אוניברסיטת תל- אביב   הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר
בית הספר ללימודי המשך ברפואה
לימודי פסיכיאטריה משפטית

חיסיון וסודיות רפואית: הבסיס החוקי והרפואי לקיומם

תוכן

1.  הקדמה

2.  הבסיס האתי והמעשי לקיום חובת סודיות

3.  הבסיס החוקי לקיום חובת סודיות

4.  חוקים המחייבים נסיגה מחובת הזהירות

5.  הבסיס האתי והמעשי לקיום החסיון הרפואי  ובטוייו בחוק

6.  ההשלכות להפרת הסודיות הרפואית

7. רשימת מקורות

1. הקדמה

סודיות רפואית משמעה האיסור לגלות מידע. חסיון רפואי משמעו הזכות שלא לגלות מידע בהליך חקירה ובדיון בבית דין או בית משפט.
הגנת הסודיות כלולה כבר בחוקי חמורבי, מצריים ורומי העתיקים וכן בתלמוד. ברם, עקרונות הסודיות במקצת מבין חוקים אלה לא נבעו מהרצון להגן על החולה, אלא נועדו לשמור את המקצוע כסגור בפני הצבור הרחב.
בשבועת היפוקרטס מהמאה החמישית לפני הספירה, נקבע בין השאר שכל מה שיגיע לידיעה במהלך יישום פעולה רפואית אסור עקרונית להפצה ויישמר בסוד[1] .
שבועת הרופא העברי משנת 1952, בה נשבעים בוגרי בתי הספר לרפואה בישראל כוללת את ההתחייבות לשמירה על הסודיות של הטיפול הרפואי: "שמרו אמונים לאדם שהאמין בכם. אל תגלו את סודו ואל תלכו רכיל"[2].             
חובה זו נכונה אתית וחוקית עבור כלל המקצועות הטיפוליים, ומעוגנת בחוקים הרלוונטיים למקצועות השונים: רפואה, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה. לעניין הבסיס החוקי נחלק המקצוע הרפואי לשני קהלי יעד שונים: החולים במחלת נפש, וחולים אחרים.
עבודה זו תסקור היבטים שונים של נושא רחב זה: הבסיס האתי, הבסיס החוקי, המקרים בהם חובת הסודיות נסוגה על פי חוק, תחום החיסיון וביטוייו,
וסנקציות אפשריות על בסיס הדין הפלילי והאזרחי.

2. הבסיס האתי והמעשי לקיום חובת סודיות

השמירה  על הסודיות היא בטוי אתי לקיומו של חוזה ההתקשרות בין העובד ללקוח. זהו התנאי המקדמי להסכמת הלקוח לחלוק את סודותיו עם המטפל. ככזה, הוא מעודד את המטופל לחשוף סודותיו לצורך קבלת טיפול מיטבי, בצד שמירה על צנעת הפרט והאוטונומיה שלו.
שמירת הסודיות מהווה אקט מניעתי לפגיעה בלקוח, מול השלכות אפשריות של חשיפת סודו, שלא מרצונו, על חייו האישיים.
היא מהווה תנאי ליצירת יחסי אמון בין המטפל ללקוחו. ללא יחסי אמון קלוש הסכוי להצלחת טפול.
הידיעה המקדימה של הלקוח כי דבריו יישמרו בסוד היא זו המביאה לקוחות לפנות לגורם מטפל.
שמירת הסודיות מעודדת ומאפשרת ללקוח למסור למטפלו מידע אמין על אורחות חייו, תנאיהם, נסיבות הצורך בקבלת סיוע ומכלול פרטי מידע העשויים לסייע למטפל באבחון וטיפול [3].
סודיות רפואית מבטאית אינטרס ציבורי בכך שהיא מעודדת חשיפה של האדם הנזקק לטובת קבלת סיוע ובכך- מאפשרת מערכתית לזהות מוקדי מחלות ולפעול למען מניעת התפשטותן.

