מבוא.
קיימים קשיים בהיצמדות לתפיסה הדינמית בטיפול עם פסיכוטים. התפיסות הדינמיות צריכות להקשיב לסביבה הטיפולית בבית חולים פסיכיאטרי. לא פעם קשה לקיים טיפול ארוך טווח בבית חולים אך התפיסות הדינמיות נותנות הבנה טובה של הבעיה, ויש לקחת את החשיבה הדינמית ואת העקרונות ולראות מה ניתן לעשות בביה"ח. במסגרת פסיכיאטרית שנה או שנה וחצי עם מטופל זו תקופה מאד ארוכה. מערכת האשפוז הפסיכיאטרי נתונה למגמה המדגישה את קיצור משך האשפוז, דבר המציב אתגרים כמו גם מגבלות על הטיפול שניתן לחולה בזמן אשפוזו ובכלל זה על אופי הטיפול הפסיכותרפויטי.

ברצוני להדגיש את אותן נקודות בתפיסה הדינמית שיכולות לעזור לנו. אתחיל עם גישות יותר קלאסיות. גישות שנותנות את המשקל לחרדת המטופל לקשר שניבנה בין מטפל למטופל ולהבנת עולמו הפנימי. אנסה להתקדם תוך כדי שמירה על ההבנה הדינמית יחד עם ניסיונות התאמה לאישפוזים קצרים יותר

החרדה, שהיא אם כל האפקטים (ערן רולניק שיחות), מופיעה בעולמו הפנימי של כל אדם. לפיכך ניראה שאי אפשר שלא לתת לה מקום ובפרט כשהיא הליבה גם של סבלם של נפגעי הנפש. גאבארד () טען שהחרדה היא "איתות" לקיומה של סכנה בלא מודע.  בתגובה "לאיתות" האגו מגייס מנגנוני הגנה למנוע ממחשבות ורגשות "אסורים"  לפרוץ למודע. אם מערכת ההגנה לא נכנסת לפעולה אזי "איתות" נוירוטי חזק יותר יפעל. כתוצאה מכך, פרויד הגדיר 2 פונקציות לתופעה: 1. סימפטום לקונפליקט נוירוטי 2. אמצעי הסתגלותי שבא להדוף את הקונפליקט הנוירוטי. לפי המודל הפרודיאני האגו הוא הרשות החוסמת את כניסתם של דחפים מהאיד. דחף או משאלה מודחקים עדיין יכולים למצוא ביטוי בצורת סימפטום, שיהיה "מחופש" ושונה מהדחף המקורי. הביטוי הסימפטומטי יכול להיות: מחשבה אובססיבית, שיתוק היסטרי הימנעות פובית. הנוזלוגיות החדשות מתייחסות ל-3 קטגוריות:
הפרעות חרדה
-הפרעות פאניקה, פוביות, אובססיביות-קומפולסיביות, פוסט טראומטיות, הפרעת לחץ אקוטית, הפרעת חרדה כללית.
-הפרעות סומטופורמיות.
-הפרעות דיס סוציטיביות.

מודל התפתחותי – היררכי של חרדה
• חרדת סופר אגו – החרדה "הבוגרת" ביותר. תחושת אשמה על הפער שבין סטנדרטים מוסריים פנימיים לבין יישומם במציאות.
• חרדת סירוס- במהלך השלב האדיפאלי החרדה ממוקדת באובדן או בפגיעה אפשרית של אברי המין על ידי הדמות ההורית התוקפנית. החרדה עשויה להתבטא מטפורית כחשש מפני אובדן איבר גופני אחר.
• חרדת אובדן אהבה – החרדה מפני אובדן האהבה/אישור של האחר בדרך כלל ההורה.
• חרדת אובדן האובייקט – חרדת נטישה.
• חרדה רודפנית נקמנית – אובייקטים רודפניים מבחוץ יחדרו לתוך הסובייקט ויפגעו בו
• חרדת התפרקות – חרדת אובדן הזהות כתוצאה מהתפרקות  של "העצמי" בהיעדר mirroring  idealizing self, בסביבה.

המודל ההיררכי עשוי לרמז על כך שהחרדות הפרימיטיביות יותר נעלמות ומוחלפות בחרדות גבוהות יותר. אולם, בפועל החרדות הפרימיטיביות נשארות חלק משכבות האישיות וניתנות להפעלה במצבי לחץ קיצוני. לכל אדם יש תמהיל ייחודי של חרדות וחלקן אף שונות מאלה שמוזכרות במודל.
 יש עדויות לבסיס ביולוגי לחרדה.
ההתייחסות לחרדה כאל מחלה מתעלמת מהפונקציה ההיסתגלותית שלה. דאגה וחרדה ביחס לעתיד למשל, מניעה חשיבה יצירתית ופתרונות שנולדים כתוצאה מהלחץ. השאיפה לסלק לגמרי את החרדה באמצעים תרופתיים עלולה לגרום לאובדן מנגנון פסיכי חשוב.
החלוקה של ה-DSM  עלולה להטעות שכן קו- מורבידיות של המחלה מראה שפציינטים סובלים מיותר מסוג אחד של חרדה. נקודה זו חשובה בעיקר כדי לפתח הבנה רחבה של הצרכים הטיפוליים.

Panic Disorder
התקפי פאניקה גורמים למצוקה רבה לחולה למרות שהם נמשכים מספר דקות בלבד. הם גומרים לתחושת חנק, סחרחורת, הזעה, רעידות, דופק לב מהיר. הפציינטים חשים כאילו הם עומדים למות. מרבית הסובלים מהתקפי פאניקה סובלים גם מאגוראפוביה. מאחר שההתקפים חוזרים הפציינטים מפתחים גם חרדה משנית בנוגע לעיתוי ולמיקום שבו יתרחש ההתקף הבא. פציינטים שסובלים מהתופעה (לצד אגוראפוביה) מגבילים את הנסיעות שלהם כדי לנסות למנוע התרחשות התקף במקום רחוק שקשה לעזוב אותו במהירות. ההתקפים מופיעים "כך סתם" ללא אירועים מעוררים פנימיים או חיצוניים. כתוצאה מכך על המטפל לעשות הערכה באיזו מידה תפקידו הוא רלבנטי. עליו לבדוק באיזו מידה גורמים פסיכו דינאמיים אחראים להתעוררות ההתקפים. למרות שקיימות עדויות רבות על המרכיב הנוירו פיסיולוגי בתופעה הרי הוא מסביר  פתוגניות עכשווית יותר מאשר אטיולוגיה. המידע המחקרי לא מסביר מה "מגרה" את ההתפרצות של ההתקפים. יש מחקרים שמראים על קיומם של סטרסורים חזקים בחיי הפציינטים טרם התפרצות ההתקפים כמו: אובדן דמות משמעותית, תפיסת דמויות הוריות כמאיימות, ביקורתיות, שתלטניות ותובעניות, חרדה ביחס להשתלבות בחברה, יחסי הורים לא תומכים, תחושה של "מלכודת". לפציינטים שסובלים מהתקפים יש שכיחות גבוהה יותר של סטרסורים בחייהם, במיוחד אובדן בהשוואה לפציינטים בקבוצת ביקורת + האירועים הללו שנחווים בצורה קשה יותר.

אחת התיאוריות על הפתוגניות של הסינדרום מניחה שלפציינטים הסובלים מהתקפי פאניקה יש רגישות פיסיולוגית  שבאינטראקציה עם סטרסור סביבתי גורמת להתעוררות ההתקפים.
 Kagan () זיהה אצל ילדים מרכיב שהוגדר כ"עכבה התנהגותית ללא מוכר". ילדים אלו נלחצים בקלות מכל דבר חדש בסביבתם. מנגנון ההתמודדות שלהם הוא הישענות על הוריהם כדי לחוות תחושת ביטחון. ככל שהם גדלים הם מבינים שהוריהם לא יהיו כל העת לצידם להגנה ולנחמה. הם משליכים את החוויה הפנימית הלא נעימה על ההורים שנתפסים על ידם כלא עקביים ולא ניתנים לניבוי. הכעס של הילדים על הוריהם הלא עקביים מעורר בו זמנית חשש שהכעס ירחיק את ההורים, שמתפקדים גם כמקור הביטחון. כך מתהווה "מעגל קסמים" שבו כעסו של הילד על הוריו מאיים על הקשר שמקנה ביטחון, מה שבמקביל מעצים את החרדה שלו בשל תלותו בהוריו. תיאורית ההתקשרות (Attachment) מספקת פרספקטיבה נוספת להבנת הרקע הפסיכו דינאמי של התקפי פאניקה. במחקר בקרב נשים שסבלו מההתקפים נמצא שלכולן יש סגנון התקשרות בעייתי. כולן תפסו פרידה והתקשרות כשתי תופעות נפרדות. הן מתקשות להתמודד עם  התנודות שבין פרידה להתקשרות שכן יש להן רגישות מוגברת הן לאובדן החופש והן לאובדן הביטחון. קושי זה גורם להן לצמצם את טווח ההתנהגות שלהן כדי להימנע מפרידה מפחידה,  וגם מהתקשרות אינטנסיבית מדי. "מרחב הנוחות" ((comfort zone הצר הזה מתורגם  בסגנון אישיותי שמנסה להשיג שליטה על אחרים. העוצמה החזקה של החרדה משקפת "איתות" לא תואם שאין בכוחו להפעיל את מנגנוני ההגנה של האגו. הפאניקה מתעוררת במיוחד לנוכח איומים על ההתקשרות. Milrod () טוענת שבקרב הסובלים מהפרעות פאניקה קיימת נטייה גבוהה להתפרקות העצמי ולכן הם זקוקים לליווי טיפולי.

אטיולוגיה נוספת במיוחד בקרב נשים שקשורה לקשיי התקשרות הינה התעללות פיזית או מינית בילדות. טראומה בילדות פוגעת בהתקשרות בין ילד להוריו ובעיקר ביכולתו של הילד להרגיש ביטחון והגנה עם דמויות משמעותיות בחייו. הפנמה של ייצוגים הוריים מתעללים פוגעת גם ביכולת לבנות ביטחון ואמון באחרים במהלך החיים.

האטיולוגיה של התקפי פאניקה קשורה אם כן, לריבוי של גורמים ביניהם משמעות לא מודעת של אירועים, בעוד שהפתוגניות כרוכה בגורמים נוירו פיסיולוגיים שמופעלים על ידי תגובה פסיכולוגית לאירועים.

הממצאים הקודמים זכו לאימות במחקרים קליניים עם פציינטים שסבלו מקשיים בקביעות אובייקט. פציינטים אלה לא יכלו להיעזר בייצוג פנימי של המטפל שלהם במצבי מתח וחרדה. במהלך חופשות או סופי שבוע פציינטים אלה נטו לפתח התקפי פאניקה קשים שהתעוררו בעקבות מחשבה שהם עומדים לאבד את המטפל. הם חששו שהמטפל עומד למות או לנטוש אותם. במצבים כאלה די היה בשמיעת קולו של המטפל בטלפון כדי להכחיד את סימני הפאניקה. פסיכיאטר אחד הקליט את קולו ב- answering machine כדי להרגיע את הפציינטים שלו. די היה בצליל קולו כדי להרגיע ולהבהיר למטופלים שהוא עדיין זמין. פציינטים שסובלים מהיעדר קביעות אובייקט מסוגלים להפנים ייצוג של המטפל שלהם במהלך פסיכו תראפיה אקספרסיבית, תומכת וממושכת. כתוצאה מכך, חרדת הנטישה והתקפי הפאניקה מתמעטים בצורה בולטת.
ממצאים מראים שלפסיכו תראפיה קוגניטיבית, דינאמית או פסיכו אנליטית יש השפעה חיובית על התקפי פאניקה – מה שמוביל להנחה שהתערבויות פסיכולוגיות משחקות תפקיד מפתח בטיפול בתופעה. 

במהלך הטיפול, קשייו של המטופל בקשר בין אישי ממוקדים ביחסי ההעברה עם המטפל. קונפליקטים סביב שאלות של כעס, עצמאות, ופרידה הם הבולטים ביותר. בעקבות זאת, המטפל ממקד את חששות המטופל בתלות יתרה בו עם התמשכות הטיפול. לצד זה, קיימים גם חששות בנוגע לאובדן המטפל אם באופן זמני (חופשות) או באופן קבוע (סיום הטיפול).  במקרים רבים, פנטזיות בנוגע לכעס בלתי ניתן לשליטה עד כדי זעם רצחני הם במוקד הטיפול. מאחר והזעם ההורי היה כה חזק שכל התפרצות של כעס נתפסת כהרסנית. יש ילדים שחוו את הוריהם כנוטשים רגשית בתגובה לביטויי כעס מצד ילדם.

