המולדת של התינוק (דחף ההרסנות) וחרדה עזה (חרדה סכיזואידית) מפני התקיפה של האובייקטים הרעים, דבר שגורם לתינוק להגיב בתוקפנות מוגברת כלפיהם וכפועל יוצא מכך, מגביר עוד יותר את הפחד מפני "נקמתם" ההרסנית (קליין, 1946). תהליכי הפיצול בעצמי (האגו) של התינוק נפתרים בשלב ההתפתחותי הבא שהוא שלב (עמדה) דיכאוני, המאופיין בהכרת התינוק בשלמות האובייקט והפנמת ההיבטים האהובים והשנואים שלו כאחידים ושייכים לאובייקט השלם. הפנמת אובייקט שלם גורמת הן לשינוים ביחסי האובייקט והן לגיבוש האני של התינוק, שכן היא מגבירה את הבנתו והבחנתו של המציאות הנפשית מול העולם החיצוני. עיבוד מוצלח של שלב הסכיזואידי-פרנואידי מאפשר לאדם לפתח יחסי אובייקט מספקים יותר עם אובייקטים שלמים ונפרדים (קליין, 1946, 1952א'). לעומת זאת חוסר יכולת התינוק לעבד באופן מוצלח את העמדה הסכיזואידית-פרנואידית גורם לו לפתח אישיות סכיזואדית המתבטאת בשחזור תהליכי פיצול, השלכה והפנמה גם במערכות יחסים עם דמויות אחרות (מעבר לדמות האם) והעדר תפיסת האובייקט כנפרד, שלם ומורכב. אי לכך, האישיות הסכיזואידית, מהווה מקור להתפתחות פסיכו-פתולוגיות שונות בהמשך חיי האדם.
כמשתמע מהאמור לעיל, מטרת הטיפול, על פי תיאוריה קלייניאנית, היא עיבוד חוזר ונשנה (working through) של העמדות הסכיזואידית-פרנואידית והדיכאונית בכדי לפתור את הקיבעון בשלב התפתחותי המוקדם. קליין (1946) הייתה סבורה כי הקיבעון בעמדה הסכיזואידית – פרנואידית מאופיין בשחזור תהליכי הפיצול ביחסים עם דמויות אנשים שונים לאורך כל חיי האדם ופיתחה הבנות לגבי מנגנון השחזור המכונה הזדהות השלכתית (projective identification). הזדהות השלכתית נובעת מפיצול מוגזם של האובייקט הפנימי בפנטזיית האדם וסילוק החלקים ממנו אל העולם החיצוני (אובייקטים חיצוניים). יחד עם חלקי האובייקט הפנימי מושלכים אל המציאות גם החלקים של העצמי. הזדהות המבוססת על סוג זה של השלכה משפיעה באופן מהותי על יחסי האובייקט עם אנשים שונים בכלל, וביחסים עם המטפל בפרט. קליין סברה כי העברה (transference) בתהליך האנליזה מבוססת על המנגנון של ההזדהות השלכתית (Klein, 1952b). כפועל יוצא מכך, הגישה הקלייניאנית שמה דגש על הבנת ה"כאן ועכשיו" החוויתי של הסיטואציה הטיפולית הכולל רמה בלתי מודעת של הזדהות השלכתית ופנטזיות (ברמן, 1986, 1997).
מאחר ובתהליך הזדהות השלכתית יחסי האובייקט הראשוניים של המטופל מופעלים על ידי ההשלכה אל המטפל, המטפל מקבל הזדמנות לפתח תובנות באשר לאופי היחסי האלה. האינטרפרטציה, אם כן, נועדה להסביר אותם למטופל (Bronstein, 1997). אינטרפרטציות ההעברה בתהליך האנליזה מאפשרות לאובייקטים הראשוניים של המטופל "לקום לתחייה" (re-live) ולהיות מוסברים על ידי תפקידם והשפעתם בתהליכי פיצול, השלכה והפנמה. יש לציין כי קליין התייחסה אל תהליך ההעברה כאל תהליך כוללני בטיפול, וסברה כי כל פנטזיה של המטופל ניתנת להסבר באמצעות אינטרפרטציות של הזדהות השלכתית. במובן זה, העברה מהווה ביטוי (acting out) של פנטזיות המטופל המבוססות על יחסי האובייקט הראשוניים ומופנות אל המטפל (Klein, 1952b). אי לכך, תהליך פרשנות של העברה בלתי ניתן להפרדה מחוויית היחסים האמיתיים בין המטופל והמטפל.
מאחר ותהליכי ההעברה של המטופל מושתתים על פיצול והשלכה של חלקי האובייקטים הראשוניים, קליין סברה כי האינטרפרטציות של התהליכים האלה צריכות להיות מנוסחות באמצעות שימוש במושגים של חלקי אובייקטים (part-object language). מושגים אלה משמשים להגברת ההשפעה התרפויטית של אינטרפרטציה כמבטאת באופן מילולי את התהליכים הפנימיים והלא מודעים של פיצול האובייקט. הבעתם המילולית של התהליכים באופן שמשקף את מהותם הלא מודעת מאפשרת למטופל להתחבר למשמעות האינטרפרטציה ולהטמיעה באגו (Bronstein, 1997).
מאפיין חשוב נוסף של טכניקת האינטרפרטציה של מלאני קליין הוא בכך שאינטרפרטציה חושפת את דחף ההרסנות (תוקפנות), וכן חרדות והגנות אשר הופעלו כתוצאה מתהליכי הפיצול של האובייקטים הפנמיים (קליין, 1952). כתוצאה מכך, הטיפול, על פי גישה קלייניאנית, לא צריך לכלול אינטרפרטציות של תהליכי העברה חיובית (positive transference). כאמור לעיל, אחד המניעים של פיצול והשלכה הנו תוקפנות האדם כלפי החלקים הרעים של האובייקט. קליין סברה כי גם בחדר הטיפולי המטופל משליך את חלקי האגו המפוצל שלו בתהליך הזדהות השלכתית תוך ביטוי התוקפנות והחרדות המתלוות לכך. אי לכך, אינטרפרטציות נועדו לחשוף את התוכן "ההרסני" של תהליכי ההשלכה (Bronstein, 1997).
בניגוד למלאני קליין פאירביירן (Fairbairn, 1944) לא ראה בתוקפנות האדם דחף מולד וסבר כי תוקפנות התינוק נוצרת כתגובה להעדר מענה מתאים ומספק לצרכיו הבסיסיים. פאירביירן האמין כי תהליך ההפנמה מתחיל מהפנמת האובייקט הלא מספק, שכן היא מהווה ניסיון התינוק לקבל שליטה על האובייקט הרע. עם זאת הפנמת האובייקט אינה פותרת את הקונפליקט בין האובייקט הטוב ולבין האובייקט הרע, שכן התינוק ממשיך לגלות תלות גם באובייקט הרע. אי לכך, התינוק מפצל את האובייקט הפנימי לאובייקט הדוחה (rejecting) והאובייקט המרגש (exiting) (Celani, 1993).
פיצול האובייקט הפנימי מוביל לפיצול האגו של התינוק המסתיים בנוכחות שלושה סוגי האגו: האגו המרכזי, האגו הליבידינלי והאגו האנטי-ליבידינלי (internal saboteur). האגו הליבידינלי קשור לאובייקט המרגש (טוב) ומבטא את כמיהתו של התינוק אליו. לעומתו האגו האנטי-ליבידינלי מבטא את תוקפנות התינוק המופנית אל האובייקט הלא מספק (אובייקט דוחה). תפקידו של האגו המרכזי בא לידי ביטוי בניסיון לפתור את הקונפליקט בין שני סוגי האגו האלה על ידי תהליך הדחקה ויצירת אובייקט דה-סקסואלי (desexualized) ואידיאלי (idealized) (Fairbairn, 1949).
על פי הגישה של פאירביירן, פיצול האגו מהווה מנגנון סכיזואידי של שלב ההתפתחות הראשוני, אשר הנו הכרחי להתפתחותו הנורמטיבית של האדם (Fairbairn, 1946). תהליכי הפיצול נפתרים על ידי התינוק בשלב המעבר – שלב התפתחותי, בו התינוק צריך לעבור ממערכת יחסים עם אובייקטים פנימיים ומפוצלים ליחסי אובייקט המושתתים על קשר קואופרטיבי (cooperative) עם אובייקטים מופרדים וחיצוניים (differentiated external objects) (Fairbairn, 1946). במידה והתינוק אינו מצליח לפתור את הקונפליקט של שלב המעבר הוא עלול לפתח אישיות סכיזואידית, כלומר, אישיות המאופיינת באגו מפוצל וחוסר יכולת ליצירת יחסי אובייקט עם אובייקטים שלמים ומופרדים. פאירביירן (Fairbairn, 1940) ראה באישיות סכיזואידית מקור להתפתחות פסיכופתולוגיות חמורות במהלך חיי האדם. אי לכך, מטרת הטיפול העיקרית, על פי הגישה של פאירביירן, היא הפחתת פיצול האגו המקורי והאובייקטים הפנימיים.
