קרנברג - האבחנה המיבנית
המושג הפסיכואנליטי של מבנה נפשי נוסח לראשונה על ידי פרויד ב1923-, הוא התייחס לחלוקה הראשונה של הנפש לאגו, סופר אגו ואיד. בתוך פסיכולוגית האני, אנליזה מבנית התייחסה לתפישה שהאגו יכול להיות מומשג:  1) כאיזשהם תבניות או מבנים משתנים הקובעים את התיעול של התהליכים הנפשיים 2) התהליכים הנפשיים או הפונקציות כשלעצמן 3) סף של הפעלה של הפונקציות האלה ושל התבניות האלה. מבנים לפי המושגים האלה הם מין צורות או תבניות יחסית יציבות של תהליכים נפשיים; סופר אגו, אגו ואיד הם מיבנים שבתוכם מכילים באופן דינאמי תת-מבנים, כמו החלקים קוגניטיביים וההגנתיים של האגו. לאחרונה קרנברג אומר שהוא השתמש במושג "אנליזה מבנית" לתאור היחסים בין נגזרות המבניות של יחסי אובייקט מופנמים ובין רמות הארגון השונות של התפקוד הנפשי. בהתאם להשקפתו, יחסי האוביקט המופנמים מהווים את תת המבנים של האגו, תת מבנים שמאורגנים בצורה הירארכית. כמו כן המחבר אומר שאנליזה סטרוקטורלית מתייחסת גם לאנליזה של הארגון הקבוע של התוכן של הקונפליקטים לא מודעים. קרנברג מציע וטוען שקיימים שלושה ארגונים מבניים רחבים של חיי הנפש של האדם והם הנוירוטי, הגבולי והפסיכוטי, בכל אחד מהם הארגון המבני הוא שממלא את התפקיד של היצוב של המערכת המנטאלית ומתווך בין הגורמים האטיולוגיים ובין הביטויים ההתנהגותיים של המחלה. בלי קשר עם הגורמים הגנטיים, המבניים, הביוכימיים, המשפחתיים, והדינאמיים, התורמים להתפתחות של המחלה, ההשפעות של כל אותם גורמים בסופו של דבר מתבטאות  במבנה הנפשי של האדם. וזוהי המטריצה הבסיסית שמתוכה הסימפטומים מתפתחים.  שלושה סוגים של ארגון, הנוירוטי, הגבולי והפסיכוטי מתבטאים בכל מיני איפיוניים ובעיקר באיפיונים הבאים: 1) מידת גיבוש הזהות - identity integration)) 2) הסוגים של מנגנוני ההגנה שהאדם משתמש בהם  3) יכולתו לבדיקת מציאות. המחבר טוען, שמבנה אישיות נוירוטי בניגוד לגבולי ובניגוד לפסיכוטי, משמעו זהות מגובשת, integrated identity. מבנה האישיות הנוירוטי, מציג ארגון הגנתי המתמקד סביב הדחקה ומנגנוני הגנה אחרים מתקדמים מדרגה גבוהה יחסית. בניגוד לכך, מבנים פסיכוטיים או גבוליים מצויים אצל אנשים שיש להם מנגנוני הגנה פרימיטיביים דומיננטיים הממוקדים במנגנונים של splitting, פיצול. בדיקת המציאות נשמרת גם בנוירוטי וגם בגבולי אבל פגועה ביותר בארגון האישיות הפסיכוטי. הקריטריונים המבניים האלו יכולים להוסיף על התיאוריםהפנמנולוגים וההתנהגותיים של מטופלים ולחדד את הדיוק של אבחנה מבדלת של מחלת הנפש, בעיקר במקרים שקשה לאבחן אותם. קריטריונים מבניים נוספים אלו יכולים לעזור ביותר להבחין בארגון אישיות גבולי מתוך הנוירוזות בעיקר בגלל נוכחות או היעדרות של גילויי חולשת אני לא ספציפיים, שזה אומר חוסר בטולרנטיות של חרדה, חוסר בשליטה דחפית, וחוסר יכולת לסובלימציה, וכדי להבחין את המקרים הגבוליים מסכיזופרניה גם חוסר של התמונה הקלינית של חשיבה בתהליכים ראשוניים. גם המידה וגם האיכות של גבוש הסופר-אגו גם הם איפיונים מבניים חשובים המבחינים את הנוירוטי מהגבולי.
  הראיון המבני כשיטה דיאגנוסטית
אנו מניחים שהמוקד של המראיין על הקונפליקטים העיקריים של המטופל יצרו מספיק מתח, כך שהביטויים ההגנתיים העיקריים אצל המטופל והארגון המבני של התיפקוד הנפשי שלו, כל אלה יעלו על פני השטח בהארה של האופרציות ההגנתיות בתוך הראיון אנחנו מקבלים נתונים המאפשרים לנו לסווג אותו לאחד משלושת סוגי האישיות על בסיס  גיבוש הזהות שלו על בסיס מנגנוני ההגנה העיקריים שלו ועל בסיס היכולת לבדיקת מציאות. ישנם כמה הגדרות שהמחבר רוצה להבהיר: 1) הבהרה clarification מתייחסת לבדיקה, לחקירה של המטופל של אותם חלקים באינפורמציה שהוא סיפק שנותרו מעורפלים, לא ברורים, מעוררי שאלה, סותרים או בלתי שלמים. הבהרה מכוונת לעורר חומר מודע או סמוך למודע בלי לאתגר את המטופל. זה המטופל בעצמו שמבהיר את התנהגותו ואת החוויה התוך אישית שלו והוא שמוביל אותנו להבין ולתפוש את גבולות המודעות העצמית שלו. מושג נוסף, עימות - confrontation. זהו הצד השני בתהליך הראיון המציב בפני המטופל איזורים של אינפורמציה שהוא סיפק שנראים סותרים או בלתי מתאימים. עימות משמעו להצביע למטופל על אותם היבטים של האינטראקציה  שממחישים תפקוד קונפליקטואלי ולכן, יוצא מכך, את הנוכחות של הגנות ושל מנגנוני הגנה שונים כמו  ייצוגי עצמי ויצוגי אוביקט סותרים,וכן הלאה. היכולת של המטופל להתבונן בדברים האלה  בצורה שונה ללא רגרסיה נוספת, וכאשר היחסים הפנימיים בין הסוגיות השונות מובאים יחד ובעיקר היכולת לגבש to integrate את המושג של העצמי ושל האחרים, כל אלה הם אינפורמציה דיאגנוסטית חשובה. ההגברה או ההפחתה בביקורת המציאות נותנת גם היא אינפורמציה חשובה דיאגנוסטית. לבסוף, המראיין מייחס, משייך היבטים שונים של האינטראקציה "כאן ועכשו" עם בעיות אחרות בתחומים אחרים וכך מחבר יוצר איזה קישור בין כל מיני דברים תיאוריים ותלונות של המטופל לבין קוים אישיותיים, מבניים, קבועים. עימות אם מגדירים אותו כך דורש טאקט וסבלנות, זוהי לא דרך תוקפנית לחדור לתוך מוחו של המטופל או נסיון לקטב את היחסים איתו. מושג נוסף - פירוש interpretation.  בניגוד לעימות מחבר חומר מודע ופרה-מודע עם איזשהם פונקציות לא מודעות או מוטיבציות לא מודעות שאנחנו משערים לגביהם, היפותיטיים, עם ה"כאן ועכשו". פירוש עוסק במקורות הקונפליקטואליים של הדיסוציאציה של מצבים שונים של האגו (יצוגיי עצמי או אוביקט חצויים), האופי והמניעים של הפעילויות האופרציו הגנתיות שמופעלות, והזניחה ההגנתית של ביקורת המציאות, כל אלה נחשפים בתהליך הפירוש. במילים אחרות, הפירוש מתמקד בחרדות ובקונפליקטים המופעלים במהלך הראיון. עימות מביא יחד, מצרף יחד ומנסה לארגן מחדש מה שנצפה; פירוש מוסיף מימד משוער של סיבתיות ושל עומק לחומר. המראיין מחבר כן את הפונקציות העכשווית של התנהגויות ספציפיות עם הקונפליקטים המניעים והחרדות שבבסיסן, ושמבהירים את הקשיים הכלליים של המטופל מעבר לאיטראקציה העכשווית דוקא. מושג נוסף - העברה. הכוונה היא לנוכחות בתוך האינטראקציה האבחנתית של התנהגות בלתי מתאימה שמשקפת הפעלה מחדש reenactment  לא מודעת,  של יחסים קונפליקטואלים ופתולוגיים עם אחרים משמעותיים שהיו בעברו של המטופל. תגובות העברתיות מספקות את הקונטקסט לפירושים המחברים בין ה"כאן ועכשו" ובין ה"שם ואז" שתי החוויות מתחברות באמצעות ההבנה של תגובות העברתיות.
אנחנו בראיון כזה לא "מרגיעים" את המטופל ומפחיתים את ההגנתיות שלו על ידי זה שאנחנו מתעלמים מכל מיני דברים. אנחנו מנסים להוציא מהמטופל את הפתולוגיה שלו ואת הארגון של הפונקציות של האני כך שנפיק אינפורמציה המתייחסת לארגון המבני של המחלה.