בדיקה של מנגנוני הגנה שנועדו למנוע התפרצות כעסים עשויה להימצא יעילה. פציינטים עם התקפי פאניקה משתמשים בתמהיל של מנגנוני ההגנה הבאים: תגובת היפוך,   undoing, סומטיזציה והחצנה. במהלך הטיפול יש לפתח מודעות בקרב הפציינטים לחשש מביטוי גלוי של כעס או לצורך להתגונן מפניו. החיבור בין סומטיזציה להחצנה (=השלכה) מונע התבוננות פנימית. סומטיזציה מרחיקה את תשומת ליבו של הפציינט לתחושה פיזיולוגית ולא לחיפוש אחר משמעות פסיכולוגית. ההשלכה מייחסת את הבעיות לגורמים חיצוניים. שימוש בשני מנגנונים אלה יחד, יוצרים יחסי אובייקט מיוחדים שבהם האחרים (משפחה, חברים) מתויגים "כמושיעים" שאמורים לתקן משהו בגופו של הפציינט.

פציינטים שסובלים מהתקפי פאניקה משלבים טיפול תרופתי עם פסיכותראפיה. הטיפול התרופתי לא מכחיד את הסימפטומים לחלוטין ונדרשת פסיכותראפיה כדי להשיב את הפציינט לרמת תפקוד נורמטיבית.

פוביות
הפרעות חרדה הן ההפרעות הנפוצות ביותר מבין כל ההפרעות המנטאליות, כשפוביות הינן השכיחות ביותר בתוך קבוצה זו. הן מתחלקות ל-3 קבוצות:
-אגוראפוביות ללא היסטוריה של התקפי פאניקה.
-פוביה ספציפית.
-פוביה חברתית.

הרקע הפסיכודינאמי של פוביות ממחיש את המכניזם הנוירוטי של התהוות סימפטום. החשש מפני התפרצות למודע של מחשבות מיניות או אגרסיביות אסורות מפעיל את מנגנון האזעקה של החרדה שמפעילה בתורה 3 מערכות של הגנה: התקה, השלכה והימנעות. הגנות אלו מכחידות את החרדה ע"י דיכוי המשאלות האסורות ובמחיר של יצירת נוירוזה פובית.

דוגמה: בעיצומו של השלב האדיפאלי של מר מ. אביו עזב את הבית והוא נשאר עם אימו. באותו שלב הוא היה נתון לחרדת סירוס או ענישה אחרת מצד אביו משום "שכבש את מקומו" אצל האם. בתור בוגר מר מ. התמודד עם החרדה ע"י השלכתה לשריד שולי ולא משמעותי של הסיטואציה: הצגה עצמית של שמו במצבי היכרות ופתיחה.  סימבולית, אקט ההצגה העצמית סימל עבורו את תפיסת מקומו של אביו (שמותיהם היו זהים). הצעד הבא בהתמודדות עם החרדה היה השלכה של הפחד על הסביבה כך שמקור האיום והענישה יהיה בסביבה ולא פנימה בסופר אגו.  ההימנעות ממצבים חברתיים שבהם היה עליו להציג את עצמו בשמו או לשאת דברים לפני קהל הייתה הדרך של מר מ. להשתלט על חרדתו אולם במחיר של צמצום חייו החברתיים וסיכון ביצועיו בעבודה.

"חרדת קהל" היא תפעה שמאפיינת כ- 20% מכלל האוכלוסייה וממוקדת בדיבור או בביצוע לפני קהל. פוביה הינה תוצאה של שילוב בין מרכיב גנטי – מבני עם סטרסור סביבתי. גורם סביבתי בולט במחקרים היה אובדן של דמות הורית לפני גיל 17. לילדים שסובלים מפוביה יש הרבה פעמים הורים עם סימפטום אחד או יותר של חרדה. מחקרו של Kagan () על זיהוי "סף סיבולת נמוך לשינויים בסביבה" אצל ילדים מסביר גם הוא התפתחות של פוביות.

אצל פציינטים שסובלים מפוביה חברתית נמצאו קשיים ביחסי אובייקט. פציינטים אלה הפנימו ייצוגים של הורים או דמויות משמעותיות אחרות שמעוררים בושה, ביקורת, לגלוג, השפלה, נטישה ומבוכה. ייצוגים אלה התגבשו בתקופת חיים מוקדמת והם מושלכים כלפי דמויות בסביבה שלאחר מכן נעשה ניסיון להימנע מהם. למרות שלפציינטים אלה יש התניה מבנית לחוש פגיעה מצד אחרים, חוויות חיוביות עשויות למתן את התחושות הללו. נדמה כאילו יחידים אלה נולדו עם "תבניות" גנטיות מסוימות שכאשר דמויות משמעותיות מתנהגות בהתאם לתבניות אלה הפחד מאחרים מעצים ומתפתח לפוביה חברתית.

למרות שמרבית הפציינטים שסובלים מפוביה חברתית מגיבים טוב לתרופות מעכבות סרוטונין  יש לשלבם עם טיפול קוגניטיבי או דינאמי. הקשיים המיוחדים בטיפול עם פציינטים  אלה הינם שהם יחוו את הטיפול כביקורתי או שיפוטי ואת יחסי ההעברה כמפחיתים/משפילים. כתוצאה מכך הם יחמיצו פגישות לעיתים קרובות או יפסיקו בכלל את הטיפול. למעשה, בגלל הקו-מורבידיות הגבוהה של פוביה חברתית סביר שהתופעה תתגלה רק כאשר הפציינט יגיע לטיפול בגלל סיבות אחרות לחלוטין. בושה ומבוכה הם הרגשות המרכזיים ומטפל "שיתכוונן" אליהם יצליח ביתר קלות לבנות "ברית טיפולית" עם הפציינט. חקירת תחושותיהם של המטופלים ביחס לתגובות אפשריות של המטפל או אחרים אליהם תאפשר לפציינטים לבדוק את הפער שבין תפיסותיהם ביחס למה אחרים מרגישים כלפיהם לבין מה שאחרים מרגישים בפועל.

הסתכלות דינאמית על ההשלכות הבין אישיות של פוביה יכולה גם להרחיב את ההבנה. אגרו פובים שקשורים לביתם זקוקים בדרך כלל לטיפול מצד אדם אחר: הורה או בן זוג. למשל: אצל זוג שבו האישה אגרו פובית הבעל חש רגוע על שאשתו תמיד נמצאת בבית. אם האישה תבריא משהו באיזון הזוגי ישתבש. הבעל עלול לחוש חרדה שאשתו הבריאה תגלה עניין בגברים אחרים. לפיכך, טיפול בפוביה צריך להתחשב בתפקידה של ההפרעה בכל מערכות הקשרים.

Obsessive-compulsive Disorder
מחשבות אובססיות = מחשבות חוזרות שהן אגו דיסטוניות.
התנהגות כפייתית-קומפולסיבית= פעולות שיש לבצע אותן כדי להפחית חרדה.
תלונות של חולים מתחלקות ל-5 קטגוריות:
• טקסים שכרוכים בבדיקה חוזרת ונשנית.
• טקסים שכרוכים בניקיון.
• מחשבות אובססיביות שאינן מלוות בפעילות.
• איטיות אובססיבית.
• תמהיל מעורב של טקסים.

פציינטים שמתלוננים על טקסי ניקיון או על מחשבות בנוגע לזיהום חיידקי דומים לפציינטים פוביים. OCD כתופעה מורכב יותר כאשר הוא מלווה בדיכאון או בפגיעה בתפקוד חברתי ומקצועי. OCD מוגדר בקטגוריית החרדה משום שהתפקיד המרכזי של הכפייתיות הוא מיתון חוויית החרדה.  הנסיגה ההגנתית שמתרחשת בתהליך הכפייתי סוכמה ע"י Nemiah (): לנוכח גירוי מעורר חרדה, במקום הדחקת הדחף והפיכת האנרגיה לסימפטום סומאטי כמו בהיסטריה או השלכתו כמו בפוביה הפציינט האובססיבי-קומפולסיבי נסוג מהעמדה האדיפאלית לשלב קודם בהתפתחות הפסיכו-סוציאלית לשלב האנאלי. 

ההסבר הפסיכו דינאמי של OCD עורר לאחרונה סימני שאלה לאור עדויות ממחקרים ביולוגיים. מחקרים מראים על קשר בין התופעה לבין חסרים נוירו פיסיולוגים. הספרות על תוצאות טיפוליות מתייחסת גם היא לקיומו של מרכיב ביולוגי. תרופות מסוימות נמצאו יעילות בטיפול ב- OCD . תגובות תרופתיות לא מספקות הסבר מלא על אטיולוגיה ופתגוניות. ידוע שהסימפטומים מתעצמים או נחלשים לפי נוכחות של סטרסורים בחיי הפציינט.

מרבית הקלינאים מסכימים שלטיפול תרופתי יש תפקיד מפתח בתוכנית הטיפולית של OCD  לצד טיפול התנהגותי. טיפולים דינאמיים הם יעילים רק במצבים בודדים. פציינטים רבים שסובלים מ OCD נוטים להחזיק בסימפטומים בעקשנות ולהתנגד למאמצים טיפוליים. הסימפטומים הודפים ככל הנראה התפרקות פסיכוטית אצל חלק מהפציינטים ובתור שכאלה יש להם פונקציה "בריאה" של שמירה על ההומיאוסטאזיס. בשל העובדה שסימפטומים כפייתיים עשויים ללוות כל רמה של ארגון אגו יש להעריך באופן זהיר מהי הפונקציה של הסימפטומים במבנה האישיות. פסיכותראפיה פסיכו דינאמית יכולה להיטיב את התפקוד הבין אישי שלהם. הטיפול עשוי לסייע גם להתגבר על התנגדויות ליטול תרופות.

בעיה שכיחה בקרב משפחות של פציינטים עם OCD היא, הצורך שלהם להסתגל ולהשתתף בטקסים לצד שינוי באורחות חייהם כדי שיתאימו לדרישות הפציינטים. הדרישה להסתגלות מעוררת במשפחות אלו מתח, דחייה כלפי הפציינט ותפקוד לקוי. מאמצי המשפחה ממוקדים בניסיונות להפחית את החרדות של בן המשפחה החולה או לשלוט בביטויי הכעס שלו. בני משפחה רבים מדווחים על "טרטורים" מצד הפציינט בשרות האובססיות שלו. דפוס זה של היענות לפציינט ביחסיו הבין אישיים מצופה להיות משוחזר גם ביחסים אחרים למשל: בבית חולים. סימפטומים של OCD מובילים לקשיים בין אישיים בקרב פציינטים אלה עד כדי גירושין. לכן, פסיכותרפיה הדינאמית עשויה להיות יעילה בטיפול בסימפטומים המשניים הללו. שימוש נוסף לתרפיה דינאמית הוא הניסיון לחקור מהם האירועים שמחריפים את הסימפטומים כדי לנהל חיים עם איכות טובה יותר.

 
2. השימוש בגישות הדינמיות בטיפול עם פסיכוטים.
התפיסה הדינמית טוענת כי אפילו כשיש מרכיב ביולוגי- כימי-דינמי לפסיכוזה עדיין אין הוא 
מספיק כדי להסביר הפרעות אלה. לפי גישה זו יש לנסות להבין מה קרה לאדם במפגש עם העולם שהביא אותו למצב זה? תפיסה זו טוענת כי קיימים ריבוי של גורמים מולדים וקונסטלציית חיים שלא אפשרה לילד המתפתח שום מוצא – פתרון של התארגנות נפשית תקינה ורק דרך תהליך של קילקולים הולכים ומצטברים ניתן להגיע להתפרקות מוחלטת של האישיות.

הארייטי ( )מתאר את ההתפתחות דרך הילד, דרך החוויה שלו במהלך השנים. נקודות של קושי שבהן חלק מהילדים מצליחים למצוא פתרונות אשר מונעים את כניסתם למעגל הסכיזופרניה. זוהי הסתכלות אופטימית – ניתן לעזור לילד בכל שלב על מנת לנסות ולהוציאו ממעגל חולי הנפש. מדברים על התארגנות טובה יותר, רמיסיות ארוכות, איכות חיים טובה יותר. התארגנות השומרת על כבוד האדם וערכו העצמי, שימוש מקסימלי בכוחות האגו.

נקודות שבירה שיבושים קלקולים בהתפתחות:
משפחות של חולה סכיזופרני אינן מאושרות. ישנן קשיים שלא נוצרו בתוך המשפחה (כגון: זוגיות לא טובה). אלה קשיים שנובעים מהבעייתיות הגדולה שכל אחד מההורים מביא איתו. בתוך המשפחה נוצרת מערכת יחסים שמחזקת את הבעייתיות במשפחה. זוגיות שמשמרת את הפתולוגיה. מתפתח צורך במשפחה להתלכד ולהסתיר את הקשיים, הקשיים לא מטופלים ואינם מדוברים, הקשיים הם "מתחת לשטיח". המשפחה מפתחת סגנון התלכדות שלא מאפשר כניסה של מטפל או פנייה של בן זוג אחד לפחות לעזרה, אין קשר בין הפנים לחוץ ומהחוץ פנימה.