בדומה לקליין, הטכניקה הטיפולית של פאירביירן מבוססת על התנסות אמיתית במערכת היחסים בין המטופל ולבין המטפל המתרחשת "פה ועכשיו". יתר על כן, פאירביירן המשיך מעבר לקודמיו וטען כי אינטרפרטציית העברה או אינטרפרטציה מסוג אחר אינה מהווה אמצעי טיפולי הכרחי להשגת המטרה התרפויטית (Celani, 1993) של הטיפול. הגורם המשמעותי ביותר המאפשר למטופל להפחית את פיצול האגו והאובייקטים הפנימיים הנו מערכת יחסים עם המטפל המשמש עבורו אובייקט טוב. כפי שצוין לעיל, מאחר ופיצול האגו נוצר כתוצאה מתלות התינוק באובייקט הרע (דוחה) פאירביירו האמין כי פיתוח מערכת יחסים עם אובייקט טוב (המטפל) בתהליך הטיפול מאפשרת למטופל לצמצם את זיקתו לאובייקטים פנימיים רעים (Fairbairn, 1946). ככל שפוחתת התלות באובייקטים הפנימיים הרעים כך גובר הסיכוי לאינטגרציה מחודשת של האגו. במערכת היחסים עם האובייקט הטוב האדם אינו זקוק לתהליכי הפנמה ופיצול ויכול לגבש את התייחסותו אל האובייקטים כאל אובייקטים שלמים ומופרדים – דבר המהווה בסיס לפיתוח תלות בוגרת באובייקטים המאופיינת בנפרדות וקשר קואופרטיבי.
החוויה וההתנסות המשותפת של המטפל והמטופל בתהליך הטיפול מקבלת משמעות וחשיבות גדולה עוד יותר בתיאוריה של ויניקוט (1996). ויניקוט האמין כי פסיכופתולוגיות שונות נוצרות בעקבות כך שביחסי האובייקט הראשוניים עם דמות האם לתינוק לא נעשתה החזקה (holding) מספקת, והאם לא הייתה "טובה דיה" (good enough mother). במקרה של העדר החזקה מספקת מנסה התינוק להתאים את עצמו לצורכי האם (ולא להפך) וכתוצאה מכך, הוא יוצר את "האני המזויף" ((false self המונע מאישיותו האמיתית למצוא את ביטויה הממשיים (Green, 2001). טיפול, אם כן, צריך להתרכז בחוויה המתקנת של ההחזקה (holding) ביחסי האובייקט הראשוניים, דבר המתאפשר רק כאשר המטפל מהווה "אם טובה דיה" עבור המטופל ומכיל אותו מבחינה רגשית. ההחזקה של המטפל מתקנת את החוויה המוקדמת של המטופל ומקלה על הפיסכופתולוגיה שלו.
ההתנסות המשותפת של המטופל והמטפל מתרחשת, על פי גישה של ויניקוט, באזור נפש שלישי, הממוקם בין המציאות הפנימית למציאות החיצונית ומכונה "אזור ביניים". אזור זה מהווה מרחב פוטנציאלי (potential space), בו מתהווה ומתרחשת החוויה הסובייקטיבית. המרחב הפוטנציאלי עשוי מאילוזיה מתמדת של יצירה ומחוויה ריאלית של אומניפוטנציה (ויניקוט, 1996). מאחר והתנסותם המשותפת של המטופל והמטפל מתרחשת במרחב המושתת על יכולת היצירה של האדם, הכלי הטיפולי העיקרי, שמציע ויניקוט, הנו משחק כפעולה המבטאת את אילוזיית היצירה והחוויה האומניפוטנתית.
אי לכך, הטיפול הנו מרחב פוטנציאלי המתקיים בחפיפה שבין אזורי המשחק, זה של המטופל וזה של המטפל (Issroff, 2001). תהליך הטיפול אמור להביא את המטופל ממצב של אי יכולת לשחק (חוסר מימוש יכולת היצירה של האישיות האמיתית) אל מצב, בו הוא יוכל לשחק, כלומר, לממש את יכולת היצירה שלו לחוות תחושת האומניפוטנציה. על פי גישתו של ויניקוט, יצירתיות מהווה תנאי חיוני והכרחי לחיפוש מוצלח אחרי העצמי האמיתי של האדם, וכן משמשת אמצעי ל"תיקון" חוויותיו המוקדמות. המטפל, אם כן, נדרש להיות דמות סובייקטיבית (אובייקט סובייקטיבי) המסורה בידי צורכי היצירה של המטופל (ויניקוט, 1996).
במובן זה אינטרפרטציה, כטכניקה טיפולית, מהווה ביטוי ורבלי של חוויה משותפת הנובעת מתוך התקשרות ורבלית ולא ורבלית בין המטופל והמטפל במרחב הטיפולי. ויניקוט שם דגש על המשמעות האינטר-סובייקטיבית של אינטרפרטציה כנוצרת במרחב הביניים בין המטופל והמטפל (Aron, 1992). הוא סירב להתייחס אל תהליך הפרשנות כמכוון לחשיפה של פנטזיות לא מודעות ומודחקות לרובד העמוק ביותר של האישיות. להפך, ויניקוט ייחס לאינטרפרטציה פונקציה של הסתכלות (outlook) על העצמי, ובהקשר זה היא נועדה לבטא את המשמעויות הרגשיות (חוויות) ואת המשמעויות הנובעות מיחסי האובייקט עם המטפל. פירוש הנעשה על ידי המטפל מעודד את המטופל להמשיך ולתת אינטרפרטציות משל עצמו, ובכך נוצרת מעגליות סמנטית (semantic circularity) של יצירת משמעויות חדשות ((Bonaminio, 2001. אינטרפרטציות הנוצרות במעגל הסמנטי בין המטפל והמטופל מבטאות את המשמעויות הסובייקטיביות של שניהם הנמצאות באינטראקציה של "משחק" היצירה.
אינטרפרטציה כאופן הביטוי של תכנים סובייקטיביים איננה יכולה לחשוף את האמת האבסולוטית של המטפל אודות המטופל. מכך נובע אחד המאפיינים החשובים ביותר של טכניקת הפירוש לפי הגישה של ויניקוט, והוא ביטוי של אי-ידיעת המטפל. ויניקוט שב והדגיש כי מטרת האינטרפרטציה בטיפול היא להגדיר את מגבלות (limits) הידע של המטפל, או במילים אחרות, לעודד את המטופל ליטול חלק פעיל במשחק הפרשנות בכדי להשלים את תהליך יצירת המשמעויות (Winnicott, 1962). השתתפות בתהליך זה מאפשרת למטופל להגיע להבנה יצירתית של אישיותו האמיתית (העצמי) ו"לתקן" את חוויותיו המוקדמות.
פסיכולוגית העצמי: אינטרפרטציה כאמצעי ליצירת החוויה של זולת העצמי (selfobject). "The secret of theory is, indeed, that truth doesn't exist".
(Rosenau, "Postmodernism and the social sciences", p. 76).
"The apparent objective character of thing: could it not be merely a difference of degree within the subjective?"
(Nietzsche, "The will to power", p. 303) התפתחותה של פסיכולוגית העצמי נובעת מגילוי על ידי קוהוט תחומים של התנסות אנושית שלא ניתן היה להסביר במלואם על ידי תיאורית הדחף ופסיכולוגית האני (Ornstein, 1990). המונח שנוצר בעקבות גילוי זה הנו העצמי (self), אשר לפי הגדרתו של קוהוט (Kohut, 1977), מהווה את התוכן (הקונפיגורציה) המנטלי של האישיות. קוהוט הבחין בין מרכיבי העצמי, שהם השתקפות (mirroring), אידיאליזציה (idealization) ותאומות (twinship), ולבין תכונות העצמי, שהן שלמות (cohesion), חיוניות (דימוי עצמי) ((vitality והרמוניה (harmony) (Silverstein, 1999). הצורך המרכזי של העצמי הנו צורך באמפטיה בלתי מופרעת המאפשרת לאדם לשמר את תכונות העצמי (קולקה, 1990). צורכי העצמי מהווים פונקציות זולת (אובייקט) העצמי (selfobject functions). זולת העצמי נוצר, על פי גישה זו, כאשר אדם החווה את זולתו מייחס לו פונקציות התומכות ומחזקות את העצמי שלו (Kohut, 1977). זולת העצמי הנו הכרחי בכדי לשמור על שלמות העצמי ועל הדימוי העצמי האופטימלי של האדם.