3. הבסיס החוקי לקיום חובת סודיות

עקרון השמירה על הסודיות הרפואית בא לידי בטוי בדברי חקיקה שונים ובראשם חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, המבסס בסעיף 7 את זכאותו של האדם לפרטיות ולצנעת חייו כזכות חוקתית.
חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 קובע בסעיף 19 את חובת שמירת הסודיות הרפואית:
"מטפל או עובד מוסד רפואי, ישמרו בסוד כל מידע הנוגע למטופל, שהגיע אליהם תוך מלוי תפקידם או במהלך עבודתם".
חוק זה קובע כי מטפל רשאי למסור מידע רפואי למטפל אחר לצורך טיפול במטופל בלבד.
כמו כן רשאי המטפל למסור מידע לאחר כשהמטופל נתן  הסכמתו לכך. יצוין, שבשונה מחוק העובדים הסוציאליים וחוק הפסיכולוגים אין דרישה לקבלת ההסכמה בכתב, עם כי הדעת נותנת שרצוי לנקוט משנה זהירות במהלך מסוג זה [לדוגמא: נוכחות עד להסכמה בעל פה או תיעוד בכתב].
הכותב מבקש לחדד מספר נקודות בעלות משמעות מעשית רבה אשר החוק מציב לחיי היום יום של הרופא, הן כפועל יוצא של נוסחו המדויק והן בהקשר לממשקים שלו עם חוקים אחרים, אשר יובאו להלן:

1. האיסור על העברת מידע אינו נוגע למידע רפואי בלבד, כי אם על כל מידע שהגיע למטפל.
                                                                                                                                                             
2. הגדרת  החוק כוללת בסעיף 2 שלו: רופא, רופא שיניים, סטאזר, אח, מיילדת, פסיכולוג או עובד מוסד רפואי [לדוגמא- עובדים סוציאליים].

3. אנו, כבעלי מקצוע טיפולי במהותו צריכים להיות מודעים לכך שטיפול מקבל במשמעותו המעשית הגדרה רחבה הכוללת , לדוגמא, בדיקה ראשונית בלבד.

4. אפילו מדובר בהעברת המידע מרופא אחד למשנהו, פעולה זו אינה מותרת אלא עם כן היא נועדה לשם תכלית טיפולית. כך, לדוגמא- העברת מידע על אישיות ציבורית מוכרת כמעשה רכיל אינה חוקית, גם כשמדובר במסירת מידע מרופא מטפל לרופא עמית אשר אינו מעורב בטיפול.

5. החוק לטיפול בחולי נפש, תשנ"א 1991, מאפשר לרופא מטפל לגלות את המידע הדרוש לדעתו לשם טיפול באותו אדם או לשם ביצועו של החוק והתקנות לפיו [הוראות אשפוז מרצון, כנגד רצון וכיו"ב].
בחוק זה מוגדר חולה נפש: " אדם הסובל ממחלת נפש". הגדרת "מחלת נפש" מהי ראויה לדיון בעל משמעויות רחבות היקף. כל אלו מצויות מחוץ לתחום  עבודה זו. ברם, חשוב לציין שמרבית המטופלים על ידי פסיכיאטרים אינם סובלים ממחלת נפש במובנה המקובל כפרשנות חוק זה, קרי- מחלה המצויה ב"ספקטרום" הפסיכוטי.
 עבור שאר המטופלים חלים לענין הסודיות הרפואית הכללים המחמירים של החוק זכויות החולה אשר צוינו לעיל ואשר מתנים גלוי מידע לקרוב בהסכמת המטופל, גם כאשר התכלית הינה טיפולית.
 מציאות זו יוצרת דילמות שכיחות, לדוגמא- בהיבטי נהול סכונים: מטופל המוערך כבעל פוטנציאל אובדני גבוה אשר אינו חולה נפש במובנו של החוק, ובניגוד לדעת מטפלו- מסרב למסירת מידע רפואי ונפשי לקרוב העשוי לסייע לו.
 אפשרות התמודדות מערכתית עם קושי מסוג זה תוצע בסעיף 8 על בסיס סעיפים 6 ו- 7, תוך התבססות על מציאות בה מרבית הרופאים עובדים  במסגרות "מולטי דיסיפלינריות" הכוללות פסיכולוגים ועובדים סוציאלים.
 