האיפיונים המבניים של ארגון אישיות גבולי
הסימפטומים הפתולוגיים והאופי הפתולוגי, תכונות האופי הפתולוגיות, הם לא קריטריון סטרוקטורלי אבל הם מכוונים את הקשב של המראיין למבנה האישיות הגבולי ולקריטריונים המבניים המשתמעים מכך. הנוכחות של סימפטומים, שיש להם לכאורה אופי פסיכוטי ושהם לא נראים מצדיקים או מתאימים לאבחנה של הפרעה אפקיבית עיקרית או של  סכיזופרניה, או של סנדרום אורגני, סימפטומים כאלו יצביעו לכיוון של בחינה ובדיקה של האיפיונים המבניים של ארגון אישיות גבולי. להן יובאו סמפטומים שהם חשובים במיוחד ומצביעים על אפשרות של מבנה אישיות גבולי בתנאים שנזכרו.  1. חרדה, חולים גבוליים נוטים להיות בעלי חרדה free floating, דיפוזית, כרונית.  2. נוירוזה בעלת סימפטומים רבים, שכשיש יותר משניים מהסמפטומים הבאים:  א. ריבוי פוביות ב. סמפטומים אובססיבים קומפולסיביים  ג. סמפטומים קונברסיביים ביזאריים ד. תופעות דיסוציאטיביות כל מיני מצבי הכרה "דמדומיים". ה. היפוכונדריות ו. תכונות היפוכונדריות ופרנואידיות. 3. נטיות מיניות סוטות מרובות. אנשים שמפגינים סטיה מינית עם כל מיני נטיות מעורבות, ככל שהפנטזיות יותר כאוטיות ומרובות, צורות שונות ביזאריות של סטיה המפגינות תוקפנות פרימטיבית עם מטרות גניטאליות שמותקות לדברים אחרים כמו השתנה, הפרשת צואה, כל אלה מצביעים על אפשרות של ארגון אישיות גבולי. 4. מבני אישיות פרה-פסיכוטיים "קלאסיים", כמו:  א. אישיות פרנואידית  ב. אישיות סכיזואידית ג. אישיות היפומאנית ד. הפרעות בדחף והתמכרויות, כאן התפרצויות חזרתיות של צרכים אינסטינקטואלים בצורה פתולוגית שהם אגו דיסטונים חוץ מאשר באפיזודות שבהן  הדחף משתלט  ה"מונעת דחף", ושבהן ישנו תענוג רב במשך האפיזודה עצמה. דוגמאות לכך יכולות להיות באלכוהוליזם, התמכרויות לסמים, וצורות שונות של השמנת יתר. [6?]  ה. הפרעות אופי מ"דרגה נמוכה", כאן הכוונה היא לפתולוגיה של האופי המיוצגת על ידי אופי כאוטי ונשלט על ידי הדחף, בניגוד לצורות השונות של מבנה אישיות שיותר מורכבים סביב reaction formation, תצורת תגובה או צורות יותר קלות של תכונות המנעות שונות. הרבה אישיויות ילדותיות, ואישיויות נרקיסטיות אופייניות יש להן מתחתן ארגון אישיות גבולי; וגם אישיויות "כאילו" as-if שייכות לקבוצה זו.
הסינדרום של דיפוזיות זהות
  באופן קליני, פיזור הזהות  identity difussion מייוצג על ידי המושגים שאינם מגובשים של העצמי ושל האחרים המשמעותיים. זה  משתקף בחוויה סובייקטיבית של ריקנות כרונית, מושגי עצמי סותרים, התנהגות סותרת שלא יכולה להיות מגובשת בצורה משמעותית מבחינה רגשית, ותפיסות רדודות, שטוחות של האחרים. באופן דיאגנוסטי, דיפוזיות זהות מתבטא בחוסר היכולת של המטופל להציג ולהביא בפני המראיין אינטראקציות משמעותיות שאיתן המראיין יכול להיות אמפתי ולהזדהות ולהבין יותר על המושג של המטופל על עצמו ועל האחרים. באופן תאורטי, ההנחות הבאות נמצאות בבסיס של חוסר האינטגרציה של מושג העצמי ושל מושג האחרים המשמעותיים (1) בארגון אישיות גבולי, יש מספיק דיפרנציאציה של יצוגי העצמי מיצוגי האוביקט על מנת שיהיה איזשהו שימור של גבולות אני (2) בניגוד למבנים נוירוטים, שבהם כל הדימויים העצמיים (גם ה"טובים" וגם ה"רעים") גובשו לאיזשהו עצמי רחב, מקיף, מגובש, ובשהם דימויים "טובים" וגם "רעים" של אחרים יכולים להיות מגובשים למושגים כוללניים מגובשים של האחר, בארגון אישיות גבולי, כזאת אינטגרציה לא קיימת, גם ייצוגי עצמי וגם ייצוגי אוביקט נשארים מרובים סותרים גם מבחינה אפקטיבית וגם מבחינה קוגניטיבית (3) הכשלון לגבש היבטים "טובים" ו"רעים" של המציאות של העצמי ושל האחרים נובעות מאזושהי תוקפנות מוקדמת חמורה ביותר ומשתלטת ביותר שפועלת ומופעלת במטופלים האלו: הדיסוציאציה הניתוק של "טוב" ושל "רע" גם בעצמי וגם בייצוגי האוביקט בעצם מגינה על הטובות ועל האהבה מפני היות מודבקים     contaminated [מזוהמים] על ידי השנאה ורוע.
בראיון המבני, פיזור זהות משתקף במידה רבה בהיסטוריה של התנהגויות סותרות או של חילופים מהירים בין מצבים אמוציונאליים, שמשקפים כאלו סתירות התנהגותיות ותפישות של העצמי עד שהמראיין מוצא זאת קשה ביותר לתפוש את המטופל כאדם "שלם". בזמן שאפילו בפתולוגית אופי נוירוטית, אפילו חמורה, ההתנהגויות והמגע הבין אישי הסותר מבטאים דימוי פתולוגי של המטופל על עצמו, אבל מגובש במידה רבה, גם של עצמו וגם של אחרים, דיפוזיות זהות  משתקף גם בתיאורים של אנשים משמעותיים בחייו של המטופל שלא מאפשרים למראיין "לחבר אותם יחד", לקבל תמונה שלמה וברורה שלהם. התיאור של אחרים משמעותיים הוא לעתים כה סותר שהם נראים יותר כקריקטורות מאשר אנשים מציאותיים. ישנה סוגיה מבנית קרובה, קשורה שקשורה ביחסי האוביקט היציבות והעומק של היחסים של המטופל עם אחרים משמעותיים כפי שהם יכולים להיות מובעים על ידי חום, מסירות, דאגה וטאקט. גם היבטים כמו אמפתיה, הבנה והיכולת לשמר קשר אפילו כאשר הוא מותקף על ידי קונפליקט, על ידי תיסכול. האיכות של יחסי האוביקט תלויה במידה רבה בגיבוש זהות, שכולל לא רק את דרגת הגיבוש אבל גם איזושהו רצף, ההמשכיות של תפישת או מושג העצמי והאחר בעיניו של המטופל. כל אלה משפיעים במידה רבה על איכות יחסי האוביקט. באופן נורמאלי אנחנו חווים את עצמנו כעיקביים לאורך זמן ובנסיבות שונות ומשתנות ועם אנשים שונים, ואנחנו חווים קונפליקט כאשר סתירות בדימוי העצמי שלנו מופיעות. אותו דבר לגבי החוויה של האחרים, אבל בארגון אישיות גבולי הרציפות הזו לא קיימת, אבדה. מטופלים כאלו יש להם יכולת קטנה מאוד להערכה ריאליסטית של אחרים. היחסים ארוכי הטווח של המטופל הגבולי עם האחרים, מאופיינים על ידי תפישה מעוותת שלהם. הוא לא מצליח למצוא בעצמו אמפתיה אמיתית כלפי האחרים. היחסים עם האחרים הם כאוטיים ורדודים. יחסים אינטימיים מופרעים ו-contaminated על ידי כל מיני קונפליקטים גניטאלים ופרה-גניטאלים.