גיל 2-3 שנים
הארייטי () ממליץ לא לבדוק מי היו ההורים. נצא מנקודת הנחה שהיו להם קשיים והם היו מסוגרים. הוא ממליץ ללוות את הילד. ילד הנולד לתוך משפחה כזאת בעצם נוטה די מהר בשלבים מוקדמים לא להשתתף במציאות החיצונית אשר נחווית כקשה ולא נעימה ונוטה להסתגר בתוך עצמו למציאות פנימית במקום חיצונית. עם הזמן גם המציאות הפנימית הופכת להיות קשה מכיוון שבה מופנמים הקשיים החיצוניים. הילד במלכוד שאין לאן לברוח. כמו כן הוא מתאר שגם במקרים שהאם קשורה לילד ועושה כמיטב יכולתה, הילד מפתח רגישות לקליטת חרדות, אגרסיות, ריחוק ומצבים שלא ניתנים לחיזוי. אלו הם בדיוק אותם דברים שקשים לו והוא עם הזמן לומד לקלוט אותם בצורה מחודדת יותר מילדים אחרים. בעולמו הפנימי נוצר דימוי של ההורים, דימוי שלא מתאים בדיוק למציאות אלא דימוי המתאים יותר לקריקטורה – הבלטת קווים מסוימים בצורה יוצאת דופן. הורים עם קשיים במציאות הפנימית הופכים להיות הורים חסרי פרופורציות. מפלצתיים, מעוותים. הילד שקשה לו בחוץ וקשה לו בפנים מפתח דמויות שמקשות עליו להירגע. ההורים מגיבים בצורה לא תואמת, הם מרגישים שהילד תופס אותם בצורה שלילית, מגיב אליהם שלילית. מתרחש מעגל מקובע של ילד חרדתי מתוח ואם חרדתית ההופכת להיות עוד יותר חרדתית. כאשר מגיעה ההתפרקות לאחר זמן רב אנו רואים בפסיכוזה את אותם דמויות פנימיות מעוותות. –אלו הם ההורים שלו כפי שהוא חווה אותם דרך הרגישויות והקשיים שלו. הילד מתחיל לתפוס גם את עצמו באופן מעוות – " ילד מעוותי משונה הגדל בין מפלצות" – הייצוגים הפנימיים המעוותים של האחר אשר נמצאים בקשר עם האחר ומשפיעים על תפיסת האני- SELF (אמא כועסת = מפלצת ואני מסכן = קטן ג'וק) מציאות פנימית שלא ניתן לצמוח בה באופן נורמלי.

גיל 3-4
כאשר הילד גדל ישנה חשיבות גבוהה להתפתחות הערך העצמי, ולזכות קיום והאהבה. דברים אלו הם הראשונים שנפגעים, לא ניתן לפתח ערך עצמי. הארייטי טען כי מתפתחת זהות שלילית המבוססת על ההרגשה שאני לא ראוי ולא ניתן לאהבה, אין לי זכויות בעולם כי אני לא שווה דבר. ילדים מרגישים שהם רעים, לקויים , לא שווים ביסודם. "משהו ביסוד שלי פגום" ומכאן מתפתחת הזהות שלו – של מי אני בעולם? הילד הקטן בן השלוש מרגיש שהראש שלו אינו דבר סגור, המבוגרים יודעים את מחשבותיו, רגשותיו, בעצם אין לאן לברוח, אינו יכול להסתיר, להעמיד פנים, הוא במלכודת שהעולם חווה סביבו ובתוכו. הילד נמצא במצב מלחיץ, הילד מרגיש שהוא חייב למצוא פיתרון.

פתרונות
1. יורדים ממסלול הסכיזופרניה – אלו ילדים שמפתחים היפראקטיביות, כך הם מצילים את עצמם, הם נכנסים לפעילות בלתי פוסקת אשר אינה מאפשרת התפנות לרגשות, מחשבות שיכולות להוביל לשגעון.
2. מסלול הסכיזופרניה – על מנת לעזור לעצמם הם מדחיקים את ה"מפלצות", מנתקים את עצמם מדימויים אלו. העולם הנוראי הופך להיות עולם לא מודע. מה שנשאר להיות במודע הופך להיות ריק, חסר תוכן, לבן. הם מרגישים ריקנות, מסכנים, עלובים, כלום. מצב זה משאיר אותם במסלול לא טוב שלא מאפשר צמיחה בריאה.

נוצר פער בין מה שהילד צריך למה שהמשפחה יכולה לתת. פרהדיספוזיצייה להופעת המחלה. רוב הילדים לא יפתחו פסיכוזת ילדות. כוחות הצמיחה יאפשרו להם להמשיך הלאה. הם ירכשו שפה, צורות התנהגות מקובלות, אבל הפער ילך ויגדל מכיוון שהלמידה שלהם אינה מחוברת לשום מקום. ההתפתחות של האישיות לא נעשית לעומק אלא פאסאדית – התפתחות של רכישת נורמות. ילד רגיל משתמש בשפה על מנת לתקשר, לייצור קשר עם הסביבה. ילד במסלול לא נכון לא משתמש בשפה לתקשורת אמיתית, אלא הוא מיישם אותה בכללי התנהגות נאותים, אך הוא לא מבטא את עצמו, כי אין לו עולם רגשי מלא. אין לו תפיסה שבני אדם יכולים לתקשר ברמה אמיתית. הוא חווה בדידות קיומית הוא אינו רואה אפשרות בעולם לצאת מבדידותו וליצור קשר חם ואנושי.

גיל 7-10
ילד הנמצא בשנים אלו במצב המתואר לעיל אין לו את הציוד על מנת לפתח אישיות נורמלית לכן יפתח את אחד משני סוגי האישיות- אישיות פרה פסיכוטית: 1. סכיזואידית – ילד שבחר בכיוון זה שמר על ה SELF אך וויתר על הקשר. 2. סוערת- ילד שבחר אישיות זו שמר על הקשר אך וויתר על ה SELF.

הבסיס של האישיות הסכיזואידית – ניתוק רגשי של מגע עם הסביבה, הקשר הוא פורמלי בלבד. הילד שיפתח את האישיות הסוערת הוא לא יוותר על מגע רגשי, אך הוא אינו יודע איזה סוג של מגע עליו ליצור על מנת לתקשר. הוא מנסה להיות אגרסיבי, נחמד, רע, טוב. הילד הסוער משתנה כל הזמן לא מניח מציק לסביבה הוא פשוט נלחם על מגע אנושי. אדם בריא צריך גם אישיות וגם קשר. בשלב זה בו נימצא הילד אם יגיע לטיפול (המשפחה בד"כ לא תמליץ) ניתן יהיה לעזור לו להשתקם ולרדת מהמסלול הלא בריא.

גיל ההתבגרות
בגיל ההתבגרות מתגבשת הזהות של הילד. הילד המתואר לעיל שמגיע לגיל ההתבגרות הוא כל כך לא מתאים, נבוך, ומבולבל בתוכו, אינו יודע מיהו? לא יכול להיעזר בקבוצה. ילד זה אין לו זהות מגובשת אך גם לא זהות דיפוסית. חשיבות החברה בגיל זה היא כ"כ גדולה ולכן הילד הופך להיות חריג, משונה, לא יודע לעשות את מה שעושים כל המתבגרים. מתבגרים נורמלים משתמשים הרבה מאד בהומור, ילד זה אינו משתמש בהומור אלא ילדים אחרים מתבדרים על חשבונו. אצל ילד זה מתגבשת זהות שלילית. ילד חריג, שלא מסוגל להתמודד, להניח להשתתף, להשתלב בחברה או להחזיק עצמו מחוץ לחברה. הסכיזואידי יהפוך למנותק, הסוער יהפוך לתובעני ואגרסיבי. גם בגיל זה חלק מהילדים יצילו את עצמם ע"י הצטרפות לקבוצות הנותנות זהות פורמלית ולא נותנות מבחינה רגשית (כת, מנזר, פנימייה צבאית, חזרה בתשובה, הליכה לטיפול). פעולות אלה מצילות נפשית מהשגעון. אלו שלא יצילו את עצמם יישארו במסלול הסכיזופרניה. תופעות שקורות בגיל ההתבגרות רבות הן. מתוך הנחה שאותם בני נוער הגיעו לשם עם כ"כ הרבה חסכים, אין להן כלים נורמלים והתחושה שהולכת ומצטברת היא תחושה של חוסר תקווה. עד עכשיו גרוע ועכשיו יותר גרוע. האדם מאויים מכל הכיוונים כאילו חי בג'ונגל ללא כללים. הוא לא הצליח לבנות לעצמו כללים של תפיסה, מי נגד מי ומה אני צריך לעשות כדי לא להיפגע. הצעיר מרגיש שהוא לא רצוי ולא אהוב, לא שייך, בלתי ניתן לאהבה. מרגיש מגושם ביכולת שלו להתמודד חברתית. מרגיש מוזר, שונה, חריג, מושפל, אשם אפילו שלא יודע מה במצבו העלוב. מתפתח שילוב קשה של תחושה זו יחד עם חוסר תקווה יחד עם רגישות גבוהה לכל פגיעה יחד עם הגנות פגומות ביסודן יחד עם מצוקת נפש גדולה (ללא דלוזיות). ההחמרה היא כאשר תחושת הבדידות מתגברת (פרידה פרום רייכמן() והארייטי()) קשה מאד להמשיג את החוויה ויש קושי רב לילד להיות מובן. בנקודה זו הארייטי מדגיש את הניכור המקסימלי שמופיע, ומתחילה תופעה של פאניקה פרה פסיכוטית.

התחושה של דאריאליזצייה – הכל נראה מוזר, לא מחובר, פחות מובן, תחושה של פחד, הכל נעשה באופן מפחיד. פחד הולך וגובר, כוחות חיצוניים לא ברורים – גורל, הכל העולם נגדי. מה שקורה לפי הארייטי() שישנה התעוררות של תהליכי החשיבה הראשוניים. לדעתו בשלב זה האדם שותק כששואלים אותו "מה קורה לך?".  אם אנחנו מצליחים בקטע הזה של החיים למצוא איזשהו פתח, אפשר להצליח להציל אותו, והמטופל לא ישכח את מי שהציל אותו. (הזמן שלפני פסיכוזה). השתיקה היא שתיקה שמסתירה פאניקה ומצוקה. יש כאלה שנכנסים למצב שאילת שאלות וע"י שאילת השאלות מחזירים לעצמם את הבטחון. זהו איתות שהאדם נמצא בפאניקה. האדם חוזר על אותה שאלה מספר פעמים. עדיין יש כאלה שמצליחים להתארגן משלב זה ולחזור למצב נורמאלי, התארגנות זו למספר ימים. הפאניקה בסוף תוביל לפסיכוזה גם אם הוא יתארגן הוא יחזור בסופו של דבר לפאניקה. ההרגשה של האדם  היא שכאילו הוא יוצא מדעתו. כאשר הדימויים המפלצתיים מתחילים לעלות הוא מעביר אותם לכל מיני כוחות כי הוא עדיין לא יכול להתמודד עם דמויות מפלצתיות של ההורים אבל הוא גם לא יכול להדחיק. הארייטי () מדגיש את הסבל הגדול בשלב הזה מתוך התפיסה שבד"כ כשאדם נכנס לפסיכוזה – הפסיכוזה היא צורה של התארגנות, וההרגשה היא של הקלה. הוא משתמש בפסיכוזה כמציאות חלופית.

קיימות שתי אפשרויות: 1. חוסר התארגנות מובילה לפאניקה מובילה לפתרון גרוע. 2. פסיכוזה שמובילה להתארגנות שמובילה להטבה. פה לא מדובר בבריאות או מחלה. כאן מדובר בקטסטרופה או מחלה. אי אפשר לחיות בקטסטרופה אפשר לחיות בפסיכוזה, לכן לא כ"כ מהר יוותר האדם על הפסיכוזה שלו. יתרון נוסף לפסיכוזה שהיא בד"כ שומרת על הערך העצמי לא משנה מהי הפסיכוזה. האדם בחווייתו הסוביקטיבית יכול להרגיש שהוא בעל ערך וחשיבות, כי האחרים מתייחסים אליו בצורה ספציפית. עדיין יש לקחת דבר נוסף כדי שנגדיר את האדם החולה, והדבר הוא שהדרמה שלו התרחשה בינו לבין העולם, הדרמה מופנמת והופכת להיות הדרמה הפנימית האישית שלו. מעכשיו יש לו דין ודברים עם אוביקטים פנימיים לא עם מציאות חיצונית. הוא עבר לחיות בפנים. כל מה שנימצא בחוץ אלה חלקים מושלכים מהעולם שלו. בפסיכוזה ישנו ויתור על התמודדות עם המציאות. קיימת השלכה של מציאות פנימית על חיצונית לעומת BORDER LINE שכאשר הוא נכנס לפסיכוזה זהו ניסיון להתמודדות עם מציאות חיצונית. בתחילת הפסיכוזה היא אגודיסטונית למשל: הוא מפחד מהקולות אח"כ מתרחשת "קריסטליזצייה" ואז משתנה עמדת המטופל והוא רואה בקולות משהו אגוסינטוני. אינו מתלונן על כך שהוא שומע את הקולות אלא על כך שהוא שומע מהם תוכן כזה ולא אחר.