6. חוק הפסיכולוגים, תשל"ז,1977, מאפשר, על פי סעיף7  שלו לגלות מידע שנמסר לפסיכולוג "אם גלוי המידע דרוש לדעתו לשם טיפול באותו אדם". מדובר בטווח שיקול דעת רחב ביותר, המאפשר נסיבות גלוי מידע רחב בהרבה מזה אשר ניתן לרופאים בחוק זכויות החולה.

7. חוק העובדים הסוציאלים, התשנ"ו, 1996, מרחיב את רשות העובדים הסוציאלים לגלות מידע ללא הסכמת המטופל כאשר: "... הגלוי דרוש לשם מניעת פגיעה באדם שעליו המידע או באדם אחר".  ובסעיף קטן נוסף:"... העובד הסוציאלי שוכנע שהמידע דרוש לשם טיפול בילדיו הקטינים של אותו אדם".

8. למותר לציין, שהעברת מידע ללא הסכמת המטופל ולעיתים,למרות סירובו, מהווה מהלך אשר גם כאשר הוא מבוצע על פי חוק, הינו בעל פוטנציאל פגיעה משמעותי בברית הטיפולית עם הרופא באופן העלול להשפיע לרעה על תוצאות המאמץ הטיפולי.
ברם, גם לאחר שמימד זה נלקח בחשבון, מוכרים  בשגרת העבודה מצבים מורכבים  בהם הגיע הפסיכיאטר למסקנה שהדבר חיוני, ושמשקל כובד השקולים הקליניים נוטה בכוון מסירת מידע, מבלי שחוק זכויות החולה או החוק לטיפול בחולי נפש מתיר לו לעשות כן.
במצבים אלה, כאשר הנסיבות אכן הופכות דווח של עובד סוציאלי או פסיכולוג לחוקיות על בסיס החוקים המצוטטים לעיל, רשאי הרופא, לדעת הכותב, לערב עובד סוציאלי או פסיכולוג בצוותו, לטובת קבלת החלטה בסוגיה אשר חוקיותה תישען על אחד  מהחוקים הנ"ל, בהתאמה. דוגמא לפעולה ראויה הינה מקבילה ל"מקרה טרסוף" אשר יובא בפירוט בהמשך, כאשר המטופל אינו חולה נפש.

4. חוקים המחייבים נסיגה מחובת הזהירות

חוק זכויות החולה קובע כי על מטפל למסור מידע רפואי במקוםבו מוטלת חובה על פי דין לעשות כן. חובה על פי דין היא כזו הקבועה בחוק או בתקנות. להלן יובאו הדינים הנוגעים לסוגייה זו:

1. פקודת התעבורה [נוסח חדש], תשכ"א, 1961. סעיף 12 ב':
"רופא המטפל באדם ומאבחן אצלו מחלה וסבור כי אותו אדם עלול בנהיגתו לסכן את עצמו או את זולתו מחמת אותה מחלה, ידווח על המחלה לרשות שקבע שר הבריאות".

2. חוק כלי יריה, התש"ט 1949 , סעיף 11א':
"רופא , פסיכולוג, או עובד סוציאלי המטפלים באדם, והוא סבור כי אם יחזיק בכלי יריה יהיה בכך משום סכנה  לאותו אדם או לציבור, יודיע על כך למנהל הכללי של משרד הבריאות או למי שהמנהל הכללי הסמיכו לכך".
יצויין שהחלת חובת הדיווח גם על עובד סוציאלי נכנס כתיקון לחוק לפני כשלוש שנים בלבד.