הארגון ההגנתי
עוד הבדל שקיים בין ארגון אישיות נוירוטי מצד אחד ומבנים פסיכוטים וגבוליים מצד שני, הוא האופי של הארגון ההגנתי. בנוירוטי, כפי שהוזכר מקודם, הארגון הזה מתמקד בהדחקה ובאופרציות הגנתיות גבוהות, מבנים פסיכוטיים וגבוליים מאופיינים על ידי דומיננטיות של מנגנוני הגנה פרימיטיביים בעיקר מנגנונים של חציון splitting. הדחקה, repression, ועוד מנגנונים מדרגה גבוהה כמו תצורת תגובה, בידוד, undoing, אינטלקטואליזציה ורציונאליזציה מגינים על האני מקונפליקטים תוך נפשיים על ידי הדחייה של נגזרות הדחף או של הייצוגים הרעיוניים של הדחפים מהאגו המודע. חיציון ומנגנונים נוספים הקשורים בכך, מגינים על האגו מפני קונפליקטים באמצעים של ניתוק, דיסוציאציה, או לשמור נפרדים באופן אקטיבי חוויות סותרות של העצמי ושל האחרים. כאשר מנגנונים כאלה משתלטים מצבי אני סותרים מתחלפים בינהם ומופעלים לחליפין. ככל שמצבי האני הסותרים האלה יכולים להשמר מופרדים אחד מהשני נמנעת החרדה הקשורה בקונפליקטים ונשלטת. המנגנון של דיסוציאציה פרימיטיבית או של חיציון והמנגנונים הקשורים בכך של אידאליזציה פרימיטיבית של השלכה פרימיטיבית, הכחשה, אומניפוטנטיות ודה-אבלואציה, כל אלה יכולים להיות מופקים באינטראקציה הקלינית עם המטופל על ידי המאבחן. ההגנות האלה שומרות על המטופל הגבולי מפני הקונפליקט התוך נפשי אבל במחיר של החלשת תפקודי האני שלו. על ידי כך, הפחתה והחלשה של היעילות הסתגלנית והגמישות גם בראיון הקליני וגם בחיים בכלל. [סוף צד] ושל מנגנונים אחרים הקשורים בכך, עם פצינט שיש לו ארגון אישיות גבולי גורם לגבש יותר את האני ולשפר את התיפקוד המיידי של הפצינט. ההגברה הזאת המיידית, אפילו אם היא רק זמנית, וההסתגלות החברתית לגבי ביקורת המציאות יכולה לשמש לאבחנה, בניגוד לכך פירוש של ההגנות האלה למטופל פסיכוטי, עלולה להוביל, ברוב המקרים לרגרסיה בתיפקוד שלו. מנגנון החיציון splitting - הגילוי הברור ביותר של מנגנון החיציון הוא החלוקה של אוביקטים חיצוניים ל"הכל טוב" או "הכל רע" עם האפשרות של שינויים, מעברים חריפים מקיצוניות אחת לקיצוניות אחרת. כלומר, שינוי חריף, מעברים חריפים, של רגשות ושל המשגה של אדם מסויים בזמן נתון. תנודות חריפות, קוטביות וחזרתיות כאלה בין מושגי עצמי סותרים, היא עוד סוג של המחשת מנגנון החיציון. בראיון הדיאגנוסטי, שינויים פתאומיים בתפישה של המראיין או בתפישת המטופל את עצמו, או הפרדה מוחלטת של תגובות סותרות לאותו נושא יכולה לשקף מנגנונים של חיציון באינטראקציה של "כאן ועכשו". כאשר מצביעים למטופל על דימויים סותרים כאלו, על היבטים שונים של דימויי העצמי ודימויי האחרים, כל אלה יכולים להגביר את החרדה. נסיונות של המראיין להבהיר, לעמת, ולפרש את הסתירות האלה מפעילים את המנגנון של חיציון באינטראקציה "כאן ועכשו" וממחישים את התפקיד שיש לכך עבור המטופל בצורה דיאגנוסטית. אידאליזציה פרימיטיבית - המנגנון הזה מסבך את הנטיה לראות אוביקטים חיצוניים כאו "טובים" מאוד או "רעים" מאוד. על ידי כך שבאופן מלאכותי הוא מגביר את התכונות של הטובות או של הרעות. האידאליזציה הפרימיטיבית יוצרת דימויים כוחניים מאוד, טובים לחלוטין, בלתי מציאותיים, זה יכול להתבטא באינטראקציה עם המראיין על ידי כך שמתייחסים אליו כדמות אלוהית, אומניפוטנטית, אידאלית, שעליה אפשר להשען באופן בלתי ריאלי. המראיין או אדם אחר שמושלכת עליו אידאליזציה, יכול להתפש כאיזשהו בעל ברית כנגד האוביקטים הרעים לחלוטין, בצורה בלתי ריאליסטית. מנגנון נוסף - צורות קדומות של השלכה בעיקר הזדהות השלכתית projective identification, בניגוד לצורות אחרות של השלכה המאופיינות על ידי כך שאדם מייחס לאחר דחף שהוא הדחיק בתוך עצמו [שהוא לא הצליח להדחיק בתוך עצמו, שאחרת לא היה משליך] הצורות הפרימיטיביות של השלכה, בעיקר הזדהות השלכתית, מאופיינות על ידי: 1) הנטיה להמשיך ולחוות את הדחף שבעת ובעונה אחת מושלך על האדם האחר 2) פחד מהאדם האחר שהוא תחת ההשפעה של הדחף המושלך 3) הצורך לשלוט באדם האחר שנמצא בהשפעת המנגנון הזה. הזדהות השלכתית, משמעותה לכן, גם תוך אישית וגם יש לה היבטים בין אישיים התנהגותיים, בתוך האינטראקציות של המטופל. זה יכול לקבל ביטוי באופן דרמטי בתוך הראיון, המטופל יכול להאשים את המראיין באיזשהי תגובה כלפיו, תגובה שבעצם הוא עצמו מנסה לשים אותה, להכניס אותה אל המראיין על ידי התנהגויותיו שלו. למשל, מטופל שהאשים את המראיין שהוא סדיסטי, אבל שהוא עצמו התייחס אל המראיין בצורה קרה, שולטת, משפילה וחשדנית. הפירוש של אופרציה הגנתית זו ב"כאן ועכשו" הרבה פעמים באופן דרמטי מאפשר את הדיפרנציאציה של אישיות פרנואידית מסכיזופרניה פרנואידית. מנגנון נוסף - הכחשה. הכחשה במטופלים גבוליים מקבלת המחשה באופן טיפוסי על ידי הכחשת הקשר בין שני תחומים בלתי תלויים מבחינה אמוציונאלית, שני תחומים של מודעות. אנחנו יכולים לומר שהכחשה לכן מחזקת חיציון. המטופל מודע שהתפישות שלו, המחשבות שלו והרגשות שלו לגבי עצמו, לגבי אחרים בזמן אחר היו מאוד שונים ומנוגדים למה שהוא הרגיש בזמנים אחרים, אבל לזכרון הזה אין שום רלבנטיות אמוציונאלית והוא לא יכול להשפיע על הדרך שבה הוא חש כרגע. הכחשה עשויה להראות היטב בהסבריו של המטופל על החיים הנוכחיים ועל הסתירה בין החיים שלו, מצבי החיים שלו, ובין התגובה למצבים שונים בתוך הראיון הקליני. אומניפוטנטיות ודה-אבליואציה - מנגנון נוסף. גם דה-אבלואציה וגם אומניפוטנטיות הם נגזרות של אופרציות חיצוניות המשפיעות הן על יצוגיי אוביקט והן על יצוגי עצמי ומיוצגות בדרך כלל על ידי הפעלת מצבי אגו המשקפים עצמי גרנדיוזי אינפלציוני מאוד, בהתייחס, או מול יצוגיי אחרים מושפלים, מופחתי ערך. אישיויות נרקיסטיות, שהם איזה תת-קבוצה של ארגון אישיות גבולי, מפגינים את מנגנוני ההגנה הללו בצורה ניכרת. אומניפוטנטיות ודה-אבלואציה יכולים לקבל ביטוי בתיאורים של המטופל של אחרים משמעותיים ושל האינטראקציות שלו איתם, וגם על ידי ההתנהגות במהלך הראיון.
reality testing - בקורת מציאות.
גם ארגון אישיות גבולי וגם נוירוטי, מפגינים שימור טוב של ביקורת המציאות, בניגוד למבנה אישיות פסיכוטי. ביקורת מציאות מוגדרת כיכולת להפריד עצמי מלא עצמי, להפריד בין מקורות חיצוניים, ומקורות תוך נפשיים של גירויים שונים, והיכולת להעריך בצורה ריאליסטית את הרגש של האדם, התנהגות ותוכן החשיבה, במושגים של נורמות חברתיות רגילות. באופן קליני, בקורת מציאות ניתן להבחין בה: 1) בהעדר הלוצינציות ודלוזיות 2) בהעדר אפקט ביזארי בלתי מתאים, או בהעדר תוכן חשיבתי ביזארי או התנהגות כזאת 3) היכולת לגלות אמפתיה עם התצפיות של אנשים אחרים, על מה שנראה להם, לאחרים, בלתי מתאים ומעורר סימני שאלה ברגשות של המטופל בהתנהגויות או בתוכן החשיבה, כל זה בקונטקסט של אינטראקציות חברתיות רגילות. בקורת מציאות צריכה להיות מובחנת ושונה מהחוויה הסוביקטיבית של מציאות, [חוויה סוביקטיבית איזו? מעוותת?] שיכולה להיות קיימת באיזשהו זמן בכל אדם שחווה מצוקה פסיכולוגית וגם משינויים ביחס אל המציאות, המופיעים בכל מיני הפרעות אופי, וגם במצבים פסיכוטים.
גילויים לא ספציפים של חולשת אני.
הגילויים הלא ספציפים של חולשת אני כוללים את העדר הסובלנות, tolerance לחרדה, העדר שליטה על הדחפים, והעדר ערוצים מפותחים של סובלימציה. יש להפריד את ההיבטים האלה מההיבטים הספציפיים של חולשת אני. ההיבטים הספציפים הם התוצאות הישירות של קיומם של מנגנוני הגנה פרימיטיביים מסויימים. טולרנטיות לחרדה מתייחסת למידה שבה אדם יכול לשאת מטען של מתח גדול יותר ממה שהוא בדרך כלל חווה, בלי לפתח סימפטומים מוגברים או התנהגות רגרסיבית ביותר, שליטה על הדחפים מתייחסת למידה שבה האדם חווה דחפים אינסטינקטואלים או רגשות חזקים בלי להיות צריך לפעול מתוכם באופן מיידי ובניגוד למיטב שיפוטו ולאינטרס שלו. היעילות הסובלימטורית מתייחסת לדרגה שבה בן אדם יכול להשקיע את עצמו בערכים מעבר לעיסוקיו העצמיים ומעבר לצורך שלו בשימור עצמי. במיוחד במידה שבה הוא יכול לפתח משאבים יצירתיים מעבר לרקע הטבעי, הכשרתי, השכלתי שלו. האיפיונים האלה, על אף שהם משקפים תנאים מבניים, הם מקבלים ביטוי גם בהתנהגות ישירה שניתן להפיק אותה במהלך הראיון, חולשת האני והגילויים הלא ספציפים שלה, מבחינים, מבדילים ארגון אישיות גבולי ופסיכוזות מארגוני אישיות נוירוטים, אבל אין להם יכולת הבחנה, דיפרנציאציה כל כך טובה, כאשר מדובר על הפרדה בין מבנים נוירוטים למבנים גבוליים [זה בסתירה להתחלת משפט - שם צריך להיות אולי מבחינים ארגון אישיות גבולי מפסיכוזות]. הרבה אישיויות נרקיסטיות למשל, מפגינים מעט איפיונים של חולשת אני לא ספציפית.