הארייטי () אומר שבחלק מהמקרים אין טריגר חיצוני אלא הוא חלק מהתהליך עצמו. לעיתים אדם נאחז במציאות עד להגעת טריגר חיצוני. האפיון המשותף של כל הטריגרים הוא שיש בהם פגיעה בערך העצמי. חוויה שנחוותה כמסמר אחרון בארון הערך העצמי שלו. הוא מבין שאין לו תקנה, שאין תקווה לשום דבר "הקש ששבר את גב הגמל" חוויה זו מושפעת מהמשמעויות הסובייקטיביות האישיות, והפירושים שהאדם נותן לאירוע. גם בתוך המחלה האדם לא חייב להמשיך להתדרדר. יהיו שיישארו בשלב האקוטי כשהפרוגנוזה שלהם יותר טובה. ההתדרדרות הינה מתבטאת בנסיגה חברתית, אינסטינקט החיים הולך ויורד ישנה הזנחה עצמית, איבוד עניין בעצמו בחיים ובחברה.

הארייטי () שהוא ותיק אפילו ישן במושגים שלנו, מתאר את תהליך האנמנזה ונותן רשימה לצורך הערכת הפרוגנוזה. מתי פרוגנוזה נראית טוב וכדאי להיכנס לתוך טיפול דינמי עם מאושפז סכיזופרני:
1.  פריצת המחלה – לדעתו ככל שהמחלה אקוטית יותר הפרוגנוזה טובה יותר במיוחד אם המצב האקוטי הוא מצב של בלבול, מפני שיש משהו בכרוניות, בהתארגנות ללא בלבול שעושה את הפרוגנוזה גרועה יותר.
2.  טריגר ברור – שיהיה איזשהו טריגר ברור שהביא את המטופל לאשפוז. אירוע שנחשב כטראומטי. מאחר והפגיעה קרתה בעקבות אירוע, פירושו שלפני האירוע הייתה רמת התארגנות די טובה. נכון שההתארגנות רופפת והטראומה גורמת לזעזוע, ועם זאת נכון לאמר שיש אפשרות של התארגנות. יש לו יכולת די טובה להחזיק מעמד ולא להתפרק. ניתן לצפות לסמוך על כך ולהיאחז בטיפול בנקודה מסויימת במציאות.
3.  מודעות לחרדה- חרדה מודעת לפי הארייטי פירושו שהפסיכוזה היא לא יעילה. לפי הגישה הדינמית מטרת הפסיכוזה לסלק חרדה נוראית ולתת לאדם פתרון או הסבר שהוא יכול לשאת. מצב חרדתי מעיד שהפסיכוזה לא כ"כ מוצלחת, ויש יותר סיכוי שהמטופל יהיה מוכן לפתרונות אחרים. אולי נצליח למשוך אדם זה. הוא לא יאחז בה כל כך וניתן יהיה לחברו עם המציאות.
4.  העמדה הכללית של הסכיזופרני כלפי מחלתו וכלפי הטיפול שהוא מקבל. אם יש לו עמדת התנגדות למחלה, עמדה של כעס על המחלה של שאלות כמו למה? איך? על הבסיס הזה יש סיכוי יותר גבוה ליצירת קשר טיפולי איתו. בעוד שעמדה של השלמה כלפי המחלה דהיינו שהיא נהפכת לאגוסינטונית יכולה לסייע לו הרבה פחות.
5.  מצב אפקטיבי – לדעתו של הארייטי הדפרסיה משפרת את הפרוגנוזה ואת הפסיכוזה מאחר ויש לדיכאון אפילו מעט בוחן מציאות תקין. הוא תופס את הטרגדיה שלו ולכן הוא בדיכאון. דפרסיה מעידה על תפיסה של תגובה רגשית למצב ונותנת סיכוי לכך שיהיה אפשר לעזור. אם אין דפרסיה יש ויתור טוטאלי על התקווה. בתנאי שהדפרסיה היא ללא תכנים פסיכוטיים. אם היא מכילה תכנים פסיכוטיים המורכבות רבה יותר: "אני גרמתי לכל המלחמות בעולם ואני צריך למות כדי להציל את העולם."
6.  תוכן של הדלוזיה ושל ההלוצינציה. לפי הארייטי () ככל שהמטופל משליך יותר על אחרים, הפרוגנוזה יותר גרועה  – המטפל לא יכול לעזור כנגד רודפיו. למשל: דלוזיות כלפי עצמו, שהוא גרם למלחמות העולם, מעידות כי יש לאדם זיק של יכולת לקבל אחריות. ככל שלוקח יותר אחריות במובן הבוגר והשפוי, הבעיות אצלו ולא בחוץ, אפילו במובן הדלוזיונאלי הפרוגנוזה טובה יותר.
7.  מצב התובנה.  אם יש למטופל INSIGHT כל שהוא כלומר שלמרות הדלוזיות וההלוצינציות הוא יכול להבין דברים כלפי עצמו הפרוגנוזה טובה יותר. אם ישנן תובנות פסיכוטיות הפרוגנוזה יותר גרועה כי הוא עסוק בחיזוק ובניית הפסיכוזה.
8.  היכולת של האדם הסכיזופרני להעמיד פנים להסתיר ולשקר.  במצבים קשים אחד האפיונים של הסכיזופרני הם, אי היכולת לשקר. לפי הארייטי () היכולת לשקר מעידה על בוחן מציאות נכון. על הידיעה של מה שנכון, ומה להגיד אפוא. על איזושהי אפשרות של האדם לשמור על האינטרסים שלו. הבחנה בין פנים וחוץ. אני יודע את האמת, אך לא חייב להוציא אותה החוצה. ללא כל יכולת לעכל, לשנות מפני שאין הבחנה בין פנים וחוץ.
9. סוג האישיות הפרה פסיכוטית – לאישיות הסוערת יש סיכוי טוב יותר להיעזר בטיפול. זוהי
 אישיות המבקשת קשר ולא ויתרה עליו.

הטיפול בפסיכוטים:
כשמדברים באופן כללי על טיפול דינמי בפסיכוטים, מדברים על כך שהטיפול צריך לגעת בסיבות הדינמיות שהוזכרו קודם לכן. ב"קלקולים" שקרו במהלך הדרך. באמצעים ההגנתיים שהאדם נוקט והתוצאות של כל אלה מבחינה פסיכולוגית חוויתית. השאיפה היא להבין את התהליך ההתפתחותי. ההנחה הבסיסית שהייתה חוויה ראשונית מאד קשה – שלילית בין התינוק לבין הדמויות שטיפלו בו. היו שם חלקים פסיכופאתולוגיים במשפחה – אצל ההורים. כל תיאוריות יחסי האובייקט מניחות שהסיבות לפתולוגיה קשורות לקשיים גדולים בקשר הראשוני בין הסכיזופרני לבין הדמויות המטפלות. הדמות האימהית למשל: התיאוריות מניחות פסיכופתולוגיה די קשה של האם שלא מאפשרת לפי וויניקוט ( )GOOD ENOUGH MOTHERING . התיאוריות מניחות בעיות קונסטיטוציונליות של התינוק שלא מאפשרות לו להשתמש באימהיות כפי שמוצעת לו. כמו כן התיאוריות מניחות קשיים גדולים באינטראקציה. ההורים לא נתנו את מה שהיו צריכים לתת, והתינוק לא היה יכול לקחת את מה שמגיע לו באופן מולד. התינוק מחפש באופן אקטיבי את מה שחסר לו. אם זו אהבה אז אפילו מהבובה ולכן יש חשיבות גדולה לחולשה המולדת אצל התינוק. האם רואה, כשמחזיקים את התינוק כואב לו וכשמניחים אותו כואב לו. כתוצאה מכך נוצרות בעיות:

בכל התיאוריות הדינמיות מציינים קושי של המטופל להתמודד עם רגשות וקושי גדול לפתח כלים אמינים של תפיסה. המטופל חווה את רגשותיו כתפיסות מעוותות של המציאות, במקום שרגשותיו יחוו כמציאות פנימית שקשה להתמודד איתה. החוויה שהמציאות החיצונית משתנה כל הזמן בהשפעת רגשות חזקים ולא מודעים לא מחוברת למטופל. הוא חי במציאות קאוטית משתנה ולא צפוייה. הוא בקלות נכנס לפאניקה, אם אינו מצליח למצוא עקרונות מארגנים הוא לא יכול לדעת מה נכון ומה לא? מה קיים ומה לא? מה פנימי ומה חיצוני? מה מההווה ומה מהעבר? אין סובייקט מפרש, הוא אינו חש שהוא נותן משמעויות לדברים, ואין לו אפשרות להבחין בין מה שנתפס לבין הרגשות כלפי מה שנתפס. הרגשות לא נחווים כיצירה פנימית אישית אלא כעובדות – הדברים בפני עצמם. יכול להיות מצב שהוא חווה את עצמו כאובייקט חסר אונים שמחשבותיו – רגשותיו תוקפים אותו. לפי סרלס () אנשים בטעות חושבים כי הסכיזופרנים חיים בפנטזיות. הטרגדיה של הסכיזופרנים  היא שאין להם כלל פנטזיות, מכיוון שהפנטזיות נחוות כמציאות. התחושה של  מילכוד במציאות אין סופית.  סרלס ()דיבר על מעבד הדמיון. אנחנו מדברים על כך שהסכיזופרני חי בעולם דימיוני ואין לו מציאות. אך לפי סרלס() ההפך הוא הנכון. הסכיזופרני חי כל הזמן במציאות. אנחנו אומרים שהוא מדמיין אבל הוא חי כל הזמן במציאות הוא לא יודע לדמיין. כל מה שהוא חווה ניתפס כמציאות מציאותית ביותר. הוא לא יכול אף לא לרגע לצאת למעבד הדמיון הוא כל הזמן במציאות.

במידה רבה הסכיזופרני חווה את הרגשות שלו כתפיסות בין ובתוך העולם שסביבו. כל המציאות החיצונית משתנה כל הזמן כמו קליידוסקופ – מציאות קליידוסקופית.  בגלל שהרגשות משתנים אין תחושה של רגשות משתנים אלא כל הזמן יש תחושה של מציאות משתנה. לפי סרלס ואחרים אי יכולת לייצור עקרונות מארגנים לתפיסות המציאות יוצרת מצב של קדם פאניקה. אדם מסתובב בעולם ואין לו דרך אמינה לדעת אם מה שהוא תופס נכון או לא נכון? שייך להווה או לעבר? אפילו במקרים קיצוניים האם חי או לא? אין לו על מה לסמוך כשהוא קולט את המציאות סביבו.

מבחינה פסיכולוגית אנחנו מזכירים שאין מרחב בין הסימבול לבין מה שהוא מסמל. חוויה ללא עומק, פני השטח הם זירת ההתרחשות. אין סובייקט מפרש, אין אדם שהמחשבות שהרגשות הם שלו, והוא יכול לפרש את מה שהוא תופס. סרלס () טוען שבצורה של חוויה, אם האדם לא יכול להיות סובייקט שמרגיש, שחושב שמפרש, הוא הופך להיות אובייקט שכל הדברים קורים לו. אפילו המחשבות והרגשות שלו מושפעים ממשהו חיצוני שפוגע בו, מצליף בו ומציק לו. אובייקט הנתון בידי כוחות ענקיים ששולטים בו ומכאיבים לו. שהכוחות האלה הם מבפנים.

קונפליקט סביב תלות
המטופלים נלכדים בקונפליקט שבו הם בעצם תלויים תלות מאד גדולה באנשים, במטפלים שהם לא בוטחים בהם, ולעיתים אף מרגישים נרדפים על ידיהם. הם לא מצליחים לעשות ספליט שהטוב יהיה טוב והרע יהיה רע. המטופל לא בוטח, אלא חשדני אך אלו האנשים שבהם הוא תלוי. כשהוא תופס את האחרים כלא יציבים ולא אמינים ולא בטוחים. תפיסה זו שהוא לוקח לעצמו מהילדות המוקדמת קובעת את יחסי האנוש שלו. כשאתה תלוי באחרים בצורה מכאיבה, החוויה היא קשר מאד כואב. כשאדם הוא לא סכיזופרני הוא יכול לאמר: " מה שאני רוצה זה להאמין אך מניסיוני זה קשה להאמין". הסכיזופרני מתאר מציאות ולא חששות – "אי אפשר לסמוך עליכם כי אתם משתנים כל הזמן". אדם סכיזופרני לא יכול לזהות ולהבחין בין מה שהוא רוצה למה שקיים מכיוון שמדובר בחוויות שנחוות חיצוניות. לא ש"אני חושש לסמוך" מה שמתאר יכולת לזהות את המקור הפנימי של הבעייה, אלא ש"אי אפשר לסמוך" שהוא תיאור המציאות ולא החששות.