3. חוק שירות בטחון [ נוסח משולב], התשמ"ו, 1996:
"חובה על עובד בית חולים,שהוא מורשה לעסוק ברפואה, על מורשה כאמור שאינו עובד בית חולים, ועל פסיכולוג, למסור לפוקד על פי דרישתו פרטים על מיועד לשירות   בטחון ועל יוצא צבא, שאושפז בבית חולים, או שקבלו טיפול, או שנבדקו בו, או שהיו בטיפולם של מי מהנזכרים לעיל".
הפוקדים מוגדרים בתקנות שרות בטחון. ככלל, מדובר על שורת תפקידי קצונה בכירים, חלקם- בחיל הרפואה.
מעניין וחשוב לציין שמסירת פרטים על הפרעות נפשיות, מוגבלת לרשימה המופיעה בתקנות שירות בטחון. זאת- בשונה מבעיות רפואיות אחרות כלפיהן אין כל פירוט מגביל. הגם שהרוב המכריע של האבחנות הפסיכיאטריות מופיע ברשימה זו, הרי שעצם קיומה מלמד, לדעת הכותב, על התיחסות המחוקק לתחום בריאות הנפש ככזה אשר הכפפתו לעולם הרפואה הכללית אינה שלימה. בפועל, בולטת אי הכללת הפרעות האכילה ברשימה זו, כעובדה בעלת השלכות מעשיות על איכות המיון אצל הסובלים מכך.

4. תקנות בריאות העם, הודעה על חשש אלימות, התשל"ו, 1975, סעיף 2:
"מתעורר אצל האחראי על קבלת חולים חשש סביר שאדם פצוע, חסר הכרה או מת שהגיע לבית החולים, היה מעורב במעשה אלימות, יודיע על כך מייד לתחנת המשטרה הקרובה".
החוק מגדיר "אחראי לקבלת חולים" כרופא או אחות המוסמכים לכך באותה שעה.

5. פקודת בריאות העם, 1940 , דווח על מחלות מדבקות:
מחלה מדבקת הינה זו המופיעה ברשומות מנהל שירותי הרפואה של משרד הבריאות.
חובת הדווח הינה למטופל עצמו, בתוך 12 שעות, ולרופא הממשלתי המחוזי, בטופס קבוע.
תסמונת הכשל החיסוני הנרכש  הוכרזה זה מכבר כמחלה מדבקת חמורה.
שאלה קשה היא האם הרופא המטפל בנשא או בחולה איידס  אמור לדווח אודות המחלה לבן הזוג. סעיף 20 לחוק זכויות החולה מפקיד בפועל סמכות זו בידי הוועדה האתית.
בצד הצורך הברור בהגנה על בן הזוג קיים החשש שהוראת דווח מובהקת תמנע פניה לטיפול, מה שעלול להביא להתפשטות יתר של המחלה [4].            

6. "מקרה טרסוף" (Tarasoff):
"מקרה טרסוף" התפרסם בעולם כולו ויצר תקדים משפטי ואתי בעל חשיבות ומשמעות לכל המקצועות הטיפוליים. להלן התיאור:
סטודנט באוניברסיטה במדינת קליפורניה בשם פרוסניט פודר (Prosenjit Poddar) הודיע לפסיכולוג שטיפל בו, ד"ר מור (Moore), שהוא מתכוון להרוג את טטיאנה טרסוף, אהובתו לשעבר, שניתקה את יחסיה עמו. הפסיכולוג לא הודיע על האיום הזה לשלטונות הביטחון באוניברסיטה ואף לא פנה למשטרה בדבר כוונותיו של פודר. הסטודנט הרג את טטיאנה, והורי הנרצחת הגישו תביעה כנגד האוניברסיטה שבה למדה. הם טענו שחובת האוניברסיטה והפסיכולוג שהועסק בה הייתה להזהיר את בתם מפני הסכנה לחייה.
בית המשפט העליון של קליפורניה קבע שבמקרה של סכנה לחיי צד שלישי על הרופא להפר את חובת הסודיות, מפני שהגנה על חייו של אדם תמיד קודמת לשמירת הסודיות, והפרת סודיות המידע במקרים כאלה איננה מרתיעה מלפנות לעזרה רפואית בעת הצורך. יתירה מזאת, הפרת סודיות מותרת גם כשמדובר במחלה מדבקת חריפה שהרופא חייב לגלות לצד השלישי כדי להגן על חייו. במקרה אחר שהובא לפני אותו בית משפט נקבע גם שעל הרופא לשלם פיצויים לאדם אשר חלה במחלה מידבקת, בגלל רשלנותו של הרופא שלא הודיע על הדיאגנוזה של החולה למשפחתו [3].
 בישראל, חובת דווח קיימת על פי חוק קיימת רק לגבי עובדים סוציאלים.
 