איפיונים של הקונפליקטים האינסטינקטואלים
ארגון אישיות גבולי מציג, מפגין, עירוב פתולוגי של מאבקים גם גניטאלים וגם פרה-גניטאלים עם דומיננטיות יתר של תוקפנות פרה-גניטאלית. זה מסביר את הצירוף הבלתי מתאים, הביזארי של דחפים מיניים תלותיים ואגרסיבים, כפי שאנחנו רואים באישיויות גבוליות. מה שנראה כפחדים ודחפים פרימיטיביים מייצג צירוף של פתרונות פתולוגים של כל מיני קונפליקטים אלה. ככל שהפתולוגיה של האופי יותר חמורה, כך פחות ניתן לסמוך על ההיסטוריה כפי שאנחנו לוקחים אותה בראיון. בהפרעות אישיות נרקיסטיות חמורות ובאישיות גבולית, ההיסטוריה של ההתפתחות המוקדמת היא בדרך כלל ריקה וכאוטית, ומטעה. רק אחרי שנים של טיפול, ניתן לשחזר את השרשרת הגנטית הפנימית ולייחס אותה באיזשהו אופן לחוויות העבר. האיפיון הראשון של הקונפליקט האינסטינקטואלי המאפיין גבוליים הוא האגרסיביזציה היתרה של הקונפליקטים האדיפליים, כך שהדימוי של היריב האדיפלי רוכש איזשהם איפיונים מפחידים ומסוכנים באופן מציף. חרדת הסירוס וקנאת הפין מופיעים מוגזמים ומציפים והאיסורים של הסופר-אגו נגד היחסים המיניים מקבלים איפיונים פרימיטיבים, פראיים, מקבלים ביטוי בנטיות מאזוכיסטיות או פרנואידליות. דבר שני, האידאליזציה של אוביקט האהבה ההטרוסקסואלי ביחסים האדיפליים החיוביים והאידאליזציה של אוביקט האהבה ההומוסקסואלית והקשר האדיפלי השלילי הם מוגזמים ויש להם פונקציות הגנתיות כנגד זעם פרימיטיבי. כך יש גם אידאליזציה בלתי מציאותית, וגם געגועים לאוביקטים של אהבה, וגם אפשרות של שבירה מאוד מהירה של האידאליזציה עם תחלופה של שינויים חריפים חיוביים ושליליים של יחסי אוביקט. נקודה רביעית, המאבקים הגניטאלים של המטופלים שיש להם קונפליקטים פרה-אדיפלים בצורה דומנינטית, המאבקים האלה הגניטאלים משרתים את הפונקציות הפרה-גניטאליות. כך למשל, הפין מקבל איפיונים של איבר מאכיל, אוצר, או מתקיף, כפי שהיה בחוויה האימהית אצל המטופל. את אותן פונקציות שיוחסו פעם לשד, הואגינה יכולה לרכוש פונקציות של פה, אגרסיבי, רעב, מאכיל וכן הלאה. נקודה חמישית, זה שמטופלים גבוליים באופן טיפוסי מראים מה שניתן לכנות כאדיפליזציה מוקדמת premature  של הקונפליקטים הפרה-אדיפאלים שלהם ושל הקשרים שלהם. זו איזשהי התקדמות דפנסיבית בהתפתחות האניסטינקטואלית שלהם שנראית בצורה קלינית באיזשהו אדיפליזציה מוקדמת של ההעברה, ישנו מעין ארגון הגנתי אדיפלי, עם מאבקים אדיפלים בתוך ההעברה, כאשר למטה ברור שישנו מאבק חריף יותר, כאוטי, פרה-אדיפלי. גם אצל וגם אצל בנות, גם אצל נשים וגם אצל גברים ההתקה של התלות המתוסכלת מהאמא אל האבא צובעת את הקשר האדיפלי החיובי של ילדה, ואת הקשר האדיפלי השלילי של הילד. ההתקה של הקונפליקטים האוראליים אגרסיבים מהאמא לאבא יוצרת חרדת סירוס ויריבות אדיפלית קשה ביותר אצל נערים, קנאת פין והפרעת אופי קשה בעקבות כך מופיעה אצל בנות. הבנות שיש להן תוקפנות פרה-גניטאלית חמורה ביותר כלפי האם מפתחות נטיות מזוכיסטיות ביחסיהן אל גברים. הן מפתחות סופר-אגו נוקשה ביותר שאוסר גניטאליות בכלל, בנוסף לכך ישנה השלכה של שני המינים של הקונפליקטים הפרימיטיביים, שעוסקים בתוקפנות, משליכים את זה ליחסים המיניים בין ההורים, מה שמגביר את העיוות של הסצינה הפרימאלית ויכול להיות מורחב לשנאה של כל אהבה הדדית שמוצעת על ידי אחרים. ההתקה ההגנתית של האימפולסים והקונפליקטים מהורה אחד להורה אחר, מפתחת איזה קומבינציה מבלבלת ובלתי מאורגנת של דימויי הורה ביסקסואלים.
פרק שני - הראיון המבני
ככל שהסינדרומים יותר ברורים פסיכוטים או אורגאנים כך הראיון המבני נראה דומה לבדיקה המסורתית של סטטוס מנטאלי. אבל בשביל מטופלים ששייכים לצד הגבולי או הנוירוטי של הפסיכופתולוגיה יתרונות של הראיון המבני נעשים מאוד ברורים. הרעיון המבני לא רק מחדד את ההבחנה המבדלת אבל גם מספר מידע רב עם הרבה משמעויות פרוגנוסטיות ותרפויטיות, מגלה לנו הרבה על המוטיבציות של המטופל, על היכולת שלו לאינטרופקציה ועל שיתוף הפעולה בטיפול הפסיכותרפויטי וגם על הפוטנציאל שלו ל-acting out ולהתפרקות פסיכוטית. היתרונות של להתחיל עם לקיחת היסטוריה קלאסית הם שהשיטה הזאת עונה פחות או יותר להכשרה של מתמחים בפסיכיאטריה לומדים אותה. היא מאפשרת למטפל לאבחן פסיכופתולוגיה פסיכוטית או אורגאנית ברורה לעין מאוד ובגלל שהשיטה הזאת יותר מסורתית, היא גם מקטינה את החרדה של המטופל על ידי כך שזה מתאים לציפיות שלו. להתחיל עם לקיחת היסטוריה גם עוקף את ההצתה של הגנות פרימיטיביות באופן בלתי מוכן. החסרונות של להתחיל עם לקיחת היסטוריה מסורתית לפני הראיון המובנה הם שזה מאפשר לאופרציות ההגנתיות הדומיננטיות של המטופל, להשאר בזמן מסויים במחתרת, בעיקר עם אישיויות נוירוטיות או גבוליות, אז הם יכולים להסתגל באופן מוגן לראיון, מה שיקטין חרדה ויערפל איזורים של קונפליקט בהתפתחויות מוקדמות מדי של העברה. תוך שיקול של היתרונות והחסרונות, המחבר סבור, שככל שיש פחות זמן להערכה כללית של המטופל וככל שהמראיין הוא פחות מנוסה בראיון מבני, יש יותר יתרון להתחיל עם ההיסטוריה הרגילה ואז לעבור לראיון המבני. ככל שיש יותר זמן, ככל שהמראיין יותר מנוסה, וככל שההבחנה המבדלת מתמקדת על הבחנה בין נוירוטי או בורדרליין, גבולי, ובין גבולי ובין פסיכוטי, כך זה יותר שימושי להתחיל עם הראיון המובנה, עם ההבנה שהאינפורמציה ההיסטורית תמצא את הדרך לעלות בשלב מאוחר יותר של הראיון המובנה. המחבר מעדיף להתחיל את הראיון עם חיפוש שיטתי והתבוננות בסימפטומים המעגנים anchoring symptoms כמו שהוא קורא להם, של הפסיכופתולוגיה העיקרית, המרכזית. הבדיקה ברגע שהושלמה, מאפשרת למטפל להתמקד בסימפטומים המשמעותיים שהופיעו במהלך הראיון לבדוק אותם, לבחון אותם, כאשר הם מופיעים באינטראקציה של ה- "here and now" ה-"כאן ועכשו" ואחר כך להשתמש בהבהרות, עימותים ופירוש טנטטיבי תוך תשומת לב מרובה לתגובות של המטופלים להתערבויות האלה. יכולת המטופל לגלות אמפתיה לחקירתו של המראיין, להבהיר יותר ויותר כל מיני סוגיות שנוגעות לזהות עצמי, אני, יחסי אוביקט, ביקורת מציאות ותבניות עכשויות של הגנה ואימפולסים, כל אלה נותנים תפישה לגבי יכולת לאינטרוספקציה. האבחנה המבנית תלויה באופן ניכר בהתמודדות של המטופל עם הבהרות עימותים והפירושים. תגובות המטופל להתערבויות המטפל נותנים יכולת להבחין ולעשות דיפרנציאציה בין מבנים פסיכוטים, גבוליים ונוירוטים. בורדרליין - מטופלים גבוליים, בגלל שיש להם יכולת לבדיקת מציאות, מגלים יכולת התארגנות ושיפור בתפקוד שלהם באופן מפתיע כאשר ישנם הבהרות, עימותים ופירושים, שנוגעים לביקורת המציאות. הם יכולים לגלות אמפתיה ל"בלבולים" של המראיין, להסביר ולתקן את תפישות המטפל ולהשתמש בתיקונים האלה בצורה בונה, בשלב אחר של הראיון. מטופלים עם מבנים פסיכוטים חסרים את היכולת לגלות אמפתיה עם הקריטריונים החברתיים הרגילים של מציאות, נסיונות להבהיר יכולים לגלות אז עיוותים נוספים אפילו בביקורת המציאות. חולים נוירוטים שלא כמו מקרים גבוליים, מסוגלים להפיק מושג מגובש של עצמם הנוטה להגביר את האמפתיה של המראיין עם היבטים שונים של הקונפליקטים שלהם ותפישת המציאות שלהם, כמו גם אמפתיה כלפי המושגים המגובשים של אחרים משמעותיים עבורם. זה נותן להיסטוריה הבין אישית שלהם ולמציאות שלהם איזה נוכחות יותר ברורה יותר חדה. חולים גבוליים עשויים להגביר את ההתנהגות הריאליסטית שלהם במהלך הראיון, יחד עם זה להבהיר את הריקנות, הכאוס והבילבול שבחייהם וביחסי האוביקט שלהם. מטופלים שאין להם יכולת מילולית טובה והם מתקשרים בצורה גרועה, יש לשקול קבלת מידע ממקורות אחרים מחוץ לראיון. הראיון הדיאגנוסטי המבני משלב מוקד פסיכואנליטי על האינטראקציה מטופל מראיין, עם טכניקה פסיכואנליטית כדי לפרש או להבין סוגיות קונפליקטואליות ואופרציות הגנתיות שמופיעים באינטראקציה הזאת, כדי להאיר יחד גם את הסימפטומים המעגנים anchoring symptoms המסורתיים, כפי שמופיעים בפסיכופתולוגיה תיאורית וגם את המבנה האישיותי שנמצא מתחת. מיחזור של הסימפטומים המעגנים, להשתמש בהם שוב כדי להבין דרכם, מאפשר למראיין לחזור כל פעם בהיקשרים אחרים אליהם, ולבחון כל פעם שוב ושוב ממצאים קודמים שהגיע אליהם.