אי לכך, ניתן להסיק כי פסיכולוגית העצמי רואה אינטראקציה עם דמויות אנשים אחרים כנמצאת בבסיס התפתחות העצמי של האדם (Greenberg & Mitchell, 1983). העצמי של התינוק הנו אמורפי ואינו יכול להתקיים לבדו, אלא תוך השתתפות של האחרים. התייחסות אמפטית של מבוגרים אל צורכי הילד מספקת חוויות הכרחיות להתפתחות ולצמיחת העצמי שלו. התינוק חווה את העצמי שלו על ידי הפנמת השתקפותו (reflection) בדמות האם, וכן מפתח את ההגדרה העצמית בהתאם לתפיסותיהם של האחרים לגביו (Lawrence, 1995).
כפועל יוצא מהנחות היסוד של פסיכולוגית העצמי, הבסיס הפסיכו-פתוגני להפרעות נפשיות של האדם טמון בהפרעות של העצמי, או במילים אחרות, הוא נובע ממחסור מתמשך באמפטיה ובסיפוק צורכי העצמי כגון: צורך בהרמוניה, שלמות ודימוי עצמי (חיוניות) (Kohut, 1977). בהתאם לכך, מטרת הטיפול היא יצירת הפנמה של המטפל כזולת עצמי אמפטי אופטימלי, שבתהליך ההפשטה (אבסטרקציה) יהפוך מדמות חיצונית למבנה פנימי מגובש של עצמי (self) המטופל ויספק בכך מקור לצמיחתו ולהתפתחותו (קולקה, 1990). ההשפעה התרפויטית של הטיפול נובעת מסיפוק (provision) של פונקציות זולת עצמי (selfobject) למטופל (Buirsky & Haglund, 1999). ההתערבות הטיפולית, אם כן, צריכה להתמקד ביצירת החוויות של זולת העצמי החדשות.
את טכניקת הטיפול על פי פסיכולוגית העצמי אפשר להגדיר כשיטה אינטרפרסונלית – אמפטית הכוללת שני שלבים מרכזיים התלויים אחד בשני:
- תהליך הבנה של חוויות המטופל על ידי המטפל.
- העברה של ההבנה זו למטופל באמצעות אינטרפרטציה (Silverstein, 1999).
תהליך הפרשנות מתבצע בשני כיוונים: א) מתן אינטרפרטציות המביעות את הבנת גורמי ההפרעה להתפתחות תקינה, ב) פרשנות המיועדת ליצור חוויה מחודשת וחיובית של זולת העצמי. אינטרפרטציות מסוג ראשון מהוות תובנה של המטפל לגבי סיבות ההפרעה, בעוד שאינטרפרטציות מסוג שני מנסות להשיג חוויה המלווה באפקט רגשי. יש לציין כי פסיכולוגית העצמי אינה רואה פירוש תכנים לא מודעים של דחפים מודחקים ואלמנטים אחרים של הסתמי כטכניקה נחוצה בתהליך הטיפול (Buirsky & Haglund, 1999).
נוסף על כך, הגישה שמה דגש רב על כך שהידע הקוגניטיבי החדש המועבר למטופל באמצעות אינטרפרטציה הנו בעל השפעה תרפויטית רק כאשר הוא מלווה בחוויה הרגשית של זולת העצמי, כלומר, תהליך ההבנה ויצירת משמעויות חדשות נושא אופי רגשי. במובן זה אינטרפרטציה מקבלת פונקציה של זולת העצמי (Lawrence, 1995). חוויה של זולת העצמי מתרחשת בהקשר הקרבה של דמות התקשרות (המטפל) משמעותית המשמשת מקור לתמיכה וליצירת חוויות העצמי חיוביות, ממושכות ושלמות (cohesive). מטרה זו מושגת תוך חיזוק חווית המטופל שהוא מובן על ידי המטפל, וכן מבין את עצמו (Orange, 1995). תוכן האינטרפרטציות מתמצה בקונפיגורציות העצמי, כאשר אספקטים המיוחסים להן ההופכים למוקד ההתעניינות האמפטית של המטפל. העברה (transference) בתהליך הטיפול, אם כן, מתבצעת באמצעות זולת העצמי דרך השתקפות (mirroring), אידיאליזציה (idealization) או תאומות (twinship) (Buirsky & Haglund, 1999).
חשוב להדגיש כי, בניגוד לגישות דינאמיות אחרות, פסיכולוגית העצמי מכירה ביחסיות של "הידע" (תובנה) המועבר באמצעות האינטרפרטציה, ובכך משקפת את הראיה של האמת כבעלת אופי הסובייקטיבי. אינטרפרטציה הניתנת למטופל מהווה חוויה סובייקטיבית של המטפל באשר לחוויותיו הסובייקטיביות של המטופל ומציגה דרך, בה המטפל מארגן את תובנותיו אודות המטופל בזמן, במקום ובהקשר מסוים (Orange, 1995). פונקציה של זולת העצמי של תהליך הפרשנות נובעת מיכולתו של המטופל להשתמש באינטרפרטציה להבנה העצמית ולפיתוח שלמות והרמוניה של העצמי, וזאת בעקבות ההפנמה של זולת העצמי (של המטפל) והאינטגרציה שלו בתוך התנסותו (experience) הסובייקטיבית (Lawrence, 1995). תיאוריה אינטר-סובייקטיבית (התייחסותית): אינטרפרטציה כפעולה של יצירת משמעויות סובייקטיביות. "The subject cannot be regarded as the origin of coherent action, writing, or other forms of expression…
The language that interprets objects and actions also constitutes the subjects".
(Rosenau, "Postmodernism and the social sciences", p. 42). תיאוריה אינטר-סובייקטיבית מתמקדת בעולם ייצוגי סובייקטיבי (subjective representational world) של האדם. גישה זו שוללת כוחות ומניעים נפשיים אי-פרסונאליים (impersonal) ומכירה בכך שהעולם הסובייקטיבי של הפרט נבנה במכלול התנסויות אינטר-סובייקטיביות העומדות בבסיס היסטוריית חייו הייחודית (Atwood & Stolorow, 1993). המושגים שבאסכולות הקודמות (תיאורית הדחף, פסיכולוגית האני, תיאוריות יחסי אובייקט) היו מרכזיים לניתוח האנליטי כמו: הסתמי, הליבידו וכדומה, נדחקו (אם לא נדחו כלל) על ידי גישה זו לשוליים, וזאת תוך התמקדות בעצמי (self) של המטופל ובהתפתחות חוויותיו (התנסויותיו) הסובייקטיביות (subjective experience) (ברמן, 1997).
הגישה האינטר-סובייקטיבית מתייחסת אל הפנומן הפסיכולוגי לא כאל תוצר של מכניזם אינטר-פסיכי (intrapsychic), אלא כמתהווה ביחסי הגומלין בין הסובייקטים (Atwood & Stolorow, 1984). במובן זה הלא מודע של האדם גם הוא מתמלא בתכנים מסוימים בעקבות תגובתיות (responsiveness) משתנה של הסביבה לאלמנטים מסוימים של חוויות התינוק (Stolorow & Lanchmann, 1980). על פי הנחת הסוד של התיאוריה האינטר-סובייקטיבית, ניתן לחלק את הלא מודע של האדם לשני סוגים מרכזיים:
- הלא מודע הטרום-רפלקטיבי (pre-reflective), שמכיל עקרונות המבנים והמארגנים של חוויות התינוק ופועלים מחוץ לתודעה המודעת של האדם.
- הלא מודע הדינאמי (dynamic), המורכב ממכלול קונפיגורציות שתובנתו המודעת של האדם אינה מורשית לקבלן, עקב זיקתן לקונפליקטים אמוציונליים וסכנות סובייקטיביות (Atwood & Stolorow, 1993). הלא מודע הדינאמי אינו מכיל אינסטינקטים מודחקים, אלא מצבים (חוויות) אמוציונאליים אשר עברו תהליך הדחקה, משום שהם לא זכו לתגובות מתאימות מהסביבה או נדחו על ידה. בכדי למנוע את "חזרתם" של המצבים הנ"ל ולהימנע בכך מרה-טראומטיזציה, התינוק מדחיק אותם בניסיון להגן על עצמו ועל הקשר עם סביבתו. ההדחקה מתרחשת על ידי כך שהתינוק אינו מעניק לחוויותיו ביטוי סימבולי (באמצעות שפה או סימנים אחרים), והלא מודע, אם כן, מתמלא במכלול חוויות שלא עברו את תהליך הסימבוליזציה (Stolorow & Lanchmann, 1980). חוויות אלו מהוות מעין מעצורים התפתחותיים (developmental arrests) בחיי האדם.