5. הבסיס האתי והמעשי לקיום החסיון הרפואי ובטוייו בחוק

ככלל, חובה על כל אדם להעיד ולמסור ראייה, כל עוד לא הראה שהדין מכיר בטעם צודק לסירובו. טענות חיסיון נחשבות כחריגים, והטוען לחיסיון עליו הראייה. כלל נוסף הוא, שמסמכים הנמצאים בידי רשות ציבורית צריכים להיות פתוחים וגלויים לפני כל צד הנוגע בדבר.
בפסק הדין בפרשת גלעד, נמצא בית החולים "הדסה עין כרם" אשם בתביעת נזיקין על ארוע התאבדות מאושפז, בין השאר, תוך הישענות על מידע שאסף בית החולים עצמו.
הדבר עורר תגובות מעורבות בציבור ובמקצוע הרפואי. בית המשפט פסק כי ביסוד ההליך המשפטי עומדת חשיפת האמת. גילוי האמת משרת הן את האינטרס של הפרט המתדיין והן את אינטרס הציבור.
בית המשפט פירט כמה שיקולים השוללים הכרה בחיסיון של דוחות שנערכו במהלך ביקורת פנימית: החשיבות של גילוי האמת, זכות החולה לקבל מידע על הטיפול שניתן לו, והעובדה שדוחות נערכים לרוב בסמוך לאירוע, ולכן הם חסרי תחליף מבחינת העיתוי, הרלוונטיות והנגישות למידע. כמו כן גרס כי החשש לפגיעה בקיומן ובתפקודן של ועדות בדיקה פנימיות בבתי החולים, אם לא יוכר החיסיון, הוא ספקולטיבי.
 שני אירועים התחוללו בעקבות פסק הדין: ראשית, ההסתדרות הרפואית הינחתה את חבריה להימנע משיתוף פעולה עם ועדות בדיקה פנימיות, "כל עוד לא יישמרו כללי הצדק הטבעי". שנית, נחקק חוק זכויות החולה, המתייחס במישרין לוועדות בדיקה פנימיות.
וועדת בקרה ואיכות מוקמת מכוח חוק זכויות החולה על-ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות, מנהל בית החולים, מנהל מרפאה או מנהל קופת חולים. היא אמורה לתת מענה לצורך לבדוק ארועים ללא מורא של חשיפתם, לצורך תכלית ראויה של לימוד, תקון ושפור. ברם, על פי פרופ' כרמי, חסיון סיכומיה ומסקנותיה אינם נותנים מענה הגנה הולם, שכן מידע זה אמור להמסר לממנה הוועדה. אם הממנה הוא מנהל מוסד רפואי, המוצא כי קיימת עילה, לכאורה, לנקיטת צעדי משמעת כלפי עובד הוא חייב להודיע על כך למנהל הכללי של משרד הבריאות, האמור לנקוט באמצעים משמעתיים כלפי המטפל. לכן, אין בחסיון הוועדה כדי לערוב לזכויותיו של המטפל. 

חסיון עדות רופא:
מטרת החיסיון הניתן לרופא אינה לגונן עליו, אלא להגן על הפונים אליו. החיסיון נועד להבטיח ששיחת החולה עם רופאו בעניינים כמוסים הנוגעים למצב בריאותו או לטיפול הרפואי בו, לא תהפוך לנחלת הרבים עקב חיוב הרופא להעיד על תוכנה.
רופא אינו חייב למסור ראיה על דבר הנוגע לאדם שנזקק לשירותו, והדבר הגיע אליו תוך עבודתו כרופא, והוא מן הדברים שלפי טיבם נמסרים לרופא בדרך כלל מתוך אמון שישמרם בסוד, אלא אם ויתר האדם על החיסיון או שמצא בית המשפט כי הצורך לגלות את הראיה לשם עשית צדק עדיף מן העניין שיש שלא לגלותה.
החולה הוא בעל הזכות לחיסיון. הטעמים הבאים מצדיקים את קביעת החולה כבעל זכות זו:
ראשית, החוק קובע שאם החולה מוותר על החיסיון הרופא חייב במסירת הראיה. שנית, החוק נועד להגן על זכות הפרטיות של החולה. הרופא מופיע כעד חסר פניות ולא כצד מעוניין [5] .