השלב הראשון של הראיון המבני
כדאי להתחיל את הראיון עם שאלות מספר (ישירות ועקיפות) שמוצגות בשורה אחת אחרי השניה, כך לספק הבנה למטופל מה מצופה ממנו, ולאפשר לו כמה דרכים שונות לענות. כמו כן היכולת הבסיסית של המטופל להבין סידרת שאלות ולזכור אותן, בוחנת את התיפקוד של הזכירה ותיפקודים מנטאליים אחרים. זה מאפשר לו לדבר על הסימפטומים ועל הסיבות העיקריות לבואו לטיפול כמו גם להרחיב על טיבם של קשייו. זה מאפשר למראיין להעריך בצורה עקיפה את המודעות של המטופל למחלתו ולצורך בטיפול ולאופי הריאליסטי או הבלתי ריאליסטי של הציפיות שלו מטיפול ואת התגובות שלו להמלצות טיפוליות שכבר נעשו. בתגובה לשאלות האלה, מטופלים ללא פסיכופתולוגיה פסיכוטית או אורגאנית, עשויים לדבר בחופשיות על הסימפטומים הנוירוטים ועל הקשיים בהיבטים הפסיכולוגיים של חייהם החברתיים ואז להצביע על כל מיני תכונות אופי פתולוגיות. כך באופן עקיף הם נותנים לנו את הסימן הראשון של ביקורת מציאות. היכולת לזכור את השאלות האלו, להגיב אליהן בצורה בהירה, מגובשת, גם מראה על מערכת חושית, סנסורית בהירה, זכרון טוב ואינטלגנציה נורמאלית או למעלה ממנה. זהו המיחזור הראשון לאורך ההיקף של הסימפטומים המעגנים [?] מטופלים יכולים להיות מאוד מאוד קונקרטים [סוף קסטה]
ומבט מושפל. מטופלים יכולים להיות מאוד מאוד קונקרקטים מעורפלים, מבולבלים או חמקניים בתגובותיהם לשאלות אלה. המראיין צריך באופן טאקטי להבהיר את הפער בין השאלות ובין התגובות. מאוד כדאי לבדוק האם המטופל מרגיש שהוא ענה באופן מלא למה שהוא נשאל, או מאמין שהשאלות לא היו ברורות מספיק, או שהן היו מציפות overwhelming. אם המטופל מכיר בקשיים בלעקוב אחרי או בלהבין את המראיין, יש לחזור על השאלות, לנסח אותן בצורה שונה, ואז על המראיין לבדוק, האם למטופל יש קושי בהבנה. אם זה המקרה הוא צריך לבדוק בהמשך את טיבו של הקושי הזה. כך, מדי פעם אפשר להכנס למעגל הדיאגנוסטי דרך הערכה של הסימפטומים והראיון יכול להוביל באופן מהיר להבהרה עימות ופירוש של הקושי, מה שמאפשר למראיין לאבחן ולהבחין בבילבול הנובע מחרדה גבוהה או מחוסר הבנה, חוסר פירוש נכון, פסיכוטי של כל הסיטואציה, נגנטיביזם ואיזשהם שינויים במצב של הסנסוריום, או איזשהם פגמים בזכרון או באינטלגנציה. אם מטופל מגיב בתחילה בצורה תקינה לשאלות הראשונות, אבל אז הולך לאיבוד בפרטים בנסיונו להבהיר אותם, המראיין צריך לבדוק שוב, מערכות סימפטומים. בתוך התחום של סימפטומים נוירוטים, האם המטופל הולך לאיבוד בפרטים מפני שיש לו נטיות אובססיביות, האם הוא מעורפל וזהיר בביטוי בגלל נטיות פרנואידליות? בתוך התחום של אובדן ביקורת מציאות וסימפטומים פסיכוטים, האם המטופל חמקני בגלל איזשהם דלוזיות פרנואידליות, או בגלל איזשהם פירושים פסיכוטים של האינטראקציה הנוכחית. האם הוא הולך לאיבוד בפרטים מפני שהבעיות נמצאות בתפקודים הקוגניטיבים? האם זה בגלל שינויים בסנסוריום? [למה בעצם הכוונה? הלוצינציות?] או מפני שיש אובדן כרוני של זכרון ואינטלגנציה? שוב, הבהרה טאקטית, בדיקה עם המטופל בדבר קשייו בלענות ובדיקה טנטטיבית של הסיבות לקושי בקומוניקציה (אינטרפטציה) יכולים למקד את תשומת הלב על סימפטום אחד עיקרי או יותר, ולספק רמזים ראשונים לאיפיונים המבניים והתאוריים של המטופל. החקירה של תכונות אופי פתולוגיות בסיסית בהערכה לא רק בסוג של הפתולוגיה האישיותית או בפתולוגיה של האופי אלא גם בחומרה שלהם. השאלה הראשונה יכולה להיות מנוסחת כך: "סיפרת לי על קשייך? ואני הייתי רוצה עכשו לשמוע עליך יותר עליך כבן אדם, האם תוכל לתאר את עצמך, את האישיות שלך, מה שאתה סבור שחשוב לי לדעת, כך שאני אוכל לקבל תחושה אמיתית של מי אתה כבן אדם?" השאלה מייצגת אתגר חדש, רמה חדשה ועמוקה יותר של חקירה ובנסיבות אופטימליות תוביל את המטופל למצב-רוח של הרהור עצמי, חשיבה על עצמו, הוא יכול לתאר רגשות כלפי עצמו, הוא יכול לתאר איזורים חשובים של חייו, כמו לימודים, עבודה, משפחה, חיים חברתיים, ענין פוליטי או תרבותי, שעות פנאי וכן הלאה. הוא יכול גם לתאר את היחסים הבסיסיים שלו, החשובים שלו עם אחרים משמעותיים. יכולתו של מטופל לחשוף ולחקור את האישיות לעומק, יכולה לסמן את העובדה שהוא שימר בצורה טובה ביקורת מציאות. המראיין יכול להפיל את ההשערה של מחלה פסיכוטית, וגם את ההשערה המוקדמת של סינדרומים אורגניים מוחיים. לפעמים מטופל יש לו קושי לדבר על עצמו באיזו צורה כל כך לא מובנית, מפני שיש לו מחסומים תרבותיים או אישיותיים. המראיין אז צריך להציע שהמטופל יתאר את היחסים שלו עם אנשים שהם הכי חשובים לו ויספר על החיים, לימודים או עבודה, משפחה, חיי מין וכן הלאה. מטופלים עם פתולוגיה חריפה של האישיות, של האופי שלהם, בעיקר אלו עם תכונות פרנואידליות או הדחקתיות חמורות, ימצאו זאת קשה לספק אפילו את האינפורמציה המוגבלת והקונקרטית ביותר. כשלון להגיב לשאלות יותר ישירות יהיה סימן ראשון של פתולוגיה אישיותית חריפה. המראיין ינסה לחקור אז דיפוזיות זהות identity diffusion כדי לאבחן אבחנה מבדלת את ארגון האישיות הגבולי, ואפילו שוב פעם להעריך מחדש את ביקורת המציאות. הנוהל במקרה זה צריך להיות להצביע למטופל על כך שיש לו קושי לדבר על עצמו כבן אדם. המראיין צריך לשאול באיזה מידה המטופל מאמין שהקושי הזה הוא בגלל הנסיבות של הראיון עצמו, חששות להיות מרואיין בכלל או פחדים ספציפים סביב המראיין או הסיטואציה הדיאגנוסטית (וכך לחפש קוים פרנואידיים אפשריים) או אם הקושי משקף איזו בעיה כללית יותר שיש למטופל בלהבהיר לעצמו מי הוא ומה הקשרים שלו עם העולם הסובב אותו, עם אנשים אחרים (מה שמצביע על קוים סכיזואידים אפשריים). בתגובה לבדיקה הזאת, מטופלים עם ארגון אישיות גבולי יכולים להציג אופרציות הגנתיות פרימיטיביות כמו: הזדהות השלכתית, חיציון, דיסוציאציה פרימיטיבית או היבטים סותרים של חווית העצמי, הכחשה, גרנדיוזיות, התפוררות - פרגמנטציה של רגשות, אומניפוטנטיות או דה-אבלואציה. הראיון עכשו ממוקד על קטע מאוד ספציפי של הסימפטומים המעגנים, זאת אומרת זה שמשתרע בין ההפרעות בתכונות אישיות ועד דיפוזיות זהות ועד ביקורת מציאות. המחבר מתאר איך להכיר בצורה קלינית את בקורת המציאות. אם האפקט של המטופל, ההתנהגות או תוכן החשיבה בשלבים המוקדמים של הראיון, הם באופן ברור בלתי מתאימים, הדבר מרמז על אפשרות של מחלה פסיכוטית או אורגאנית , הקיום של הלוצינציות או דלוזיות יבדק אז בצורה יותר ישירה. אם, לעומת זאת, אין עדות ברורה של פסיכוזה והאינפורמציה של המטופל אין בה שום סיבה לחשוב שיש לו הלוצינציות או דלוזיות או שהיו לו כאלה בעבר, על המראיין להתמקד באופן חד יותר במה שנראה הכי בלתי