אי לכך, הגישה ההתייחסותית הכירה בשני מקורות להתפתחות הפסיכופתולוגיה: א) פסיכופתולוגיה הנובעת מקונפליקטים אינטר-פסיכיים של האדם, ב) פסיכופתולוגיה המושרשת במעצורים התפתחותיים. יש לציין כי התיאוריה האינטר-סובייקטיבית הכירה בכך שלא ניתן לטפל בקונפליקטים האינטר-פסיכיים טרם המטופל הצליח להתגבר על מעצוריו ההתפתחותיים. הנחה זו נבעה מהכרה בכך שמעצורים התפתחותיים מונעים מהאדם לחוות יחסי גומלים עם דמויות אחרות כמבוססים על אינטראקציה עם אובייקטים מובחנים (differentiated) ושלמים – דבר שמונע יצירת מערכת יחסים אמיתית (real) בין המטופל והמטפל. כתוצאה מכך, הטיפול האנליטי צריך להתמקד קודם במעצוריו ההתפתחותיים של האדם, כלומר, בתכנים של הלא מודע הדינאמי (Atwood & Stolorow, 1993).
כפועל יוצא מהנחות היסוד של הגישה ההתייחסותית, הטיפול הפסיכואנליטי אינו מתמקד בתוכן האינטר-פסיכי של התודעה (mind) אינדיבידואלית ונפרדת של המטופל. להפך, התהליך הטיפולי נתפס כמערכת הנוצרת במרחב האינטראקטיבי (interplay) של שני עולמות סובייקטיביים, זה של המטופל וזה של המטפל (Atwood & Stolorow, 1993). בהתאם לכך, התיאוריה האינטר-סובייקטיבית שמה דגש רב על תהליכי העברה והעברה נגדית (transference, counter-transference) כמשקפים את האינטראקציה בין המטופל והמטפל וניתנים להבנה רק בהקשר האינטר-סובייקטיבי של הטיפול (Ogden, 1996).
הטכניקה הטיפולית, המבוססת על התיאורית האינטר-סובייקטיבית, מאופיינת בשימוש רב באינטרפרטציות. חשוב להדגיש כי, על פי הגישה ההתייחסותית, תהליך הפרשנות צריך להיות מותאם למקור הפסיכופתולוגיה של המטופל, כלומר, להתייחס למקור הספציפי של הפסיכופתולוגיה (מעצורים התפתחותיים או קונפליקטים אינטר-פסיכיים) (Stolorow & Atwood, 1992). כאמור לעיל, הטיפול האנליטי מתמקד קודם במעצורים התפתחותיים של האדם ורק לאחר מכן נותן התייחסות לקונפליקטים אינטר-פסיכיים.
אי לכך, הגישה ההתייחסותית מדגישה את המשמעות החדשה של אינטרפרטציה אשר החלה להתפתח בפסיכולוגית העצמי. חידוש זה בא לידי ביטוי בהכרה כי תהליך הפרשנות המתקיים במרחב משותף בין שני סובייקטים, וכתוצאה מכך, אינו יכול לשאת אופי של העברת מידע אובייקטיבי אודות תכנים לא מודעים של אחד מהם. האמונה במטפל כדמות ניטרלית ("מסך חלק") בתהליך הטיפול נתפסת על ידי הגישה ההתייחסותית כבלתי מציאותית, וזאת מפני שלא ניתן להתעלם מהנוכחות הרגשית של המטפל במפגש האנליטי ומהשפעתה הבלתי נמנעת על המטופל (ברמן, 1997). יתר על כן, התיאוריה האינטר-סובייקטיבית מדגישה את חשיבות הביטוי והאקספלורציה של ההשפעות הנ"ל באמצעות האינטרפרטציה. במילים אחרות, הגישה מכירה בחשיבות מתן האיטרפרטציות: הן לתהליכי ההעברה (transference) והן לתהליכי ההעברה הנגדית (counter-transference) (Stolorow & Atwood, 1992). בהקשר זה, גם הנוכחות הפסיבית של המטפל בחדר הטיפול מתפרשת כסוג מסוים של נוכחות משפיעה.
הבנה כזו של תהליך הטיפול מעמידה בספק את ההבחנה המסורתית בין האינטרפרטציה ולבין טכניקות התערבות אחרות, שכן כל פעולה (הן מילולית והן לא מילולית) מקבלת משמעויות שונות ובלתי צפויות עבור המטופל, כלומר מתפרשת על ידו בצורות שונות (ברמן, 1997). כמו כן, כל אינטרפרטציה הניתנת על ידי המטפל מכילה אספקטים מסוימים של עולמו הפנימי הסובייקטיבי, וזאת בשל היותו סובייקט, שהעצמי שלו מורכב ממכלול חוויות והתנסויות אישיות ייחודיותOgden,) 1994). אף במצבים כאשר המטפל מנסה לתת אינטרפרטציה מבלי לחשוף את האסוציאציות האישיות שלו, תכניו האינדיבידואליים פורצים החוצה ומועברים למטופל (Aron, 1992). כתוצאה מכך, המטופל חווה (מתנסה) את הסובייקטיביות של המטפל ומעניק לה פירוש משל עצמו.
התנסות המטופל בתהליך הפרשנות של העולם הסובייקטיבי של המטפל נתפסת על ידי הגישה ההתייחסותית כבעלת תפקיד חשוב מבחינת השפעתה התרפויטית. התנסות בחוויות המטפל מעודדת את המטופל לפתח יכולת לביטוי ולהבנה עצמית (self-reflection), כלומר, להבנה של חוויותיו הסובייקטיביות. הבנה זו הנה נחוצה ליצירת שינוי בעולמו הסובייקטיבי של המטופל והתגברות על המעצורים ההתפתחותיים (Stolorow & Atwood, 1992).
בדומה לפסיכולוגית העצמי, מאפיין חשוב נוסף של טכניקת האינטרפרטציה, על פי התיאוריה האינטר-סובייקטיבית, בא לידי ביטוי באופי האמפטי של תהליך הפרשנות. גילוי אמפטיה על ידי המטפל הנו הכרחי ליצירת קשר שיתופי (alliance) עם המטופל בתהליך הטיפול (Benjamin, 1996). אינטרפרטציה צריכה לבטא את התעניינותו (סקרנות) ואת דאגתו האמפטית של המטפל כלפי המטופל, שכן הדבר מאפשר למטופל לחוש ביטחון והרמוניה במרחב האינטראקטיבי של התהליך האנליטי (Stolorow & Atwood, 1992). כתוצאה מכך, המטופל יוכל להרגיש את הפתיחות ואת העידוד לחוות את העולם הסובייקטיבי של המטפל ולפתח פירושים נוספים אודותיו. שינויים במושג האינטרפרטציה: מ"ידע אמיתי של אדם אחד" למשמעות סובייקטיבית המתפתחת ב"מרחב היצירה המשותף". מתיאור הגישות האנליטיות ומושג האינטרפרטציה שהוצג לעיל, ניתן לסכם ולומר כי פסיכואנליזה עברה בתולדותיה שינויים משמעותיים אשר העבירו אותה מחקר האנרגיה לחקר המבנה והחוויה. גישות שהתמקדו בחקירת העולם הפסיכי (psychic) כמאגר של דחפים ואינסטינקטים המגדירים את אבני הבניין של האישיות ובחקירת האיכות המבנית של האישיות עם מנגנוניה ותפקידיה (תיאורית הדחף ופסיכולוגית האני) שמו דגש על ההבנה התוך אישית (אינטר-פסיכית). תיאוריות יחסי האובייקט החלו את המעבר לחקר האדם כמתפתח בעולם אינטראקטיבי עם דמויות התקשרות שונות, כלומר, החלה להיווצר ראיית האדם כסובייקט הנמצא ביחסי גומלין עם אובייקטים שונים. מעבר זה הושלם בפסיכולוגית העצמי והתיאוריות האינטר-סובייקטיביות אשר הגדירו את חוויות האדם כמושא לטיפול, תוך שימת הדגש על הפן הבין אישי במערכת היחסים בין המטפל והמטופל. כפועל יוצא מהשינויים התיאורטיים בפסיכואנליזה, מושג האינטרפרטציה גם הוא עבר שינויים ניכרים: הן מבחינת תוכנו ואופיו והן מבחינת אופן העברתו למטופל.