עם זאת הגישות הדינמיות לא רואות את הסכיזופרני אקוויוולנטי לתינוק. אנחנו מדברים על אדם שלמרות הכל פיתח עוד חלקים באישיותו וחלקים אלה מורכבים יותר מאישיות של התינוק. ההשוואה שאנחנו עושים לרמת ארגון של ילד קטן היא בגלל שבמצבי רגרסיה התפקוד דומה והחוויות דומות למה שאנחנו מניחים שקיים אצל תינוקות קטנים. זו השוואה לא נכונה כי אינה מאפשרת להבין את המורכבות של נפש הסכיזופרני אשר הרבה יותר מורכבת מנפש התינוק. הארייטי () טען שאם רוצים לעשות הקבלה לשלבי ההתפתחות צריך לאמר שאצל הסכיזופרני חיים 20 ילדים, כל אחד בשלב התפתחות אחר. הסכיזופרני לא מרגיש חוויה שלמה בשום שלב. תינוק רגיל הוא מלא ושלם בכל שלב מתאים לשלב, שלם בתוך המציאות. אצל הסכיזופרני קיימת חוויה קאוטית, מפורקת ויש בה אלמנטים משלבים שונים ומחוויות שונות.

אמצעים הגנתיים
אם לוקחים את רמות ארגון האישיות של קרנברג (), אזי המטלה הראשונה של הילד היא להיכנס לתוך קשר ספציפי ולייצור את ה ATTACHMENT. יצירה זו מתאפשרת ע"י ההתארגנות הפנימית של התינוק על בסיס רגשי. חוויות טובות לחוד וחוויות רעות לחוד. התארגנות זו מאפשרת להיכנס לתוך קשר שכולו טוב, שכל החוויות  הרעות נמצאות מחוץ לו. זהו קשר חם. מובן שבתוכו אפשר שיתפתח הספליט הזה, ההגנה הזו שהיא תנאי הכרחי לקיומה של הרגשה טובה בתוך הקשר. בתוך קשר טוב מתחילה תנועה לקראת מטלה של פרידה ולהיות אדם אינדיבידואלי. התנאי ההכרחי כדי שתהיה תנועה והתקדמות לקראת מטלה זו הוא ספליט מוחלט. אי הצלחה להגיע להיפרדות בצורה טובה, משאירה את האדם ברמת ארגון פסיכוטית.

הסכיזופרנים נמצאים ברמת ארגון פסיכוטית. הם נשארו מקובעים בשלב הסימביוטי. תינוק בשלב הסימביוטי משתמש ביעילות רבה בהשלכות, בספליט, ובהזדהות השלכתית בצורה בריאה המאפשרת לו צמיחה. תינוק בריא זקוק לחיות בבועה שכולה חוויה טובה ולהפריד בין הרע. יש לו בעולמו מקום מוגן שכולו בטוח וטוב, הספיליט שומר על ההפרדה. אם הסכיזופרני מקובע בשלב הסימביוטי הוא מקובע שם בגלל שהסימביוזה לא הייתה טובה. הוא לא הצליח לפתח ספליט יעיל בגלל שהוא מוצף בחוויות רעות שפלשו לתוך הטוב. לא הייתה לו פינה מוגנת. סכיזופרני נישאר מקובע בחוויה סימביוטית גרועה. החוויות הטובות כל הזמן נהרסות, ניפלשות, נלקחות ממנו, לכן זקוק לבניית סימביוזה טובה.

ברמת ארגון זו האמצעים ההגנתיים הלא יעילים והלא מספיקים הם: ספליט, הכחשה, הדחקה והזדהות השלכתית. מצב שהוא בניגוד לתיאור של ארגון אישיות ה BL שבו הסתמכות על ספליט היא מאד טובה. כלומר ברמת ארגון פסיכוטית חוויות טובות יכולות בין רגע להיהפך לחוויות רעות. הרע פולש לתוך הטוב כל הזמן.

ההשלכות הן חוויות רעות המושלכות על העולם בתקווה לשמר את תחושת הסלף . גם הגנה זו אינה יעילה אצל הסכיזופרני מכיוון שהדברים המושלכים מופנמים בחזרה ללא שינוי. שום דבר חדש לא נכנס כדי לשנות את הפנימיות. ההגנה (ההתארגנות) היחידה העומדת לרשותו, זו הפסיכוזה. התארגנות פסיכוטית, והתוצאות הן במונחים פסיכולוגיים: חוסר דיפרנציאציה, חוסר אינטגרציה, קשיים בספרציה קשיים באינדיבידואציה וקשיים בבוחן המציאות. לעומתו תינוק בריא מיום ליום לומד להתקדם לקראת דיפרנציאצייה, אינטגרצייה והעולם נעשה יותר ויותר מובן יותר ויותר מורכב.

תחושות דומות יכולות להיות גם באישיות יותר מאורגנת ולכן יש לאדם צורך למצוא כלי קיבול לחלקים הקשים הלא אינטגרטיביים המציקים לו. זאת כדי להגיע לאיזושהי קוהסיביות לאיזשהו סלף. אצל הסכיזופרני נוצר מצב של סטגנציה, חוסר הדיפרנציאציה הוא בכל התחומים. בין פנים לחוץ, בין סובייקטיבי לאובייקטיבי, רגשות מחשבות ודברים במציאות, בין עצמו לבין האחר. הכוונה בחוסר בוחן המציאות הוא לא לדברים הטכניים היומיומיים אלא למשהו עמוק יותר. ברמה העמוקה שלו הוא חווה קשר בצורה סימביוטית. מדובר על העולם הרגשי – עולם של קשרים ששם ההבחנות מיטשטשות או נעלמות. בתוך קשר כשיש למשל כעס, המצב נראה לא ברור עד כדי כך שלא ברור מי כועס על מי, אלא יש תחושה של חווית כעס המכסה את שניהם. האדם אינו יכול לחוות כעס היוצא ממנו כלפי האחר או מופנה אליו, אלא הכעס עוטף את שניהם.

מתחת לדיפרנציאצייה, לאינטגרצייה ולבוחן המציאות יושב הנזק העצום של חוסר הערכה עצמית. ישנן רגשות קאוטיים שהעוצמה שלהם מפחידה, יש בדידות קשה. אלה הם הנושאים שאנחנו אמורים להתייחס אליהם בטיפול.

הגישה הטיפולית
כשניגשים לטיפול יש לזכור מתוך כל הגישות שאין סכיזופרניה מוחלטת. אין אדם שהוא כולו חולה. לא משנה עד כמה האדם חולה ישנם חלקים לא חולים וזו נקודת המוצא שאנו באים לדבר על הטיפול בסכיזופרני. גם המטופל קשה במיוחד שומר על תחומים של אגו כגון: מגע עם המציאות, אפשרות לקשר וכד'. מאחר וישנה פגיעה באגו, ואין חלק ששומר ומסתכל על האדם מהצד. לפיכך ישנם שלושה דברים חשובים שיורחבו בהמשך: 1.עמדת המטפל. 2. הפחד של המטופל מהשינוי. 3. משמעות האינטרפרטציות של המטפלים.

1.אנחנו כמטפלים מוכרחים לשמור בראש שלנו את הפער בין העולם התיאורטי לעולם החוויות של המטופל. ההבנות שלנו עוזרות לנו להבין, אך זה לא כך בחוויה שלו. עלינו לשמור על שני הערוצים – ניסיון ההבנה וניסיון החוויה בשטח אצל האדם. סרלס () מציע שננסה לזהות את כל התופעות הפסיכוטיות מבחינת הפונקציה ההגנתית שלהם. מדוע המטופל נצמד למחלתו, מדוע הוא לא שמח לחזור למציאות שלנו הוא היה במציאות שלנו ולא היה לו טוב ולכן ברח לפסיכוזה. אם כך במה אנו רוצים לסייע לו? בהנחה שרוצים לכבד את הגנותיו. עלינו לצאת מההנחה שהאדם הגיע למצב זה מתוך שיפוט הכי טוב שהוא היה מסוגל אליו. לכן עלינו לנסות בהתחלה להשתתף איתו במקום שבו הוא נימצא. ננסה לחלוק איתו את רגשותיו לגבי המקום בו הוא נמצא. ננסה להבין את החוויה שלו דרך העיניים שלו. לדבר איתו על ההרגשה שמלווה את תפיסת המציאות שלו ולא לתקן לו אותה. נתייחס לחוויה רגשית ולא לתיאור תפיסת המציאות. למשל: מטופל שיושב בחדר עם המטפל והוא משוכנע שהמטפל הולך להרוג אותו. אין לאמר למטופל: "זה לא נכון אני לא רוצה להרוג אותך" אלא לשאול אותו: "כיצד אתה מרגיש לשבת בחדר עם אדם שרוצה להרוג אותך?".  איזה אימה זאת, איזה חוסר אונים נוראי. ואנסה להיות איתו במקום הזה.

2.מאחר ומדובר על אדם הטובע בחוויות הקשות שלו בלי יכולת הפרדה, ניתן להבין את ההצמדות של המטופל למחלה שלו. הוא ניצמד אליה כדי לא להגיע למודעות יותר מדי גבוהה. הוא ניצמד כדי לעשות את ה ACTING OUT של הרגשות הקשים שיש לו בגופו, לכן סרלס ()אומר שאנחנו בהסברים שלנו, יכולים להסביר לעצמנו מה קרה לסכיזופרני במונחים של טראומה של חסך של "קלקולים" אבל בחוויות של הסכיזופרני הוא חווה שכל העולם נגדו, ולמשל, רוצה להרעיל אותו. ההסבר שלנו יכול להיות שיש לו רגשות רצחניים בתוכו. אך ההסבר לא רלוונטי למטופל. צריכים להבין לפי מיטב התאורטיקנים שעוסקים בנושא שהסכיזופרני הגיע למקום שהגיע אחרי שנים של שימוש בשיקול הדעת הטוב ביותר שעמד לרשותו עד שלא הצליח. כך הצליח לשרוד ולמצוא משמעות. איננו יכולים לדבר עם הסכיזופרני ולהציע לו את המציאות שלנו, להתנתק מהפסיכוזה ולהצטרף אלינו ולעולם שלנו. זה לא כך. יש לו את העולם שלו את התפיסות שלו והוא לא יקבל בברכה את ההזמנה לצאת משם. הרבה פעמים מטפלים צעירים מתאכזבים כשמציעים משהו כ"כ טוב כמו חזרה למציאות והמטופל לא מקבל זאת.

בניסיון להבין את החוויה מדובר על ניסיון לקלוט איך הדברים נראים מנקודת ראות סובייקטיבית. למשל מטופל נמשך לאישה אך לא חווה את המשיכה במונחים של אני נמשך לאישה אלא שהאישה השתלטה עלי חדרה לתוכי, רודפת אותי משדרת לי וכו'. עלינו לשים בצד את הפרשנות שלנו, ולנסות להבין איזה הרגשה זו לאדם להסתובב בעולם כשיש אישה שחודרת כל הזמן אליו, שיש אישה שמשדרת אליו כל הזמן חוויה מפחידה כזו.  יש לכך שתי סיבות: האחת אף אדם אחר חוץ ממטפלים לא ינסה להבין אותו כך והשניה, זו הדרך היחידה להיכנס לתוך קשר.

כל שינוי מהווה איום על הסכיזופרני, על תחושת הזהות שלו. כשאין דיפרנסיאצייה כל דבר הוא טוטאלי, זהו איום על הזהות על העצמיות, "אם אני לא אהיה מה שאני עכשיו אז אולי אני לא אהיה בכלל." בעצם שינוי פירושו להפסיק להיות. לכן מאד חשוב למטפל להבין פחד זה ולא  להיות כל כך נלהב להבריא את המטופל. לנו כמטפלים קשה לעמוד מול המטופל ועם מה שהוא מייצג. לכן מתוך הפחד והחרדות שלנו אנו מעבירים מסרים של להבריא את המטופל אשר עבורו זה בעצם להפסיק להתקיים, להכחיד אותו. יש השתוקקות שהמטופל יבריא אך יש לרדת מכך כי ההשתוקקות שלנו יכולה להפחיד ולייצור אי הבנה מבחינת החוויה. גם אם אדם משתוקק לאיזשהו שינוי, אם יחוש בשינוי יהיה לו קשה. הוא יהיה מבולבל ירגיש במצוקה. לפי סרלס(), צריכים לעזור לו להבין את הפחד מהשינוי. חובה לזכור שהסכיזופרני עובר את הדברים המתרחשים בחוץ לכן הרבה פעמים גם השינוי לא ניתפס כמשהו שמתחולל אצלו אלא כמשהו שהוכנס אליו. משהו שנגרם לו. דיברנו על כך שהרגשות נתפסים כמציאות משתנה ומבחינה זו גם כשהטיפול מביא לשינוי זה יכול להחוות כמשהו שהוא לא פנימי שלו. חולה סיפרה למטפל: "שאנשים כל הזמן משתנים". ענה לה המטפל: "את יודעת, כשלפעמים הרגשות שלנו משתנים, אנחנו מרגישים שהאחרים משתנים" (הוא אמר שאנשים לפעמים.) והיא ענתה לו: "שטויות, אם יש בן אדם שהרגשות שלו משתנים סימן שהוא משוגע." יש אספקט נוסף לרגישות לשינויים. מטופל רגיש לשינויים אצל המטפל. לפעמים השינויים אפילו לא מזוהים ע"י המטפל. אך המטופל קולט הכל: שינוי בתנועה, בגוון הקול, ובכל מיני תחומים נוספים. סרלס ()סיפר שמטופלת אמרה לו בזמן הפגישה הטיפולית שהיא מבקשת ממנו לשבת ללא תזוזה, כי כשהוא זז כל העולם שלה זז.