מתאים, מוזר או ביזארי, באפקט של המטופל, תוכן החשיבה, או בהתנהגות. כפי שצויין קודם, לעודד את המטופל לדבר על עצמו באופן חופשי, במיוחד מטופלים עם ארגון אישיות גבולי או עם סינדרומים פסיכוטים שלא הבחינו בהם עד עכשו, אלו יכולים להפעיל activate אופרציות הגנתיות פרימיטיביות והתכונות הבין-אישיות של ההגנות האלו, יופיעו אז באינטראקציה מטופל-מראיין. המראיין עשוי לחוש בהתחלה בעיוות כאיזשהי תחושה של דחק או לחץ, התחושה הפנימית שלו של חופש באינטראקציה עם המטופל נעלמת. אז הוא יכול לחוש שאיזה קשר רגרסיבי ספציפי הופעל ו"הולבש" על ההיבטים היותר מתאימים, היותר מכוונים למציאות של הראיון. בדיקת מציאות משתקפת ביכולתו של המטופל לגלות אמפתיה לתפישותיו של המטפל, של המראיין, את אותם איפיונים באינטראקציה וכמו כן יכולתו לגלות אמפתיה לתפישה של המראיין את המטופל במובן רחב יותר - אלה מבטאים ביקורת מציאות. קודם כל חשוב להבהיר האם למטופל יש מבנה פסיכוטי, כלומר העדר בקורת מציאות, ואז הוא אינו גבולי אלא פסיכוטי. כל זה לפני שהמראיין חוקר את דיפוזיות הזהות. תחושת הזהות של המטופל מפרידה פתולוגיה של אופי, גבולית, מקטגוריה של אופי לא גבולית, היכן שזהות מגובשת קיימת.
השלב האמצעי של הראיון המבני
מטופלים עם נוירוזות סימפטומטיות ואופי לא גבולי, הפרעת אופי לא גבולית, הם אלה שמסוגלים להגיב בשלב הראשון של הראיון המבני עם איזשהו סיכום ברור של מה הוביל אותם לטיפול, של מה עיקר קשייהם, של מה הם מצפים מטיפול, ובאיזה מקום הם נמצאים כרגע. אלה הם גם מטופלים שאין להם התנהגויות ביזאריות, מוזרות, אבסורדיות ולא אפקטים כאלו ולא מחשבות כאלה. היכולת שלהם לבחון את המציאות, לבדוק אותה, מאפשרת למראיין לשלול את האפשרות של מחלה פסיכוטית. הם מציגים סנסוריום נורמאלי, זכרון סביר ואינטלגנציה לפחות נורמאלית. כך נשללת האפשרות של סינדרום אורגני מוחי. המטופלים האלה מסוגלים כאשר המראיין מזמין אינפורמציה נוספת, להרחיב על התלונות הסימפטומטיות שלהם ועל הקשיים שלהם, כל זאת בצורה משמעותית. הם מבינים באופן ברור לא רק את התוכן הגלוי של שאלות המראיין, אלא גם את המשמעויות של שאלות אלה. ראיון כזה יכול להופיע, להראות למתבונן מבחוץ דומה ביותר לראיון הפסיכולוגי המסורתי. החלק העיקרי של התמקדות המראיין לאורך היקף המעגל של הסימפטומים המעגנים, אזור זה הוא אזור התכונות האישיותיות הפתולוגיות. השאלות עכשו צריכות להתמקד בקשרים של המטופל, ביחסים בין אישיים, בהסתגלות אל הסביבה, כמו גם בצרכים הפסיכולוגים כפי שהוא תופש אותם. אם המטופל מעביר מידע שהמראיין לא יכול לארגן אותו יחד במוחו, במיוחד נתונים סותרים שלא מתאימים עם הדימוי הפנימי של המטופל שהמראיין בנה עד כה, אז יש לבדוק בצורה טאקטית, את מה שנראה פוטנציאלית כסתירות. מטרת המראיין היא להעריך את ההיקף של קיומם של יצוגי עצמי סותרים (סימן של דיפוזיות זהות), או את ההיקף שבו מציג המטופל מושג, תפישה מגובשת, סולידית של עצמו. הרבה פעמים ישנם איזורים פריפריאלים של חווית העצמי שהם סותרים לאיזורים מרכזיים יותר מגובשים או מגובשים היטב של חווית עצמי סוביקטיבית. איזורים שוליים, פריפריאלים, שהמטופל עצמו מרגיש כego alien-, או ego distonic, שלא מתאימים לתמונה, המגובשת במובנים האחרים, של עצמו. איזורים מבודדים אלו יכולים להיות מקור חשוב ביותר של קונפליקטים או של קשיים בין אישיים, אבל אין להשוות אותם, אין לגזור מהם, דיפוזיות זהות. במילים אחרות, אנחנו לא מצפים להרמוניה טוטאלית אצל מטופלים נוירוטים, אבל צריך להיות איזשהו גיבוש, אינטגרציה, סוביקטיבית, מרכזית של העצמי, שעל הבסיס שלה המראיין יכול לבנות איזה דימוי מנטאלי של המטופל. השאלה הבאה צריכה לעסוק באחרים המשמעותיים בחייו של המטופל. ברגע שהמראיין ענה לעצמו בצורה טנטטיבית, במוחו, על השאלה בקשר לגיבוש של מושג העצמי של המטופל, הוא יכול אז לחקור את הגיבוש אצל הפצינט של המושגים, של התפישות של האחרים המשמעותיים. אנשים עם ארגון אישיות גבולי ועם הסינדרום המתאים של דיפוזיות זהות, בדרך כלל מציגים חוסר יכולת לגבש את הייצוגים של האחרים המשמעותיים במידה טובה. כאן שוב כאשר מופיעות סתירות פנימיות בסיפור של המטופל, בנרטיב, המראיין צריך להבהיר אותם ראשית, על ידי כך שהוא בצורה טאקטית מעמת את המטופל עם מה שנראה כסתירות פוטנציאליות ומעריך את יכולתו של המטופל להגיב מתוך מחשבה על התצפיות של המראיין. המראיין יכול ללמוד אז את יכולתו של המטופל לאינטרוספקציה. לבסוף, אם נושאים קונפליקטואלים ברורים מופיעים בחקירה הזאת של איזורים רבי סתירות, או לגבי מושג העצמי או לגבי מושג האחרים המשמעותיים, אם נושאים כאלה מופיעים, יש לערוך הבהרה ועימות שלהם ואחר כך פירוש טנטטיבי שיופיע ב"כאן ועכשו" בלבד. כל אלה יעסקו במשמעויות הקונפליקטואליות או הדינאמיות הפוטנציאליות של הנושאים, של הסוגיות האלו. על המראיין אז לחקור איזורים בתוך האינטראקציה בינו לבין המטופל שעולים מתוך הבדיקות, לחקור את האזורים של מבוכה, של סתירות פנימיות ושל קונפליקטים. בצורה כזאת עלולה לגבור החרדה של המטופל ולגייס את האופרציות ההגנתיות הדומיננטיות שלו. אופייני שמטופל נוירוטי ההגנות שלו יהיו בלתי חודרניות, משתלטות, ולכן לפעמים קשה לאבחן קיומה של הדחקה, התקה, רציונאליזציה או אינטלקטואליזציה, בנסיון להעריך את האינטראקציה שלו עם המראיין. בעיקר תצורת תגובה ותכונות אישיות של עכבה, שיש להן פונקציות הגנתיות מיידיות ותכונות אופי פתולוגיות באופן כללי, ניתנות לצפיה בתחילת האינטראקציה עם מטופלים נוירוטים. הגנות מדרגה גבוהה ניתן להקיש לגביהן, להסיק באופן בלתי ישיר מתוך התוכן של מה שנידון, אבל רק לעיתים רחוקות הן נראות באופן ישיר בראיון המוקדם. האינטראקציה המיידית בין המטופל והמראיין, עשוייה להשתנות, להיות מעוותת על ידי תהליכים הגנתיים. הרבה פעמים היא תעוות בגלל אופרציות הגנתיות פרימיטיביות, ואז הקריטריון המיבני המובהק לאבחנה של אישיות גבולית יאושר. במקרה של מטופלים שלא מראים אינדקציה של דיפוזיות זהות, או של אופרציות הגנתיות פרימיטיביות, איזורים דומיננטים של קונפליקט, עכבות רגשיות, או התפתחות סימפטומטית, צריכות אז להחקר ולהיבדק על מנת לבחון את גבולות המודעות של המטופל. במילים אחרות, מהן הגבולות של ההדחקה שלו, של מחסומי ההדחקה. במקרים כאלה, המראיין צריך לנסח השערות דינאמיות בנוגע לקונפליקטים התוך נפשיים הלא מודעים של המטופל. ככל שהפצינט יותר בריא יותר קל למאבחן, למראיין בראיונות מוקדמים להעלות השערות בדבר הקשר בין העבר ובין ההווה, אבל באופן פרדוקסלי קשה יותר למטופל לחבר את ההווה עם העבר מפני שההקשרים האלה מודחקים.