מעבר מפסיכולוגיה של "אדם אחד" לפסיכולוגיה של "שני אנשים – שותפים" גרם לכך שאינטרפרטציה חדלה להיות ביטוי לידע אובייקטיבי ו"אמיתי" של המטפל אודות המטופל והחלה לשאת אופי סובייקטיבי של ביטוי משמעויות הנוצרות בתהליך היצירה האינטראקטיבי של המטפל והמטופל. במקום העברת ידע קוגניטיבי "אמיתי" לתובנתו של המטופל אינטרפרטציה התחילה להביע את אי- ידיעתו (גבולות הידע) של המטפל במטרה לעודד את תהליך יצירת המשמעויות על ידי המטופל עצמו. המשמעות המובאת באינטרפרטציה הפכה למשמעות הנובעת: הן מהסובייקטיביות של המטפל והן מסובייקטיביות המטופל.
בהתאם לשינויים בתוכן האינטרפרטציה השתנה גם אופן העברתה למטופל. שינוי עמדת המטפל כ"מוסר משמעויות אובייקטיביות" ניטרלי ומנושל מכל השפעה אישית לעמדת הסובייקט המשפיע והמושפע ממגוון מאפיינים אישיים (הן של עצמו והן של המטופל) הוביל להדגשת אלמנטים סובייקטיביים באופן העברתה של האינטרפרטציה. הדבר בא לידי ביטוי בשימת דגש על יצירת מערכת יחסים "אמיתית" (real) עם המטופל וגילוי אמפטיה כתנאי הכרחי להעברת אינטרפרטציה בעלת השפעה תרפויטית. המטפל שמנסה לעודד את המטופל לבטא משמעויות הנוגעות לאישיותו ולהיסטוריה הייחודית שלו צריך ליצור אווירה טיפולית תומכת ומעוררת רצון לחשיפה עצמית ולהשתתפות בתהליך היצירה ההדדי. פרק 2: יישום טכניקת האינטרפרטציה בטיפול בפסיכופתולוגיות שונות. שימוש באינטרפרטציה בטיפול בהפרעות אישיות. • הערכה אמפירית של שימוש בטכניקת האינטרפרטציה.
קיימת מגוון שיטות התערבות ממושכות (long term) לטיפול בהפרעות אישיות המבוססות על שימוש בטכניקת האינטרפרטציה. שיטות התערבות אלה נגזרות מתיאוריות פסיכואנליטיות שונות כגון: תיאורית הדחף, פסיכולוגית האני, תיאוריות יחסי האובייקט, פסיכולוגית העצמי, הגישה האינטר-סובייקטיביות ועוד. אף אחת מהשיטות האלה לא הוכחה באופן אמפירי כעדיפה על שיטות אחרות, וכן לא נערכו מחקרים כמותניים הבודקים את יעילות ותרומת ההתערבות לשינוי והקלה בפסיכופתולוגיה זו (Benjamin & Karpiak, 2001). להערכתנו, העדר מחקרים אמפיריים בנושא זה נובע ממספר סיבות:
- הזמן הממושך של ההתערבות מהווה קושי אובייקטיבי לעריכת מחקרים כמותניים,
- טכניקות ההתערבות, ובמיוחד טכניקת האינטרפרטציה, של הגישות הפסיכואנליטיות אינן ברות מדידה כמותנית, וכתוצאה מכך, קשה, אם לא בלתי אפשרי, להעריכן מבחינה אמפירית. תוכן האינטרפרטציות מתייחס לתופעות נפשיות, שלרוב אין להן "תרגום" במונחים אמפיריים. כמו כן, לעתים קרובות האינטרפרטציה מיועדת להסביר ולחשוף תכנים הקשורים להיסטוריה של הילדות המוקדמת, וכפועל יוצא מכך, אין זה אפשרי לערוך מחקרים אמפיריים רטרוספקטיביים.
יש לציין כי בשנים האחרונות התפתחו שיטות התערבות קצרי טווח לטיפול בהפרעות אישיות שונות, המהוות גרסאות של תיאוריות פסיכואנליטיות (Roberts, 2000). שיטות אלה עוברות הערכה אמפירית מבחינת יעילותן ותוצאותיהן הטיפוליות. יחד עם זאת, רוב השיטות הנ"ל נמנעות משימוש בטכניקת האינטרפרטציה האנליטית, עקב העדר מספיק זמן לבדיקת השפעות האינטרפרטציה ולניתוח תגובות המטופל לתהליך הפרשנות (Roberts, 2000). • הפרעת אישיות גבולית (borderline personality disorder): האינטרפרטציה כ"שחזור" יחסי אובייקט לקויים.
על מנת להדגים שימוש בטכניקת האינטרפרטציה בטיפול בהפרעות אישיות אנו בחרנו להתמקד בהתערבות פסיכואנליטית המבוססת על תיאוריות יחסי האובייקט לטיפול בהפרעת אישיות גבולית. התערבות זו מושתתת על הנחת יסוד כי הפרעת אישיות גבולית מתפתחת כתוצאה מחולשת האגו בהתמודדות עם יחסי אובייקט ראשוניים לקויים (Kernberg, 1975, Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr & Appelbaum, 1989).
על פי שיטה זו, יחסי אובייקט לקויים בשלב התפתחותי מוקדם של התינוק הובילו לכך שהוא נאלץ להשתמש במנגנון פיצול האובייקטים והאגו באופן מופרז ולא הצליח לעשות אינטגרציה בין האובייקטים וחלקי האגו שנתפסו על ידו כאגרסיביים (aggressively determined) ולבין האובייקטים וחלקי האגו ששימשו מקור למשיכה הליבידינלית (libidinally determined). הצורך בהתמודדות עם פיצול האגו והאובייקטים גרם לפיתוח מנגנוני הגנה של אידיאליזציה, הזדהות השלכתית, הכחשה, דה-וולואציה והומניפוטנציה. כמו כן, חוסר יכולת לעשות אינטגרציה של האובייקטים מלווה בהעדר פונקציות האגו הלא הגנתיות (nondefensive) כגון: שליטה על אימפולסים, יכולת לעמוד במצבי חרדה וכדומה (Kernberg, 1975).
מאחר וגישה זו רואה מקור להיווצרות הפרעת אישיות גבולית ביחסי אובייקט ראשוניים, הטכניקה הטיפולית מבוססת על שימוש אינטנסיבי בתהליך הפרשנות המיועד "לחשוף" ולהסביר את התנהגותו של המטופל כנובעת ממערכת מפוצלת של האגו והאובייקטים. במהלך הטיפול נעשה שימוש בשני סוגי האינטרפרטציות:
- אינטרפרטציות המתייחסות בעיקר לאובייקטים שנתפסו כאגרסיביים על ידי המטופל. אינטרפרטציות אלו שמות דגש רב על "שחזור" מנגנון הפיצול ויחסי הגומלין עם האובייקטים כפי שהם באים לידי ביטוי בהעברה (transference) בין המטופל והמטפל.
- אינטרפרטציות המסבירות את מנגנוני ההגנה שפותחו על ידי המטופל כתוצאה מהעדר אינטגרציה ביחסי האובייקט הראשוניים. תהליכי הגנה נחשפים ומנותחים: הן במישור של מציאות חיי האדם והן במישור הסיטואציה הטיפולית והקשר עם המטפל (Kernberg et al., 1989).
הבנת תהליכי הפיצול מאפשרת למטופל לצמצם את פיצול האגו ולהפחית בכך את השימוש בהגנות הנוצרות תוך התמודדותו עם האגו והאובייקטים המפוצלים. כתוצאה מכך, ניתן להשיג שינוי: הן במצבו הנפשי של האדם והן בהתנהגותו ויחסי הגומלין בינו ולבין דמויות התקשרות אחרות. שימוש באינטרפרטציה בטיפול בהפרעות דיסוציאוטיביות (dissociative). • הפרעת זהות דיסוציאטיבית: תפקיד אינטגרטיבי של אינטרפרטציה בארגון חוויות האדם.
במטרה להדגים שימוש באינטרפרטציה בטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות נתאר שיטת התערבות לטיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית (dissociative identity disorder). שיטה זו מכונה בספרות – מודל לאינטרפרטציות חלומות חוזרים (recurrent dream interpretation model) (Hill, 1996). המודל התפתח בעקבות ההכרה כי הפרעת זהות דיסוציאטיבית נוצרת בדרך כלל לאחר שהאדם חווה אירוע טראומתי המשפיע באופן משמעותי על מצבו הרגשי (Heaton, Hill, Hess, Leotta & Hoffman, 1998).