3.הדבר המשמעותי ביותר לקושי עם שינוי הוא: איך נתפסת האינטרפרטציה שלנו. סרלס () אומר שאם נתנו אינטרפרטציה שנוגעת, יצרנו מצב שלא היה קודם, פתאום סומנו רגשות שלא היו קודם וזה יכול להחוות כמשהו זר, במקרים פחות קיצוניים קל יותר למטופל לקבל. מטרתן של האינטרפרטציות להביא לתובנה. אבל לפי סרלס () אצל הסכיזופרני התובנה מביאה להרגשה שהשתילו בו משהו, עובדה שהוא לא ראה זאת קודם. אינטרפרטציה יכולה להחוות כמשהו חודרני, מציק ואלים עבור המטופל הסכיזופרני ואף יכולה להחוות כניסיון המטפל לסובב את העובדות. אצל אדם בריא תובנה מביאה להרגשה טובה להתחברות.

לכן התהליך הטיפולי הינו כמו הליכה על חבל דק. במינונים שונים, המטפל גם משתתף עם המטופל בעולם שלו וגם יתן לו להציץ קצת לעולם של המטפל. ישתתף בחוויה שלו ומידי פעם יהיה שונה כדי לייצור מציאות שיש בה שניים. הפרדה בין מציאות פנימית לחיצונית. סרלס () משווה יכולת זו ליכולת של הורים לתקשר עם תינוק שבמינונים שונים מבינים, אמפטיים להרגשת התינוק אך לאט לאט מקרבים אותו למציאות.

הרגשות שאמורים להתפתח תוך כדי טיפול כזה הם רגשות מאד חזקים ומוסתרים. לפני שהמטופל יתפוס את המטפל כחלק שלם הוא יתפוס אותו כחלקים סותרים, בלתי שווים. המטופל יהיה עסוק בליישב סתירות אלו. כגון כשאין אינטגרצייה מטופל חווה את המטפל כאדם טוב שנפגש איתו אך כאדם רע שמסיים מפגש זה. המטופל עומד מול אוסף התפיסות שלו שהוא לא מצליח ליישב אותן.

יש להקדיש לחיבור התפיסות הסותרות זמן בטיפול. מטאפורה לדוגמא: "אנחנו הולכים בדרך ואנו רואים מרחוק איש עקום, מעוות, משונה, כפוף בצורה מוזרה, מבצע תנועות מוזרות ורק כשאנו מתקרבים מאד אנחנו שמים לב שהאיש הזה הולך על קורה מאד צרה מעל תהום וכל התנועות המוזרות שעשה מקבלות היגיון – אלו בעצם תנועות של שיווי משקל. היה צריך מאד להתקרב כדי להבין זאת.

לפי קרנברג () המטלה היא היפרדות. יש בקשר שני אנשים שהתפיסה שלהם לא תמיד זהה. קיימות לפחות שתי אפשרויות. לראות זאת בקשר הטיפולי זו התחלה של משהו שאולי יאפשר בעתיד דיפרנציאציה. במקביל להתחברות לחוויה, התחושה שצריכה להיות שיש פה אדם שכ"כ מבין את החוויה שלי ובשל זאת לפעמים הוא מרגיש אחרת חושב אחרת וזה לא בגלל שהוא לא מבין, אלא זה בגלל שכנראה ששני אנשים לא תמיד מרגישים אותו הדבר. זה צריך להיות מחובר לחוויה בתוך הקשר.

התפיסה ההולכת ומשתכללת של המטפל את המטופל תתרום לאינטגרציה של המטופל. התפיסה של המטופל את עצמו היא פרגמנטרית חלקית. כשמטפל בתוך עצמו מתחיל לתפוס את המטופל יותר כאדם שלם, כששם במקום כל מיני חלקים, והתמונה בתוך המטפל יותר שלמה, כך המטופל יבנה את עצמו. התמונה השלמה בתוך המטפל מתחברת הרבה לפני המטופל. אך זהו תנאי הכרחי כדי שבסופו של דבר תהיה תמונה קצת יותר אינטגרטיבית של המטופל על עצמו. כמו שאימא של תינוק עומדת להכיר אותו ואת כל ההתנהגויות שלו, וכל מצבי הרוח שלו בתוך עצמה, כך יש לה תמונה מגובשת שלו הרבה לפני שהוא מכיר את כל המצבים שלו, משיים אותם ומאחד את חלקי האישיות השונים.

לפי תפיסות אלה ישנן מספר מטרות לטיפול:
1. למצוא דרך אל הבידוד הסכיזופרני, אל הבדידות, לבנות קשר טיפולי ולהכיר את ההגנות.
2. לעבד תכנים: אינטראקציה בין המטפל למטופל, הערכה עצמית, אכזבה תלות, רגשות והפרדה.

המטרה הראשונה היא פריצת מחסום הבדידות והבידוד ויצירת קשר טיפולי.
ההנחה שהפסיכוזה של המטופל היא כמו בועה. המטופל יכול להיות בקשר פורמלי אך לא ממשי עם המטפל. צריך למצוא פתח בבועה זו, מתוך הבנה שהסכיזופרני עבר תהליכים הרסניים מאד מוקדמים ושרשרת של תיסכולים שגרמו לו להיות חשדני מאד בעיקר כלפי המטפל שמנסה לחדור לעולמו. פריצת מחסום הבידוד והבדידות של הסכיזופרני, הוא חשוב ביותר ואין זה משנה שהוא מתקשר עם אנשים. הוא לא שומע באיזה עולם סגור הוא חי בתוכו. הוא מנותק לגמרי מהחוץ ולתוך כך צריך לנסות להיכנס ולגרום לפתיחת ערוץ תקשורת שידבר. המטפל משדר רצון להתקרב אך לסכיזופרני שהוא  בד"כ חשדני, ההתקרבות יכולה להוות איום:
1. ייאלצו אותו לחזור לתיסכולי החיים הממשיים שהוא פרש מהם.
2. יצטרך להתמודד עם חוסר המותאמות שלו.
3. יאלץ לעשות דברים שהוא לא יכול או לא רוצה.
4. יצטרך לשלם מחיר על קשר זה ולהישאר תלותי- צייטני – קונפורמי.

מבחינת המטופל הזמנה לקשר = הזמנה למקומות הנ"ל. המטופל איבד דרכים מקובלות ליצירת קשר ולכן לא ידע כיצד להגיב על ניסיונות ההתקרבות האלה. יכול להיות שנפגוש מטופל שבכלל ניתק את כל הקשרים שלו, או ששמר רק על קשרים פאראנואידיים, שהוא מזהה רוצחים, אך אין לו צורות אחרות של קשר. אבל בכל מקרה גם כשלא מדובר על קשרים פאראנואידיים, מדובר על אדם שמרגיש לא מתאים, לא מקובל ולא שייך.

השאלה הגדולה היא אם נוכל לגרום לאדם הזה להרגיש, שהוא מתקבל ללא כל האיומים הנ"ל. המחיר היקר הוא לסגל את עצמו להיות קונפורמי עם כל מיני דרישות. השאלה היא איך לעזור לו להצליח להתקרב בלי לייצור את הפחד הזה. הפחד הזה לא מתעורר בגלל משהו מיוחד שאנחנו עושים אלא, עצם העובדה שאדם מנסה להיות איתי בקשר, מה הוא רוצה? מה אצטרך לשלם לו? מבחינת המטופל הזמנה לקשר היא הזמנה מסוכנת למקומות מעוררי חרדה. הארייטי() מדגיש את הצורך שהמטפל יתעקש על יצירת קשר, אך לא יתעקש שהמטופל ידבר, לא ידרוש שהמטופל יתקשר. הוא רק יתעקש מהכיוון שלו שהוא רוצה להיות איתו בקשר. המטופל הוא אדם שרוצה קשר אך מפחד מקשר ולכן הוא יכול לחוות כל דרישה שלנו כדרישה מאיימת.  לפי הארייטי () יש מטופלים שאפילו לשאול שאלות עבורם זה איום, כאילו רוצים מהם משהו. הוא לא יודע מי רודף אחריו, הוא לא יודע מה הוא מרגיש לגבי כל מיני התרחשויות. הוא לא רוצה שיישאלו אותו שאלות. הארייטי () משווה את הנושא הזה לקשר עם ילדים קטנים, ואומר שבא אדם זר הביתה ומתחיל לייצור קשר עם הילד דרך שאלות: איך קוראים לך? מי הגננת שלך? את מי אתה אוהב בבית את אימא או אבא? הילד לא נענה לכך. זו אינה הדרך לייצור איתו קשר. אחרי שמכירים אותו ושואלים אותו שאלה מהסוג הנ"ל, הוא משתף פעולה יותר בקלות. כי אז הוא רוצה להראות מה הוא יודע.

המטופל בתוך בועתו רואה את העולם בצבעים די אחידים. עמוק בפנים המטופל המבודד משתוקק למגע אנושי, להיות מובן אך הוא חושש להודות בזה גם בפני עצמו, לכן ינסה לבחון את המטפל לתקופה ארוכה על מנת לבדוק את תגובותיו, אמינותו לפני שיהיה מוכן לקבל אותו כאדם קרוב. וכל זה קיים גם אם הוא נימצא מאחורי חומות. הדבר הראשון שניתן לעשות הוא לנסות להתבסס בתפיסה של המטופל כאדם אחר בתוך כל הקליידוסקופ. להפוך להיות דמות מובחנת, בולטת, ממשית וברורה. על המטפל להציג זהות ברורה, פשוטה, ישירה, לא מתוחכמת, בלי פסאדה. עליו להגיע מעמדה של כבוד בסיסי ומתוך הסכמה פנימית לשאת אי הבנה. דהיינו להסכים שלתקופה ארוכה לא יבין בדיוק למה המטופל מתכוון, אזי יש סיכוי שהוא יוכל להיות אדם מובחן. אם המטפל מצליח להיות אדם מובחן הוא יכול להתחיל תהליך שיוביל לכך שניתן גם לסמוך עליו.

קשירת הקשר הראשוני תעשה מבלי שאלת שאלות – חקירה, יש פעמים שהמטופל באמת לא יודע את התשובות. כגון: למה רודפים אחריך? מי הם אלו שרודפים אחריך? מדוע?
יש סיכוי מאד גבוה שאחרי שאילת שאלות אלה הוא ייכנס למצוקה מאד גדולה. המטופל צריך לצאת בהרגשה שניתן לו משהו ללא תמורה ושלא נילקח ממנו משהו אפילו לא אינפורמציה. ניתנה לו התעניינות ניתן לו רצון להבין. יש מטופלים דברנים ומהרגע הראשון הם מדברים ללא הפסקה, אפילו בהתרגשות גדולה. הם מדברים בסלט מילים ומנסים להגיד את הכל בבת אחת. רבות נכתב בספרות על תופעה זו – סלט מילים. סרלס () טוען שבעצם לא מפריע למטופל שרעיונותיו לא מובנים התופעה יכולה להפחיד מטפל יותר מאשר מטופל. קשה לו למטפל לשאת היעדר תקשורת. סלט המילים והיעדר ההבנה מכניסים אותו למתח. נוצר בלבול, המטפל מפחד מהאין משמעות, מה שיכול להפחיד אותו זו ההרגשה שיש איזושהי משמעות בתוך סלט המילים, והוא כמטפל לא מצליח להבין אותו. יש לבדוק מדוע המטפל רגיש להרגשת האין או הרגשת היש, ואולי זה מעבר ליכולתו. המתח שלתוכו נכנסים מטפלים במצב כזה מתואר בספרות כלא רצוי. אפשר לשבת עם האדם ולא להבין אותו. העיקר לשבת איתו. במשך הזמן תימות מרכזיות מתחילות לצוץ. המטפל מנסה להבין את המטופל, את המשמעויות הנסתרות של דברי המטופל. המטפל צריך ללמוד לשבת בנינוחות מול חוסר ההבנה של דברי המטופל. זו הבעיה של המטפל ולא של המטופל. לכן עליו להיות לאורך זמן קשוב עד שיתחיל להבין את דברי המטופל.