ארגון אישיות גבולי
חקירה זהירה של החיים העכשוויים של מטופל גבולי, עם הדגשה מיוחדת של הסינדרום של דיפוזיות זהות וגם על יחסי האוביקט שלו בדרך כלל מספקת מקור עשיר של נתונים המבהירים את הסוג ואת החומרה של הפרעת האופי שלו. האינפורמציה צריכה להיות מגובה על ידי חקירה מתישה של הסימפטומים הגלויים הנוירוטים. במקרים אלה, עדיף לחקור את העבר רק באופן כללי, ולא לנסות להבהיר, לעמת או לפרש את התפישות של המטופל על חוויותיו על העבר. צריך אינפורמציה כזו על העבר לקבל אותה כפי שהיא מוצגת. מטופלים עם ארגון אישיות גבולי באופן טיפוסי מציגים דיפוזיות זהות, אבל אישיויות נרקיסטיות מציגות סיבוך חשוב במובן זה. האישיות הנרקיסטית בדרך כלל יש לה מושג עצמי self concept מגובש, אבל המושג הוא פאתולוגי וגרנדיוזי. עם זאת, אישיות נרקיסטית בפירוש מציגה העדר גיבוש של המושג של אחרים משמעותיים, של תפישת האחרים המשמעותיים, וכך מקלה על האבחנה של דיפוזיות זהות ועל קיומן של אופרציות הגנתיות פרימיטיביות בעיקר של אומניפוטנטיות ושל דה-אבלואציה. האיפיונים המבניים של האישיות הנרקיסטית, מופיעים בצורה יותר איטית בראיון המבני מאשר הפתולוגיה הגבולית הלא נרקיסטית. בדרך כלל, בחלק האמצעי של ראיון עם פצינט שמציג באופן כללי בדיקת מציאות טובה, ואין עדות להעדר גיבוש של מושג העצמי, ואז באופן הדרגתי איזשהי שטחיות, איזשהו חוסר נגישות, חוסר בעומק ביחסים עם האחרים מופיעים בתוך הראיון, יחד עם ביטוי ניכר של הגדלה עצמית self aggrandizement, והרבה פעמים גם איזה יחס, עמדה מזלזלת או מבטלת, גלויה או פחות גלויה, כלפי המראיין. לעתים אישיויות נרקיסטיות שמתפקדות טוב יותר, האבחנה שלהם מופיעה קודם על פי התיאורים שלהם של היחסים שלהם עם אחרים משמעותיים יותר מאשר דרך האינטראקציה עם המראיין. כאשר ישנם ביטויים אמוציונאלים חזקים באינטראקציה עם המטפל, בשלבים המוקדמים של הראיון המיבני, יש לבדוק ולחקור את הגילויים האלה ב"כאן ועכשו". בנסיבות אלה הבהרה ועימות ב"כאן ועכשו" של ההפרעות האלה באינטראקציה יכולים להבהיר קיומה של בדיקת מציאות ולהבטיח למראיין שהוא לא נמצא עם אדם פסיכוטי, אז הוא יכול לפנות לבדיקה של הפרעת האופי של המטופל במונחים של היבטים שונים של חייו של המטופל ובו זמנית להתמקד על האופרציות ההגנתיות הפרימיטיביות המתבטאות בתוך הראיון. אבל היכן שביקורת מציאות לא נמצאת בסימן שאלה, יכול להיות יתרון בלבוא עם מערכת שאלות שניה, לאחר המערכת הראשונה, שבודקת הלאה את הקשרים עם אנשים אחרים בחייו של המטופל. זאת מתוך מטרה לחפש אישור לדיפוזיות זהות המופיעה באינפורמציה של המטופל על עצמו ועל חייו החברתיים. רק אחר כך המראיין יכול לחזור לגילויים של האופרציות ההגנתיות הפרימיטיביות וליחסי האוביקט המופרעים ב"כאן ועכשו". הנושא של דיפוזיות זהות צריך להיות מבורר וההגנות הפרימיטיביות צריכות להיות מאובחנות. יחד עם זה, מטופלים שביקורת המציאות שלהם בהתחלה נראית מתאימה, עדות אחרת מתגלה באופן הדרגתי כאשר מתברר שיש להם חוסר טאקט, חוסר מותאמות חברתית, הרבה שרירותיות, חוסר בשלות של שיפוט, כל אלה דורשים חקירה נוספת של בקורת המציאות. המראיין צריך להעריך את ההיקף שבו מטופלים אלה יכולים עדיין לגלות אמפתיה לקריטריונים החברתיים של המציאות, על ידי כך שהוא שואלת שאלות המתייחסות לתיאור של יחסיהם עם אנשים אחרים, או על ידי כך שהוא חוקר את האופי הבלתי מתאים חברתית של ההתנהגויות שהם מתארים בצורה שהינה כל-כך matter of fact [ברורה מאליו?]. במטופל הגבולי, האופייני, הסימפטומים הנוירוטים נוטים להופיע עם קשיים מוכללים, כאוטים, דיפוזים ומשקפים חוסר תיפקוד אישיותי רציני. כאשר יש חוסר בגיבוש זהות, לעתים קרובות קשה או בלתי אפשרי לקבל תמונה כוללנית של חייו של המטופל. גם סיפורי ההיסטוריה שלו, העבר שלו, בדרך כלל בלתי מהימנים, מעוותים במידה רבה. ובמילים אחרות, ככל שהפרעת האופי, פתולוגית האופי יותר חמורה, העבר וההיסטוריה פחות מהימנים ופחות גם רלבנטים. קונפליקטים עיקריים יכולים להיות זמינים במהלך הראיון עם מטופלים גבוליים הרבה יותר מאשר עם מטופלים נוירוטים, בזמן שהקשרים הדינאמיים לעברם נשארים מעורפלים. כמו כן בדיקה וחקירה של האישיות הנוכחית של מטופלים עם ארגון אישיות נוירוטי בדרך כלל מובילה לאינפורמציה על עברם, בניגוד לכך האינפורמציה הראשונית על העבר שמתקבלת ממטופלים עם אישיות גבולית, הרבה פעמים היא רק הרחבה רטרוספקטיבית של הקונפליקטים העכשוויים עם אחרים משמעותיים. קוים אנטי-סוציאלים יחד עם איכות יחסי אוביקט הם משתנים פרוגנוסטים חשובים ביותר לפסיכותרפיה אינטנסיבית עם אישיויות גבוליות, ויש לבדוק אותם בצורה מדוקדקת לפני שלוקחים אדם לטיפול. בעיקר לאנשים עם הפרעה נרקיסטית יש לבדוק בצורה טאקטית טובה, האם היו למטופל קשיים עם החוק ובאיזה מידה התנהגויות אנטי-חברתיות כמו גניבה, סחיבה מחנויות, שקרנות כרונית והתנהגות אכזרית מאוד היו בעברו.