הנחת היסוד של שיטת התערבות זו היא בכך, שחלומות חוזרים משקפים הפרעות בתפקוד החלום המשמש לפתרון בעיות (problem-solving function of dream) (Lansky, 1995, Hartmann, 1996). במובן זה, חלומות מהווים ביטוי לדאגות ובעיות האדם הלא פתורות ומאפשרים להטמיען בצורה אינטגרטיבית בזיכרונו הקיים. הטמעה מעניקה משמעות לחוויות והתנסויות מחיי הערות של האדם באמצעות יצירת קשרים בין חוויות אמוציונליות של העבר ונסיבות ההווה. תוכן רגשי ייחודי של אירוע טראומתי כלשהו גורם לכך שחוויות הקשורות לאירוע אינן עוברות את תהליך ההטמעה ונשארות "מבודדות" (isolated) בתוך הזיכרון. חלומות חוזרים ונשנים המתייחסים אל החוויות הנ"ל מהווים ניסיון להפוך אותן לחלק האינטגראלי של הזיכרון, כלומר, מנסים להשלים את תהליך ההטמעה (Cartwright, 1991). מאחר והחלומות החוזרים קשורים לתכנים רגשיים לא פתורים וכתוצאה מכך, נוטים לעורר תחושות חזקות של חרדה, פחד ובלבול (confusion), הם מהווים חומר חשוב להתייחסות במהלך הטיפול ויכולים לאפשר גילוי והבנה של קונפליקטים וקשיים רגשיים הקשורים לחיי הערות של המטופל (Ross, 1993, Hartmann, 1996).
התערבות טיפולית המושתתת על ההנחות האלה כוללת שלושה שלבים עיקריים:
- שלב החקירה (exploration stage) שכולל סיפור החלום, תיאור הדמויות המופיעות בחלום וקישור בין הדמויות האלה ולבין נסיבות (triggers) בחיי הערות. כמו כן, בשלב הזה ניתנת התייחסות גם לקונפליקטים בחלום.
- שלב ההבנה (insight stage). בשלב זה המטופל והמטפל צריכים להבין ולהסביר את החלום ביחס לחוויית החלום (dream experience), חיי הערות, זיכרונות מהעבר והעצמי של המטופל. הבנה זו מושגת באמצעות תהליך פרשנות של חלומותיו החוזרים של המטופל.
- שלב הפעולה (action stage). בשלב הפעולה המטופל מנסה לשנות את דפוסי התנהגותו בחיי הערות, וזאת בהתבסס על הבנתו של בעיותיו ודאגותיו הרגשיות כפי שהן הוסברו באמצעות פירוש חלומותיו החוזרים (Hill, 1996).
מהאמור לעיל נובע כי אינטרפרטציות החלום משחקות תפקיד מכריע בהתערבות על פי שיטה זו, שכן הן מהווה טכניקה להסבר החלום ולהבנתו בהקשר חיי הערות של המטופל. הבנת המטופל את משמעות החלום וזיקתו לנסיבות ולגורמים בחיי הערות מאפשרת לו לעשות אינטגרציה של התכנים הרגשיים המובאים בחלומות חוזרים בתוך כלל חוויותיו ולהטמיעם בזיכרונו (Hill, Diemer & Heaton, 1997). אינטגרציה והטמעה של חוויות רגשיות, ובמיוחד חוויות הקשורות לאירועים טראומתיים, מסייעת להעלים (או להפחית) סימפטומים של הפרעה דיסוציאטיבית.
יש לציין כי שיטת טיפול זו הוכחה כיעילה במחקר אמפירי שבדק את כמות ועוצמת הסימפטומים הדיסוציאטיביים של המטופל לפני ואחרי תהליך הטיפול (Heaton et al., 1998). תוצאות המחקר הצביעו על כך כי בעקבות הטיפול החלה הפחתה משמעותית בסימפטומים דיסוציאטיביים, וכן נמצא קשר מובהק בין שימוש באינטרפרטציות החלומות החוזרים ולבין היעלמות של סימפטומים דיסוציאטיביים. שימוש באינטרפרטציה בטיפול בהפרעות אכילה. • אנורקסיה נרבוזה (anorexia nervosa): אינטרפרטציות ההגנה וההעברה ככלי להפחתת התנגדות לתהליך הטיפול.
במטרה להדגים שימוש בטכניקת האינטרפרטציה בטיפול בהפרעות אכילה נתאר שיטת התערבות אשר פותחה לטיפול באנורקסיה נרבוזה. שיטה זו מבוססת על התיאוריה של ויניקוט ורואה מקור להתפתחות ההפרעה במחסורים פסיכולוגיים של האגו והתפתחות העצמי (ויניקוט, 1996). מחסורים אלה נובעים מיחסי אם – תינוק לקויים בשלב ההתפתחות המוקדם של האדם. העדר היענות מותאמת מצד האם לצרכיו הבסיסיים של הילדה (הן פיזיים והן רגשיים) מוביל לכך שהילדה סובלת מהערכה עצמית נמוכה והעדר תחושת אוטונומיה. על פי גישה זו, סימפטומים של אנורקסיה מהווים ניסיון לפיצוי ותיקון של תחושת חוסר אונים וחוסר שליטה הקשורים למחסורים הפסיכולוגיים של הילדות (Swift, 1991). אי לכך, הטיפול נועד לתקן או להשלים את המחסורים ההתפתחותיים במטרה להפחית את הצורך בסימפטומים של הפרעת אנורקסיה.
על פי שיטת התערבות זו, הטיפול כולל מספר טכניקות בעלות השפעה תרפויטית:
- פיתוח מערכת יחסים בין המטופלת והמטפל המבוססת על כנות, חום ואמפטיה. מערכת יחסים זו משמשת ליצירת החזקה (holding) תרפויטית של המטופלת המפצה על מחסור בסיפוק צרכיה הבסיסיים בילדות.
- פיתחו שיתוף הפעולה של המטופלת כ"עמיתה" פעילה בתהליך הטיפול.
- שימוש באינטרפרטציות המיועדות להסביר את תהליכי העברה, התנגדות והגנות.
יש לציין כי אינטרפרטציות משחקות תפקיד רב בתהליך הטיפול, שכן הן מסבירות את התהליכים הגלויים והסמויים המובילים לפיתוח התנגדות לטיפול ומנגנוני ההגנה הפועלים כנגד חשיפת המקורות של המחלה. הבנת סיבות ההתנגדות ותהליכי ההגנה מאפשרת למטופלת לשנות את תפיסתה לגבי מחלתה, משמעות וחשיבות הטיפול וגורמת בכך להגברת שיתוף הפעולה במהלך ההתערבות.
בסקירת ספרות לא נמצאו מחקרים אמפיריים הבודקים את תרומתו של תהליך הפרשנות לטיפול בהפרעת אנורקסיה והפרעות אכילה אחרות, פרט לדיווחים (case studies) על טיפולים מוצלחים עם תוצאות חיוביות (Thoma, 1967, Swift, 1991, Hamburg, Herzog & Brotman, 1996). לדעתנו, העדר מחקרים אמפיריים בנושא זה נובע מאותן סיבות שתוארו לעיל (ראה סעיף: שימוש באינטרפרטציה בטיפול בהפרעות אישיות). • האם יש צורך באינטרפרטציות בטיפול באנורקסיה? דיון במאמרו של
W.J. Swift: ''Bruch Revisited: The role of Interpretation of Transference and Resistance in the Psychotherapy of Eating Disorders".
בניגוד לשיטת התערבות שתוארה לעיל קיימת גישה טיפולית הטוענת כי שימוש באינטרפרטציות איננו נחוץ ואף מזיק לפעמים לתהליך הטיפול במחלת אנורקסיה. בכדי לתאר את חילוקי הדעות בין שתי הגישות נדון במאמרו של סוויפט (Swift, 1991) הבוחן את הצורך בשימוש באינטרפרטציה בתהליך הטיפולי בהפרעה זו.
במאמרו סוויפט משווה בין טכניקות טיפוליות של שתי הגישות לטיפול באנורקסיה: גישה שפותחה על ידי בראץ' (Bruch) וגישה המוצעת על ידי סוויפט עצמו. שתי הגישות הנ"ל מבוססות על הנחת היסוד שתוארה לעיל ומאמינות כי סימפטומים של אנורקסיה מתפתחים כתגובה למחסור בסיפוק צורכי הינקות ביחסי אם - תינוק. למרות זאת הן מציעות דרכי טיפול שונות.