ישנם מטופלים שרעבים למגע, לא מדברים בסלט מילים. מטפל יכול להרגיש די מהר שהדברים חוזרים על עצמם ולא מובילים לשום מקום, ונשארים על רמה מאד שטחית. גם כאן נדרשת סבלנות רבה מאד, בלהסכים שלמרות חוסר האונים וחוסר ההתקדמות יש להמשיך לרצות להאמין ולהיות בקשר אפילו אם הקשר מתקיים בצורה שטחית. צורה שטחית וחזרתית זה כל מה שהמטופל מסוגל באותו רגע. זוהי רמת הקשר שהוא מסוגל. יש מקרים שמטופלים יגיבו בכל מיני צורות על הניסיונות לייצור קשר והעוינות שבתגובה נועדה להסוות את המשאלה לקשר, להסוות את הפגיעות המאוד גדולה להסוות את הפחד. קו החשיבה הכללי הוא להבין עד כמה שאפשר את כל התופעות האלה. זהו המיטב שאדם יכול לעשות בתנאים כאלה. יש להמשיך לנסות להתעקש על קשר. לא להתעקש שיקרה משהו בטיפול אבל להתעקש על קשר בין אדם לאדם, לא לוותר למטופל כמו שעשו לו בני משפחתו.

לעיתים המטופל מבקש להתקרב יותר אל המטפל. מעוניין להיפגש כל יום וזה מבטא מגעים שטחיים ולא מעיד על רצון המטופל לקשר. הוא מעוניין בתקשורת מילולית נעימה ולא מחייבת – זה לא קשר טיפולי.

דבר חשוב בתוך בניית הקשר הטיפולי הוא חיזוק ההגנות העלאת היעילות שלהן. חשוב לזכור כי כל מי שעובד במוסד ציבורי ניתקל בבעיה מול המחלקה שלו. נבנה קשר טוב בין המטופל והמטפל ואז כל אנשי המחלקה כועסים על המטפל. "כיף לך אתה יושב וטוב לך ואנחנו סופגים את הרע". אבל לפי תפיסת יחסי האובייקט, המבנה הזה הכרחי כדי שבתוך הקשר הטוב יקרו הדברים הנחוצים. מוכרחים לגייס את הסביבה לכך. חיזוק ההגנות נעשה ע"י תמיכה וע"י אי חדירה כלומר, אם דיברתי קודם על הסעיפים של הארייטי () והזכרתי שכשמטופל יודע לשקר הפרוגנוזה יותר טובה זה אומר, שחיזוק ההגנות ירשה למטופל לבחור לא לספר משהו שהוא לא רוצה, הוא לא חייב לספר. "יש דברים שאתה צריך לשמור לעצמך", בניגוד לעבודה עם נוירוטים, ששם נמליץ להביא את החומר לטיפול, כאן יש לקבל כל סימן לניסיונותיו לשמור על עצמו.

 סרלס () מתאר כמה הגנות שהמטופל מפעיל כדי למנוע מעצמו לפתח תלות
1. ההגנה הנפוצה ביותר היא העוינות. מטבעה היא מאד חזקה, דרמטית ואנו מתעסקים בה ולא יודעים שמתחתיה ישנו צורך עז בתלות.
2. שנאה עצמית.  המטופל מתחיל לעשות דווליאצייה לעצמו. "אני לא ראוי לכלום לא ניתן לסבול אותי" בצורה זו הוא מונע היווצרות של תלות.
3. להשליך את צרכי התלות על המטפל. "המטפל נורא זקוק לי", "המטפל מתאכזב כשאני לא מגיע לפגישה, קשה לו בלעדי". אני המטופל מגיע כדי לא לאכזב את המטפל.
4. לפתח בוז כלפי המטפל. דווקא ברגעים של התקרבות הוא אומר למטפל "אתה טיפש. לא מבין כלום שום דבר". דווקא ברגעים כל כך נוגעים.
5. הערצה – אידיאליזצייה – המטופל שם את המטפל  במקום כל כך גבוה על מנת להרחיק אותו ממנו, כי הקירבה מפחידה ויוצרת תלות.
6. המטופל במקום לבטא צרכי תלות מבטא צרכים בוגרים יותר. הוא מגיע מעמדה שהוא צריך למצוא עבודה, לצאת לחופשות. לעיתים המטפלים הולכים שבי אחרי בקשות אלו ולאו דווקא קשובים לנואשות שבבקשות אלו. בעצם המטופל אומר: "תיקח אותי על הידיים".

המטרה השנייה היא עיבוד תכנים.
המטרה בתוך הקשר הטיפולי, היא לנסות לעבוד על הפרדה לא מאיימת.
 אפשר לעזור להתמודד עם רגשות ולתת לגיטימציה, לתת שם לרגשות שאין להן שם. לתת משמעות רגשית למצבים קאוטיים. יש מצבים שבהם ייתכן ולא כדאי להתייחס ישירות לרגשות. העולם הרגשי כ"כ קאוטי. כשאתה אומר למטופל " כנראה אתה כועס." אתה אומר את זה כאדם בוגר שמבטא רגש שהוא מכיר אותו. אך ייתכן ואתה מפגיש אותו עם מקום שקשה לו בעולמו הפנימי. למשל, אולי בשבילו כעס הוא רגש רצחני, נוראי ומפחיד עד אינסוף. אתה לא יודע למה אתה מזמין אותו. יש לדבר על חוויות חלקיות של הסובייקט והאובייקט. אם למשל אומרים שאדם נימצא ברמת ארגון מאד חלקית טוטאלית של טוב ורע, יש מקום להפנות את הדברים לכיוון הזה. למשל "אתה מרגיש עכשיו כמי שחווה את עצמו עומד מול..."  למשל אתה חווה את עצמך מאד קטן מול המון אנשים קטנים ומפחידים. אלה חוויות חלקיות של סובייקט ואובייקט. ולכן יש מקום להשתמש במונחים האלה. התערבות כזו היא הרבה יותר מיידית והמטופל יכול להתחבר לזה, כך הוא באמת חווה דברים. ברור שצריך להתחבר לרגשות אך יש לעשות זאת בחוץ בטיפול ממושך, ובלי האיום הקיים בביה"ח שברגע שירגיש טוב ילך הביתה.

להגביר כל הזמן בכל דרך אפשרית את הערכה העצמית. זה דבר שצריך לתת עליו את הדעת כי לא כל מטופל יכול לדבר על כך, ובבסיס יש ערך עצמי נחות לגמרי. כדי שמשהו שקורה בטיפול בהחלט יחזיק מעמד, מוכרחה להיבנות איזו תחושה של ערך. חובה לזכור שבאשפוז נמצא אדם שקרה לו משהו טראומתי, חוויה קשה, לא מובנת ביזרית שאין לו את האמצעים להתמודד איתה לא משנה מה היה מצבו. חוויה זו מחקה לו את הערך העצמי שעוד היה לו. באיזשהו מקום יש לו תפיסה שקרה לו משהו קשה, ושהוא חסר אונים מול האירוע. מוצע להרחיב למציאות החיצונית המיידית שהביאה למצבו.

 יש לפסיכוזה רבדים שאפשר להגיע אליהם ולאחרים אי אפשר. השוני בין איש מקצוע לשכן הוא שהאינטראקציה מסתמכת על הגישה הדינמית. ניתן להשתמש בהבנה הדינמית, ולהבין דרכה דקויות לגבי היכן נימצא האדם היום. לעתים מטופלים מתוחכמים עם עבר טיפולי ימשכו לדבר על העבר שלהם, כי זה מה שהם מכירים. אבל לא כדאי לעשות זאת מפני ששם במקום כזה של הבנת העבר שלו אנחנו קצרי יד. בהבנת המקום שלו עכשיו מיהו? איך הוא? מה קרה לו? מה עושים עם זה? אנחנו יכולים לעשות המון ולהציע שילך להמשך טיפול לאחר השחרור.
 

נניח שהייתה הפריצה של הבדידות הסכיזופרנית ונוצר קשר. עצם הפריצה יוצרת בעיות מתוך כל הבעיות המוזכרות בספרות אדגיש שתיים:

1.  אכזבה.
 2 .  תלות.
 
 1.אכזבה – אם מנסים לדמיין עד כמה היה קשה למטופל עם כל הניסיונות וההגנות שלו לפתח קשר, נוכל להבין מהי המשמעות של האכזבה לגביו וכמה בקלות הוא יחווה כל תנודה בהבנה ובאי ההבנה כאכזבה גדולה מאד. התנודות בהבנה הם בלתי נמנעות. גם בין אנשים ביומיום, ובעיקר בהפרעות כ"כ קשות. עצם הפסיכוזה אומרת שהחיים הם בשני עולמות שונים. ושיש גבול עד כמה אנחנו יכולים להבין כי אנחנו לא שם. לא רק שהמטופל התרחק מאנשים, הוא גם עשה צעד נוסף של בניית עולם משלו ושמר על עולם תחליפי שהיכולת להבין אותו היא די מוגבלת. אנחנו יכולים לנסות לדמיין את עולמו. יכולים להשתמש בחלקים פסיכוטיים שלנו, לעשות כל מיני דברים, אבל אנחנו כנראה אף פעם לא נוכל להבין בדיוק. אי הדיוקים האלה בכניסה לקשר גורמים לאכזבה קשה ביותר. האימון שניתן בקושי יכול להתערער. יכול להתפתח בוז זעם ואי רצון להמשיך להיות בקשר. לפעמים מטופל לא מגיע לפגישה והסיבה הדינמית היא שבפגישה הקודמת הייתה אכזבה. פער בין ההבנה שציפה לקבל להבנה שקיבל. אולי אפילו אכזבה במובן שהמטפל אמר משהו שלא מצא חן בעיניו, או שהמטפל עשה משהו שגרם למטופל להתאכזב. הבעיה הזו סביב האכזבות הולכת ומסתבכת כשמטפל לא מבין את גודל האכזבה. כשהוא נכנס בעצמו לחרדה, לחוסר ביטחון ולהרגשה של פגיעות. ההסתבכות היא מפני שהמטופל יחוש בחוויות השונות העוברות על המטפל וחוויות אלה יסיטו את המטפל מהמצוקה של המטופל. אם המטופל נותן אימון והמטפל מאכזב זו צרה גדולה. איננו יכולים להימנע מלאכזב אך יכולים להבין את גודל האכזבה ולקבל אותה.
 2.תלות – סרלס () בספרו כותב פרק שלם סביב תלות אזכיר מספר נקודות. התלות לדעתו היא הבעיה הגדולה ביותר לסכיזופרני. לדבריו צרכי התלות הם כ"כ עזים שהמטופל לא יכול להרשות לעצמו להכיר בהם. אלה צרכי תלות ראשוניים חזקים ומפחידים. כשהאדם כבר מרשה לעצמו לפגוש בהם, הוא לא מעז לבטא אותם. ואם כבר מעז הוא עושה זאת בדרך כזו שלא תאפשר לספק אותם. זו דרך שמביאה לאי הבנה, הרגשת דחייה  וחוזר למצב שלא מתמודד עם התלות. סרלס מדבר על תלות. האנלוגיה הכי קרובה לכך היא התלות המוחלטת של תינוק במטפליו. זו הליכה אחרי אדם שייקח אחריות טוטאלית על כל פחד על כל דבר ולא יבקש שום דבר בתמורה. סרלס מנסה להסביר מדוע התלות כ"כ מפחידה:
1.אם אנחנו מדברים על אדם מבוגר בשבילו לחוות הזדקקות כ"כ תינוקית זו חוויה משפילה, מפחידה קשה שאינו רוצה לפגוש בה.
 2. מפחיד לתת כזו חשיבות למישהו אחר.
 3. התלות הזו מסכנת באובדן זהות. בפנטזיה, התלות הולכת למקום מאד סימביוטי, להתמזג עם מישהו זה אומר לאבד את אותה זהות אפילו חלקית שיש לו. תלות עבור המטופל משמעותה להתמסר באופן מוחלט, לוותר על הזהות, העצמאיות ולהפוך להיות כמו חומר ביד היצר, ואם יש דבר שהסכיזופרני חרד לו זו הזהות המאד רופפת שיש לו והוא רוצה לשמור עליה.
            4.פחד מקונפורמיות. הפחד של המטופל שיהפוך להיות "שפוט" של מישהו אם יפתח תלות כזו
            כמו שהיה רוצה. הוא יאבד את החופש שלו החופש להגיד לא. החופש להתנגד. החופש לשמור על
            רצון משלו.
 5.השלכה של עוינות על המטפל. איך אני יכול לפתח תלות כ"כ קיצונית באדם שאני חווה אותו כרע. אדם שמסוגל להרוג אותי. איך אפשר להיות תלוי באדם שמשליכים עליו אגרסייה, להיות תלוי בו משמע ללכת לכיוון של תיסכול.
 6. ההשלכה של דחיית התלות על המטפל, כלומר אותה תחושה שיש למטופל שהוא שונא את התלות הזו. הוא רואה אותה כמשהו משפיל. הוא משליך על המטפל את ההרגשה שלו ואז יש חשש שהמטפל ידחה אותו, יבוז לו.
 7.התחושה הבסיסית של אי יכולת להיות מובן. איך אני יכול לפתח תלות במישהו אם אין אפשרות בעולם הזה שמישהו יבין אותי. התלות הופכת להיות מתסכלת ולא מובנת.
 8. הפחד לפגוש את הבדידות ולפגוש את התלות. להבחין באופן כ"כ מודע עד כמה אין לי אף אחד. הפחד והקושי להודות בפני עצמו ובפני אחרים בגודל הבדידות שלו. להיות תלותי משמעותו עד שהגיע המטפל הייתי מאד בודד ועזוב. המטופל לא רוצה להתחבר לרגש זה ולכן לא רוצה להתחבר לתלות.
 9.הקושי לוותר על האומניפוטנטיות – יש בתוך הפסיכוזה חלקים אומניפוטנטיים. להיכנס למצב של וויתור על דברים חשובים.
 