ארגון אישיות פסיכוטי
הנוכחות או העדר של ביקורת מציאות, מבחינה אישיות גבולית מאישיות פסיכוטית או ממבנה פסיכוטי. כאן המחבר מתייחס למטופלים עם מחלה פסיכוטית "פונקציונאלית", בניגוד להתפתחויות פסיכוטיות משניות שמופיעות לצד סינדרום אורגאני מוחי כרוני. הפסיכוזות הפונקציונאליות הללו כוללות את המחלות הסכיזופרניות, ההפרעות האפקטיביות והפסיכוזות הפרנואידליות. אם המטופל היה מסוגל ללכת בתוך החדר והוא מודע ועירני לסביבה המיידית, חוסר דיבור שלו, אילמות, כנראה נובע מפסיכוזה פונקציונאלית ולא מסינדרום אורגני מוחי. צריך לבדוק את הסנסוריום, את הזכרון ואת האינטלגנציה לפני שחוזרים ומעמיקים את המוקד על ביקורת המציאות ובסימפטומים הפסיכוטים העיקריים של ההתנהגות, של הרגש ושל המחשבה ושל ההלוצינציות למינהן. העדר תגובה לחקירות של המראיין מלמד על נגטיביזם כחלק מסינדרום קטטוני של מחלה סכיזופרנית, או איזשהו פיגור פסיכומוטורי חמור ביותר במקרים ניכרים של מחלה דכאונית. אם ברור במהלך הראיון, שביקורת המציאות אבדה ביחס לכל היבט של התנהגות, או המחשבה או הרגש של המטופל, האבחנה של פסיכוזה פונקציונאלית, צריכה להשקל. כאשר אושר אובדן ביקורת המציאות יש יתרון בלזנוח את הגישה המעמתת ולבחון את החוויות הפנימיות של המטופל המתאימות לגילויי ההתנהגות שלו, לסלול את הדרך לאבחנה מבדלת. האם המטופל סובל מהפרעה, ממחלה סכיזופרנית (כשיש לו אז חוסר ארגון מוחלט של ההקשרים האלה)? האם הוא סובל ממחלה אפקטיבית (שבה הארגון הפנימי אכן מחבר בין אפקט בלתי מתאים התנהגות ומחשבה, כך שדרגה מסויימת של הרמוניה פנימית בין אלה נשמרת בתוך איזשהו ארגון מאוד פאתולוגי שלהם)? ההערכה של חוויות הלוצינטוריות יכולה להעשיר את האבחנה של אובדן ביקורת המציאות, שנוסחה קודם על בסיס תהליכים אינטראקציונאלים. אישור של הלוצינציות מוכיח בהגדרה אובדן של ביקורת מציאות. כמו כן האבחנה של דלוזיות גם היא מאשרת אובדן של ביקורת מציאות ובדרך כלל מספקת עוד רמזים על אופיה של המחלה הפסיכוטית. עקרון כללי של ריאיון מבני עם מטופלים פסיכוטים הוא שכאשר הבהרה ועימות טאקטי מאשרים אובדן של ביקורת מציאות אין לתקוף אין לאתגר את תהליכי החשיבה של המטופל, את עיוות המציאות שלו ואת החוויה הפנימית שלו. ההיפך, צריך לעשות מאמץ לגלות אמפתיה מקסימלית למציאות הפנימית של המטופל, כדי להעמיק את ההבנה של התהליך הפסיכוטי בעצמו. למעשה מטופלים עם הלוצינציות ועם דלוזיות ממשיות לעתים מציגים את הדלוזיות או ההלוצינציות בצורה מוגזמת (לפעמים אובססיבית) בצורה של רעיונות או אשליות, בתנאים כאלו יהיה מאוד חשוב לחקור באיזה מידה המטופל מנסה לשמר איזה הערכה "נורמאלית" או הגיונית של החשיבה או של התפישות החושיות שלו מפני שהוא חושש שאילולא יעשה זאת, יתפש כ"משוגע". עבור מטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי פירוש של אופרציות הגנתיות פרימיטביות ב"כאן ועכשו", יגביר את ביקורת המציאות שלהם, אבל יקטין זאת במטופלים פסיכוטים. הפירוש של אופרציות הגנתיות פרימיטיביות הוא קשה, המראיין צריך לפתח היפותיזות בדבר האופי של יחסי האוביקט המנותקים, הפרימיטיבים שמופעלים בתוך הראיון. הוא צריך לפתח איזה השערה על הפונקציה ההגנתית של האופרציות הגנתיות הפרימיטיביות האלה והוא צריך לשתף את המטופל בהשערות הללו. אחד האתגרים הגדולים ביותר, הקשים ביותר בראיון מבני הוא ההתמודדות עם מטופל פרנואידי והצורך להבדיל אבחנה מבדלת בין אישיות פרנואידית לבין פסיכוזה פרנואידית. לפעמים דרושים ראיונות דיאגנוסטים חוזרים כדי להגיע למסקנה יותר ברורה.
סינדרומים אורגאנים מוחיים חריפים [אקוטים? כי אם כן אז זה מתייחס יותר למסגרת הזמן מאשר לחומרה כפי שמתקבל בתרגום] וכרונים
כפי שנזכר קודם, חוסר היכולת של מטופל להגיב בצורה נכונה לסדרת השאלות הראשונה, יכול לסמן איזשהם שינויים בסנסוריום שהם אופיינים לסינדרום אורגאני מוחי, או לאיזשהו ליקוי חמור של זכרון או אינטלגנציה (שזה אופייני לסינדרום מוחי אורגאני כרוני). ההערכה הטאקטית של מודעותו של המטופל לקשיים האלה, בלתפוש את שאלות המראיין או את כל סיטואצית הראיון, אלו יכולים להוות עדות לדיסאורינטציה, לירידה במודעות או במצב ההכרה, ולאיזשהו קושי דיפוזי בהבנת מושגים. כל אלה הם סינדרומים אורגאניים מוחיים אקוטים. מול זה תגובות אידיוסינקרטיות ביותר, שבהם יש מבוכה ובלבול רב, עם ניסוחים ביזארים ביותר, אלה יותר אופיינים לסכיזופרניה. סדרה של שאלות ישירות צריכה להתנהל להבהרה ולעימות של הקשיים של המטופל ולחקור את היכולת שלו לאינטרוספקציה על מנת להגיע להבחנה מבדלת של מצבים אורגאנים או מצבים סכיזופרנים. אם וכאשר ליקויים בזכרון ובאינטלגנציה, קיבלו אישור, המראיין צריך באופן טנטטיבי לחקור את המידה שבה המטופל ער, מודע או obsessed עם הקשיים שלו בלזכור ובלנסח את מחשבתו בצורה בהירה, ועד כמה כל זה מפריע לו. אם המטופל לא מסוגל לתפוש את הקשיים הברורים שלו ומכחיש אותם, עימות טאקטי יכול לבחון את הסתירות האלה בין התצפיות של המראיין ותגובות המטופל. אם העימות הזה יגדיל את ההכחשה, יש להניח אובדן של ביקורת מציאות ביחס לליקויים האלה, והמראיין צריך לבדוק אבחנה טנטטיבית של דימנסיה (איזשהו סינדרום מוחי אורגאני כרוני, עם אובדן מישני של ביקורת המציאות).
כמה הערות על עמדת המראיין
על המראיין להיות נינוח ובתחושה שהוא לא מופרע על ידי שיקולים זרים. הוא יכול להשאר עירני ומקבל אבל במידה רבה ברקע, כאשר כל הקשב שלו ממוקד במטופל. בגלל העמדה הבלתי משתלטת הזאת, המראיין יכול להופיע למטופל כאיזה אדם אידאלי, הוא יכול להפיק נטיות חזקות לאידאליזציה או לתלות במטופלים שיש להם יכולת לאיזשהו אמון בסיסי, בלי קשר לחרדות ולקשיים שהביאו אותם לתוך טיפול. במטופלים עם הפרעות חמורות ביחסי האוביקט שלהם, חוסר יכולת לאמון בסיסי, נטיות פרנואידיות, או קנאה לא מודעת עזה, הרוגע של המראיין, הרצפטיביות שלו, העדר ההשתלטות שלו, יכולים לעורר בהם חשדנות, תרעומת, פחד ובוז. נוצר קשר כפול בין המטופל ובין המראיין; מצד אחד קשר ריאליסטי מתאים מבחינה חברתית של מטפל ומטופל, ומתחתיו איזשהוא קשר אחר יותר או פחות בולט המשקף את הנטיות ההעברתיות הדומיננאנטיות של המטופל ואת נטיות העברת הנגד המתאימות של המראיין. המראיין מפעיל איזשהם יחסי אוביקט קונפליקטואלים מדומיינים אצל המטופל. ביטוי מוקדם של איזשהם נטיות מצד המטופל, לתלותיות, לתוקפנות, לארוטיות יוצר לא רק מודעות קוגניטיבית אצל המראיין שלהם, אבל גם איזשהם נטיות תגובה משלימות אפקטיביות. לפני המראיין ניצבות המשימות של : א. לחקור את העולם הפנימי הסוביקטיבי של המטופל ב. לצפות בהתנהגות של המטופל ובאינטראקציות איתו ג. להשתמש בתגובות האפקטיביות שלו עצמו כלפי המטופל על מנת להבהיר את האופי של יחסי האוביקט המופעלים מתחת לפני השטח. יחסי האוביקט האלה הם החומר הבסיסי המאפשר למראיין לנסח פירושים טנטטיבים ב"כאן ועכשו" של האופרציות ההגנתיות של המטופל, אם אופרציות כאלה נעשות בולטות יותר ולתבוע או לדרוש הסבר וחקירה שלהם. מפרספקטיבה אחרת, המראיין בונה בתוך מוחו איזשהו דגם של דימויו של המטופל על עצמו ודימויו של המטופל על האחר, על אחרים. באותו זמן הוא בודק את המידה שבה התקשורות מהמטופל שלו באמת מאפשרות לבנות מודל כזה. המראיין מנסה לבנות מודל במוחו של האחרים המשמעותיים שאיתם יש לפצינט אינטראקציות בחייו ומעורר מספר שאלות: האם זה אפשרי לקבל ייצוג מגובש שלהם?