בראץ' הציעה טכניקת הטיפול אשר נמנעה משימוש באינטרפרטציות. אומנם מטרת הטיפול, על פי גישתה של בראץ', הייתה לחשוף את חוויותיה הרגשיות האמיתיות של המטופלת (דבר שנשלל ממנה בילדות, עקב העדר התייחסות מתאימה מצד האם), היא סברה כי שימוש באינטרפרטציות גורם למטופלת לחוות מחדש את התנסויותיה (חוויותיה) הטראומתיות של הילדות. אי לכך, שימוש בתהליך הפרשנות, על פי גישתה של בראץ', מעכב את התפתחות האמון וביטוי העצמי של המטופלת ומחזק בכך את הסימפטומים של המחלה. לעומת זאת, היא הציעה את טכניקת "ההבהרה" (clarifying), בה הדגש מושם על עידוד המטופלת לביטוי עצמאי של חוויותיה הנמצאות בסמוך-למודע. התפקיד העיקרי של המטפל, אם כן, הוא בהקשבה למטופלת, תמיכה ודיבוב על מנת שהמטופלת תחשוף בעצמה את חוויותיה הפנימיות.
סוויפט סבור כי אומנם טכניקת "ההבהרה" מהווה פריצת דרך בטיפול באנורקסיה לעומת גישות ההתערבות המושתתות על פירוש האינסטינקטים של הסתמי, אך יחד עם זאת היא איננה שלמה ללא אינטרפרטציות העברה והתנגדות. ההנחה של סוייפט נובעת מכך שאנורקסיה הנה הפרעה המאופיינת בהתנגדות גדולה לטיפול, אשר יכולה לבוא לידי ביטוי בצורות שונות (הסתרת מידע, העברת מידע לא נכון וכדומה). ההתנגדות לטיפול לעתים קרובות קיימת בצורה סמויה ומפריעה למהלכו. כמו כן, מאחר וההפרעה הנה קשורה ליחסי אובייקט ראשוניים לקויים, ההתנגדות של המטופלת לרוב מלווה בהעברה (transference) שלילית. בהתבסס על העובדות הנ"ל, סוויפט טוען כי הימנעות מטכניקת הפרשנות בטיפול גורמת ל"הפסד" של כלי תרפויטי בעל משמעות רבה, שכן הדרך הטובה ביותר להבין את מקורות ההתנגדות, תהליכי ההגנה וההעברה השלילית היא באמצעות האינטרפרטציה.
יתר על כן, סוויפט סבור כי טיפול אנליטי מוצלח אינו יכול להתקיים ללא אינטרפרטציות התנגדות, הגנה והעברה. על מנת להמחיש את טענתו הוא מביא דוגמאות של שימוש באינטרפרטציה על ידי בראץ' עצמה, דבר שבא בסטירה עם הנחותיה התיאורטיות המוצהרות. בהקשר זה סוויפט מציין כי הסתירה בין ההנחה התיאורטית ולבין הטיפול נובעת מכך שהמטפל אינו יכול להסתפק בהבהרת רגשות המטופלת בכדי להקל על תסמיני ההפרעה. בכדי שהן המטפל והן המטופלת יבינו את הסיבות המקוריות להיווצרות המחלה יש צורך בתהליך הפרשנות המשמש לשתי מטרות:
- העמקת הידע אודות מקורות ההפרעה,
- עידוד המטופלת להמשך הביטוי של חוויותיה והתנסות הילדות, דבר המתאפשר כאשר המטופלת מגיבה לאינטרפרטציות המטפל ומתחילה להשתתף בתהליך הפרשנות באופן פעיל.
כתוצאה מהאמור לעיל, ניתן להסיק כי השימוש באינטרפרטציה הנו הכרחי לטיפול הפסיכואנליטי בהפרעת אנורקסיה, ואף הגישה המצהירה על הימנעות מפרשנות במהלך ההתערבות אינה יכולה שלא לעשות שימוש באינטרפרטציה, עקב האופי המיוחד של ההפרעה.
סיכום: בעבודה זו ניסינו לתאר את התפתחות מושג האינטרפרטציה, כפי שהוא בא לידי ביטוי בגישות פסיכואנליטיות שונות: תיאורית הדחף, פסיכולוגית האני, תיאוריות יחסי האובייקט, פסיכולוגית העצמי והתיאוריה האינטר-סובייקטיבית. במהלך התיאור השתדלנו להראות את הקשר שבין הנחות היסוד התיאורטיות של הגישות הנ"ל ולבין המשמעות והתוכן המיוחסים לתהליך הפרשנות. כפי שמשתמע מאמור לעיל, מושג האינטרפרטציה עבר שינויים גדולים בהיסטוריה של הפסיכואנליזה, אותם ניתן להסביר באמצעות תפיסות משתנות לגבי נפש האדם ומקורותיה.
נוסף על כך, התייחסנו לשימוש בטכניקת האינטרפרטציה בתהליך הטיפול בהפרעות נפשיות שונות: הפרעות אישיות, הפרעות דיסוציאטיביות והפרעות אכילה. תיאור שיטות ההתערבות המבוססות על תהליך הפרשנות מצביע על כך, כי למרות השינויים הרבים במושג האינטרפרטציה והמחלקות שהוא מעורר בין תיאוריות אנליטיות שונות, תהליך הפרשנות נשאר כלי טיפולי הנתפס כמשמעותי ובעל השפעה תרפויטית גדולה. הדוגמה לכך, היא במאמרו של סוויפט אשר הראה כי אף הגישה הטיפולית אשר מכריזה על הימנעות משימוש באינטרפרטציות כאמצעי טיפולי אינה יכולה לוותר על תהליך הפרשנות בתהליך טיפולי ממשי.
יחד עם זאת ציינו כי בספרות כמעט ולא נמצאו מחקרים אמפיריים הבודקים את תרומתו של תהליך הפרשנות לטיפול בהפרעות שונות. הדבר, להערכתנו, קשור לטבעה ה"בלתי נראה" של האינטרפרטציה כמבטאת את מהלכיו הנפשיים העמוקים ביותר של האדם שמתגבשים בילדותו המוקדמת (אף בגישות אשר מעניקות לאינטרפרטציה משמעות של גילוי החוויה וההתנסות הסובייקטיבית של האדם). כמו כן, הסיבה הנוספת להעדר חקר אמפירי של תהליך הפרשנות יכולה להיות טמונה באופיו הסמנטי (לשוני), שאין לו ביטוי גשמי (אופרציונאלי) במציאות החיצונית של האדם. במובן זה, האינטרפרטציה ממשיכה להיות "תעלומה" בלתי פתורה המשאירה פתח לחשיבה תיאורטית נוספת ויצירתיות טיפולית.
ביבליוגרפיה:
ברמן, ע. (1986). העברה – העברה נגדית בתהליך בין אישי כולל. שיחות, 1, (1), 15-6.
ברמן, ע. (1997). הדדיות ואינטר-סובייקטיביות במפגש הטיפולי: הרקע ההיסטורי של הפסיכואנליזה ההתייחסותית. שיחות, י"א (3), 182-172.
ויניקוט, ד.ו. (1996). משחק ומציאות. תל-אביב: עם עובד.
פרויד, א. (1977). האני ומנגנוני ההגנה. תל-אביב: דביר.
פרויד. ז. (1911). השימוש בפירוש החלומות בפסיכואנליזה. מתוך ע. ברמן, וע. רולניק (2002), (עורכים). הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 81-85). תל-אביב: עם עובד.
פרויד. ז. (1912 א'). על הדינמיקה של ההעברה. מתוך ע. ברמן, וע. רולניק (2002), (עורכים), הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 85-92). תל-אביב: עם עובד.
פרויד. ז. (1912 ב'). עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי. מתוך ע. ברמן, וע. רולניק (2002), (עורכים), הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 92-99). תל-אביב: עם עובד.
פרויד. ז. (1915). הערות על אהבת – העברה. מתוך ע. ברמן, וע. רולניק (2002), (עורכים), הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 120-129). תל-אביב: עם עובד.
פרויד. ז. (1923). הערות על הלכה ומעשה בפירוש החלומות. מתוך ע. ברמן, וע. רולניק (2002), (עורכים), הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 139-149). תל-אביב: עם עובד.
קולקה, ר. (1990). נרקסיזם ונוירוזה – הזדמנות לאינטגרציה בפסיכואנליזה. שיחות, ה' (1), 12-4.