6. ההשלכות להפרת הסודיות הרפואית

להפרת הסודיות הרפואית עלולות להיות אחת או יותר השלכות כמפורט להלן:

המישור הפלילי:
חובת הסודיות הרפואית, המוטלת על צוות רפואי, נובעת, כאמור, גם מחוק העונשין, התשל"ז 1977. סעיף 496 קובע איסור על גילוי סוד מקצועי כדלקמן: "המגלה מידע סודי שנמסר לו אגב מקצועו או מלאכתו, שאינו שומר סוד רשמי… ואינו נדרש לגלותו מכוח הדין, דינו מאסר – ששה חודשים."
עבירה פלילית קיימת גם לפי סעיף 5 לחוק הגנת הפרטיות, התשנ"א 1981, הקובע כי "הפוגע במזיד בפרטיות זולתו באחת הדרכים האמורות בסעיפי החוק, דינו מאסר – 5 שנים.
סעיף 2(11) קובע כי פרסומו של עניין הנוגע לצנעת חייו האישיים של אדם, או למצב בריאותו, או להתנהגותו ברשות היחיד, שלא בהסכמה,  מהווה פגיעה בפרטיות.
גם חוק הטיפול בחולי נפש קובע עבירה פלילית בת שנת מאסר על הפרת החובה לסודיות רפואית המוטלת בסעיף 42 לחוק.

המישור האזרחי – תביעה בנזיקין:
הפרת הסודיות הרפואית עלולה להוות עילה לתביעה אזרחית בנזיקין כלפי מפר החובה ו\או מעסיקו. עוולה נקבעה בסעיף 4 לחוק הגנת הפרטיות, התשנ"א ,1981 הקובע כי פגיעה בפרטיות היא עוולה אזרחית והוראות פקודת הנזיקין [נוסח חדש] יחלו עליה.
דרך נוספת הפתוחה בפני נפגע מהפרת הסודיות הרפואית היא תביעה אזרחית בנזיקין לפי סעיף 63 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] העוסק בהפרת חובה חקוקה. החיקוק, לפי פירושו הנכון, נועד לטובתו או להגנתו של אדם אחר,
כלומר, אם הפר מי מהצוות המטפל את הוראות סעיף 19 לחוק זכויות החולה, הקובעת את חובת השמירה על הסודיות הרפואית, הוא צפוי לתביעה אזרחית בנזיקין בשל הפרת חובה חקוקה.
 
7. רשימת מקורות

[1] רשלנות רפואית.ד"ר עדי עזר, ד"ר אילנה נירנברג. הוצאת פרלשטיין גינוסר
[2] רגע, דוקטור..., מדריך לזכויות החולה בישראל. עו"ד יצחק חושן, עדינה
     מרקס, הוצאת אתיקה1997,עמ' 100.
[3] אתיקה למקצועות טיפוליים. דוד גוטמן, הוצאת דיונון,2001, עמ' 151.
[4] בריאות, משפט וזכויות האדם. כרמל שלו, הוצאת רמות 2003 ,
     עמ'131-141 .        
[5] בריאות ומשפט. פרופ' אמנון כרמי,הוצאת נבו,2003,עמ' 1599 -1608.

• חוק יסוד כבוד האדם וחירותו – פרטיות וצנעת הפרט.
• חוק זכויות החולה (התשנ"ו – 1996)
• חוק הגנת הפרטיות (התשמ"א – 1981)
• חוק הפסיכולוגים (תשל"ז – 1977)
• חוק העובדים הסוציאליים (התשנ"ו – 1996)
• חוק הטיפול בחולי נפש (התשנ"א – 1991)
• חוק העונשין (התשל"ז – 1977)