קליין. מ. (1946). הערות לכמה מנגנונים סכיזואידיים. מתוך: י. דורבן (2002), (עורך) מלאני קליין: כתבים נבחרים (עמ' 177-204). תל-אביב: תולעת ספרים.
קליין. מ. (1952 א'). מסקנות תיאורטיות אחדות על אודות חייו הרגשיים של התינוק. מתוך: י. דורבן (2002), (עורך), מלאני קליין: כתבים נבחרים (עמ' 204-241). תל-אביב: תולעת ספרים.
Aron, L. (1992). Interpretation as expression of the analyst subjectivity. Psychoanalytic Dialogues, 2 (4), 475-507.
Atwood, G.E., & Stolorow, R. D. (1993). Faces in a cloud: intersubjectivity in personality theory. Nerthvall, NJ & London: Jason Aronson Press.
Atwood, G.E., & Stolorow, R.D. (1984). Structures of subjectivity: explorations in psychoanalytic phenomenology. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Benjamin, J. (1996). Like subjects, love objects. Yale University Press.
Benjamin, L.S., & Karpiak, C.P. (2001). Personality disorders. Journal of the Division of Psycho therapy. 38 (4), 487-495.
Bergmann, M.S. (1976a). What is psychoanalysis? An examination of the assumptions and the language of psychoanalysis. In M.S. Bergmann & F.R Hartmann (Eds.), The evolution of psychoanalytic technique (pp. 2-17). New-York: Basic Books.
Bergmann, M.S. (1976b). Notes on the history of psychoanalytic technique. In M.S. Bergmann & F.R Hartmann (Eds.), The evolution of psychoanalytic technique (pp. 17-42). New-York: Basic Books.
Bonaminio, V. (2001). Through Winnicott to Winnicott. In M. Bertaliti, A. Giannakoulas & M. Hernandez (Eds.), Squiggles and spaces: revisiting the work of D.W. Winnicot (pp. 88-98). London: Whurr Publishers.
Bronstein, C. (1997). Technique and interpretation in Klein. In B. Burgyne & M. Sullivan (Eds.), The Klein – Lacan dialogues (pp. 287-310). London: Rebus Press.
Buirsky, P., & Haglund, P. (1999). The self object function of interpretation. In A. Goldberg (Ed.), Pluralism in self psycholofy (pp. 31-51). London: The Analytic Press.
Cartwright, R.D. (1991). Dream that work: the relation of dream incorporation to adaptation to stressful events. Dreaming, 1, 3-9.
Celani, D.P. (1993). The treatment of the borderline patient: applying Fairbairn’s object relation theory in the clinical setting. Madison, Connecticut: International Universities Press.
Etchegoyen, R.H. (1991). The fundamentals of psychoanalytic technique. London: Karnac Books.
Fairbairn, W.R.D. (1944). Endopsychic structure considered in terms of object-relationship. In W.R.D. Fairbairn (Ed.), Psychoanalytic studies of the personality (pp. 82-137). London and Boston: Rautledge & Kegan Paul.
Fairbairn, W.R.D. (1946). Object-relationships and dynamic structure. In W.R.D. Fairbairn (Ed.), Psychoanalytic studies of the personality (pp. 137-152). London and Boston: Rautledge & Kegan Paul.
Fairbairn, W.R.D. (1940). Schizoid factors in the personality. In W.R.D. Fairbairn (Ed.), Psychoalalytic studies of the personality (pp.3-28). London and Boston: Rautledge & Kegan Paul.
Fairbairn, W.R.D. (1949). Steps in the development of an object-relations theory of the personality. In W.R.D. Fairbairn (Ed.), Psychoalalytic studies of the personality (pp.152-162). London and Boston: Rautledge & Kegan Paul.
Giovacchini, P. (1989). Counter-transference triumphs and catastrophes. New-York: Jason Aronson.
Gray, D. (1994). The ego and analysis of defense. Narthvale, NJ: Jason Aronson.
Green, A. (2001). The intuition of the negative in playing and reality. In M. Bertolini, A. Giannakoulas & M. Hernandez (Eds.), Squiggles and spaces: revisiting the work of D.W. Winnicot (pp.43-59). London: Whurr Publishers.
Greenberg, J.R., & Mitchell, S.A. (1983). Direct relations in psychoanalysis theory. Cambridge and London: Harvard University Press.
Hamburg, P., Herzog, D.B., & Brotman, A. (1996). A treatment resistance in eating disorders: psychodynamic and pharmacological perspectives. In M.H. Polack, M.W. Otto & J.F. Rosenbahum (Eds.), Challenges in clinical practice: pharmacological and psychosocial strategies (pp. 263-275). New-York and London: The Guilford Press.
Hartmann, E. (1996). Outline for a theory on the nature and functions of dreaming. Dreaming, 6, 147-170.
Hartmann, H. (1964). Technical implications of ego psychology. In J. Sutherland (Ed.), Essays on ego psychology: selected problems in psychoanalytic theory (pp. 142-181). London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis.
Hartmann, H. (1976). The ego and the problem of adaptation. In M.S. Bergmann & F.R Hartmann (Eds.), The evolution of psychoanalytic technique (pp. 466-469). New-York: Basic Books.
Hill, C.E. (1996). Working with dreams in psychotherapy. New-York: Guilford Press.
Hill, C.E., Diemer, R.A., & Heaton, K.I. (1997). Dream interpretation: who volunteers, who benefits, and what volunteer clients view as most and least helpful. Journal of Counseling Psychology, 44, 53-62.
Issroff, T. (2001). Reflections on playing and reality. In M. Bertolini, A. Giannakoulas & M. Hernandez (Eds.), Squiggles and spaces: revisiting the work of D.W. Winnicot (pp. 59-70). London: Whurr Publishers.
Kernberg, O.F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New-York: Jason Aronson.
Kernberg, O.I., Selzer, M.A., Koenigsberg, H.W., Carr, A.C., & Appelbaum, A.H. (1989). Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New-York: Basic Books.
Klein, M. (1952b). The origins of transference. In J. Mitchell (1986) (Ed.), The selected Melanie Klein (pp. 200-211). England: Hogarth Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New-York: International Universities Press.
Lansky, M.R. (1995). Posttraumatic nightmares: psychodynamic explorations. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Laplanch, S.J., & Pontalis, J.B. (1980). The language of psycho-analysis. London: The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis.
Lawrence, J. (1995). Balancing empathy and interpretation: relational character of analysis. Northvale, NJ & London: Jason Aronson.
Ogden, T.H. (1994). Subjects of analysis. London: Karnac Books.
Ogden, T.H. (1996). Reconsidering three aspects of psychoanalytic technique. The Interational Journal of Psycho-Analysis, 77 (5), 883-901.
Orange, D.M. (1995). Emotional understanding: studies in psychoanalytic epistemology. New-York: Guilford Press.
Ornstein, P.H. (1990). The unfolding and completion of Heinz Kohut’s paradigm of psychoanalysis. In P.H. Ornstein (Ed.), The search for the self: selected writings of Heing Kohut: 1978-1981 Vol. 3, (pp. 1-82). New-York: International Universities Press.
Pine, F. (1990). Drive, ego, object and self. New-York: Basic Books.
Roberts, D.D. (2000). Shorter term treatment of borderline personality disorder: a developmental, self and object relations approach. Psychoanalytic Psychology, 17 (1) 106-128.
Ross, R.J. (1993). Recurrent dreams. In M.A. Carskadon (Ed.), Encyclopedia of sleep and dreaming (pp. 494-495). New-York: Macmillan.
Sandler, J., Dare, C., & Holder, A. (1971). The basis of the psychoanalytic process. London: Maresfield Reprints.
Sandler, J., Kennedy, H., & Tyson, R.C. (1980). The technique of child psychoanalysis: discussions with Anna Freud. London: Karnac Books.
Silverstein, M.L. (1999). Self psychology and diagnostic assessment: identifying self object functions through psychological testing. Manway, NJ & London: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.
Stolorow, R.D., & Atwood, G.E. (1992). Contexts of being: the intersubjective foundations of psychological life. Hillsdale, NJ & London: The Analytic Press.
Stolow, R. D., & Lanchmann, F.M. (1980). Psychoanalysis of developmental arrests: theory and treatment. New - York: International Universities Press.
Swift, W.J. (1991). Bruch revisited: the role of interpretation of transference and resistance in the psychotherapy of eating disorders. In L.J. Craig (Ed.), Psychoanalytic treatment of anorexia nervosa and bulimia (pp. 51-67) New-York & London: The Guilford Press.
Thoma, H. (1967). Anorexia nervosa. New-York: International Universities Press.
Winnicott, D.W. (1962). The maturational process and facilitating environment. London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis. |