 סרלס () מציע, לנצל את צרכי התלות של המטופל לכיוון בונה ע"י כך, שננסה לעזור לו להגיע למודעות מלאה לגודל התלות שלו. מודעות שמשחררת מאשמה, שיוכל להתחבר לתלות שלו ולחיות עם זה. יש לסייע למטופל להכיר בכל רגשותיו כלפי חסכים (התלות באה ממקום של חסך) אם הוא מרגיש צער, כעס, חרדה, בושה, כלפיהם עליו לנסות להתחבר אליהם ולדבר עליהם. יתר על כן לא לספק את הצורך התלותי במלואו אלא לעזור למטופל לבטא צורך זה. לעזור לו למצוא דרכים אחרות בחייו לספק את הצורך. מקומות נכונים ששם אפשר לספק צורך זה. לא בטיפול באופן מוחלט מכיוון שהמטפל לא יישאר עימו לנצח.
 סרלס () רואה בתלות את אחד הנושאים המרכזיים בטיפול. נושא התלות ילווה את כל אורך הטיפול, ייצור משברים, התקרבויות, התרחקויות, כי זו הטרגדיה העיקרית של מטופלים אלו. יש להם צורך חזק בתלות, הם לא יכולים להחזיק את עצמם בזכות עצמם.
 
 אלה נקודות שיכולות לשרת כקווי הנחיה לאורך תקופת הקשר.
המטפל והתמודדותו מול תלות המטופל;

סרלס() מתייחס לחרדת המטפל מהתלות. בעיקר בשלושה מקרים קשה למטפלים עם התלות של המטופל:
1. המטפל בעצמו פוחד מהתלות של עצמו (גם אצלו זה לא פתור).
2. כשלמטפל חשוב מאד לשמר אצל עצמו תחושה של אומניפוטנטיות.
3. המטפל עדיין לא פיתח ביטחון מקצועי. הוא בעצמו חרד, צעיר במקצוע ומעוניין להישען. קשה לו להכיל צרכים תלותיים.

צורות ההתמודדות של מטפלים עם תלות
א. כפייתיות להיות לעזר. רצון כפייתי לעזור למטופל מלווה בחרדה ובאשמה. כשהמטפל מרגיש שהוא לא מצליח לעזור. צורך כפייתי להגיב מייד על כל אמירה של המטופל. המטפל נותן המון פרשנויות. המטפל מתנגש עם הצוות במחלקה בגלל ניגוד דעות על המטופל.
ב. לא להקשיב לביטויים של תלות. להקשיב למצוקות, לכעסים, אך כשיש רמז לתלות הוא לא שומע אותו. לפתח קשב סלקטיבי שלא פתוח לתלות. המטפל לא מעודד ביטויים של תלות. מגיב בכעס בלתי מוסבר כשהמטופל רומז למשהו תלותי ומפרש את התלות כרגרסיה פתולוגית. 

 
 תכונות המטפל הנחוצות בטיפול עם סכיזופרנים:
• כדי לטפל בסכיזופרנים, מטפלים צריכים להצליח לשאת אפקטים קשים ובעלי עוצמות גבוהות.
• עליהם להיות בעלי יכולת לקומוניקצייה של תהליכים ראשוניים כגון: אמפטיה, פחות מילוליות.
• עליהם להיכנס לקשרים עם איפיונים מאד סימביוטים.
• עליהם להכיל בילבול ותיסכול.
• הם צריכים להיות בעלי נכונות להכיר בחלקים של עצמם הדומים לאלה של המטופלים ולהרגיש  
   איתם נוח.
• עליהם להיות מסוקרנים מאי השפיות.

 התהליך הטיפולי
 תסכול מאד גדול ניתן להרגיש הן בספרות והן במסגרות ציבוריות,. תסכול זה מופיע בספרות המתארת תהליך טיפולי עם שלבים שאותם אנו לא מצליחים לעבור אחד לאחד, אלא אם כן הטיפול אורך שנים רבות, מפגשים של מס' פעמים בשבוע, תנאים מאד אופטימליים שא קיימים אצלנו. להלן חמשת השלבים בטיפול אנו בתנאים שלנו עוברים את השלב הראשון והשני.
 השלב הראשון: יצירת קשר.
 השלב השני: הרחבת החוויה, של כאן ועכשיו, הרחבה של האפשרויות חוויה של עצמו בתוך קשר.
 השלב השלישי: תנודות חזקות של העברה והעברת נגד.
 שלב רביעי: אינטגרציה של חוויות שונות למערכת סלף יותר שלמה, של חוויות טובות ורעות. ואינטגרציה של חלקים שונים שהיו בספליט.
 שלב חמישי: עיבוד שיש בו סלף מאורגן וניתן להבין מה קרה לו? מה משמעות הפסיכוזה עבורו? מהי משמעות הסימפטומים?
 שלושת השלבים הראשונים עוזרים למטופל להכיר את רגשותיו, לשאת אותם. להכיר את חוויותיו המפחידות המכאיבות, ולראות אותן בפרספקטיבה.
 
 הטיפול הוא הקשר.  חייבת להיות התאמה טובה בין המטפל והמטופל, תחושה של קשר מאד מיוחד, כשמדברים על התאמה גם ברמה של האישיות. למטופל ישנן תכונות שהמטפל יכול להרגיש נוח איתן. יכולים להיות זוג – צוות טוב.
 מטרות הטיפול: סרלס () טוען בהקשר הזה שיש להשתדל להציב מטרות למען המטופל ולא למען האחרים – רופאים, משפחה חברים. יש למטפל צורך חזק להיות המושיע, המטפל צריך להיות בטוח בזהות המקצועית שלו ולא צריך להיות אמביציוזי מדי. הדרישה שלנו מהמטופל להשתפר, להחלים בעצם אומרת, שהמטופל לא יכול להתקבל כפי שהוא וצריך ללכת קדימה. המסר הנכון הוא שהמטפל לא תלוי בכך שהמטופל ישתפר אלא המטפל צריך לעזור למטופל במקום שבו הוא זקוק לעזרה. המטפל לא זקוק לכך שהמטופל יצליח כדי שהמטפל יצטייר כמושיע גדול. ההבחנה בין שאיפה להושיע לבין נכונות להיות לעזר הינה כדלהלן: המטפל צריך להעריך את מה שהמטופל עושה, ולא המטופל צריך להעריך, כי לא תמיד יוכל להצביע על כך.
 העברה: יכול להתפתח טרנספרנס שחלקו פסיכוטי וחלקו לא פסיכוטי
 התגובות הקאונטרטראנספרנציאליות החזקות:  לא נוחות – דיכאון, התייאשות, חוסר ערך, שנאה, בוז, זעם, פחד. הבעייה עם כל הרגשות האלה שהן תגובות המטפל לרגשותיו שלו – אני כמטפל לא אמור לחוש רגשות אלה.
 חובת המטפל לחוש סבלנות לביזריות: מהמטפל מצופה להסכים פנימית להיות במקום של בילבול, לא לדעת, לא להבין, להיות בתוך חוסר משמעות. כמטפלים אנו עומדים מול פרדוקסים גדולים, מורכבות, סתירות, השאלה היא לא אם המטפל מעמיד פסאדה של יכולת לשאת בילבול אלא האם המטפל  באמת מרגיש נוח במצבים אלו?
 השלכה: 1. יכולה להיות השלכה מסוג פאראנואידי שברובה היא עויינת. המטפל ניתפס כמו כוח רע שאין לתת בו אימון שהוא בולע ומזיק. 2. בן ברית אידיאלי – סימביוטי, שהמטפל והמטופל פועלים ביחד בהרמוניה נפלאה. הרגשות השליליים מורחקים מחוץ לקשר אל דמויות אחרות. 3. אידיאליזצייה שלילית – המטפל ניתפס כאומניפוטנטי, מאד אידיאלי שכוונתו להרע. אין גבול ליכולת שלו גם ליכולת להרע.
 היחס לנגטיביזם: יש הרבה חלקים בטיפול שיש בהם התנגדות חזקה. וולקן() הארייטי() וסרלס () חושבים,  שהנגטיביזם בא ממקום בריא, ממקום של כוחות, שאיפה לאוטונומייה, כמו ילד שרוצה שיהיה מותר לו להגיד לא. סיבה נוספת לנגטיביזם, הינה שהמחלה הנפשית הופכת להיות מאד אגוסינטונית, זה לא מה שקרה לו זה הוא. בעצם על מה אנו רוצים שהוא ייוותר? על עצמו?
 הרגרסיה: (וויניקוט שלי) מקומה של הרגרסיה בחולים קשים נחוצה מתקנת ומשקמת. הראייה הדינמית טוענת שע"י שהמטופל יהיה ברגרסיה הוא יצליח לצמוח מהתחלה משלבים מאד ראשוניים. הרגרסיה יוצרת מעמד מאד מיוחד למטופל בצוות. הוא מקבל יותר תשומת לב, יותר החזקה. יש תיאורטיקנים שמנסים להבחין בין רגרסיה טיפולית מועילה לבין רגרסיה גרועה שתורמת להידרדרות.
 רגרסיה טיפולית מאפשרת צמיחה. המטופל צריך לשמור על האפשרות למגע, ועל האפשרות לקשר הטיפולי. רגרסיה לא טיפולית היא רגרסיה שבה המטופל נסוג למקום כ"כ חשדני ואוטיסטי, מרגיש מאויים על קיומו. המטפל יכול לזהות שהרגרסיה לא טובה ע"י זה שהיא לא מאפשרת שום שינוי. המטופל תקוע, משותק, הרגרסיה במקרה כזה מתפשטת לכל תחומי החיים. בטיפול בסכיזופרנים לא נכון לאפשר רגרסיה. אנו שואפים לחזק את האגו לחזק את החלק האינטגרטיבי.
 שיטת הטיפול המומלצת ברגרסיה תלויה בהסתכלות שלנו. אם הרגרסיה הינה דבר טוב או רע. אם הרגרסיה שלילית יש לחזק את האגו נגד הרגרסיה אם הרגרסיה חיובית יש להכיל ולהחזיק.
 הרצף קירבה – מרחק: סרלס () טוען שבגלל האמביוולנטיות המאד חזקה אצל המטופלים כדאי שהמטפל ימצא יחד עם המטופל את המרחק האופטימלי. שיתמקם בעמדת ידידות, הבנה וקבלה אבל לא ע"י קירבה גדולה מדי. המטופלים עלולים לפרש באופן מוטעה קירבה יתירה כמשהו מאד תובעני כדי לפלוש לחדור או כדי לגונן הגנת יתר. מאידך עמדה מרוחקת זהירה מדי עד כדי שהמטפל לא יוכל להיות ספונטני עלול לעלות בפגיעה בבנית הקשר הטיפולי. הריחוק האופטימלי כולל בתוכו תפיסה שינו אדם שאומנם רגיש וצריך להתחשב בו אך לא שביר, הוא לא צריך שיעטפו אותו הוא צריך שיתנו לו מרחק.
 שיתוף המטופל ברגשות: סרלס () נהג לשתף את המטופל ברגשותיו, מחשבותיו דימיונותיו שקשורים למטופל. מרגרט ליטל () שיתפה בצורה מאד ספונטנית. תיאורטיקנים אחרים מתנגדים לשיתוף המטופל בקאונטרטראנספרנס, שהוא עניינו האישי של המטפל ואין להפיל זאת על כתפיו של המטופל. אלו שדוגלים בהעברת הנגד טוענים כי המטופלים יכולים להפיק תועלת מכך בתנאי שהם לא ירגישו שתגובות המטפל פוגעות בערך העצמי שלהם.
 
 השלב השני: -הרחבת החוויה. הכוונה להכרה של המטפל ובעקבות זאת הכרת המטופל ברגשות מכאיבים ומפחידים. כדי לסייע למטופל המטפל משמש כמראה. הוא מחזיר למטופל את עצמו דרך שיקוף בצורה מעובדת, המטפל נותן שם לדברים: " זה מפחיד", " זה מרגיז", "אתה כועס" "אתה פגוע". כל זאת מפני שהמטופל נימצא בתוך חוויה שאינו מצליח להגדיר אותה לעצמו. ההגדרה נותנת גבולות, יש לכך אפקט עצום. לקחת מצב שנחווה כאין סופי, קאוטי, בעל עוצמה גדולה ולהגדיר אותו בשם. המטפל עוסק בהגדרת מצבים רגשיים. משמעויות אך לא במובן הקוגניטיבי אלא במובן הרגשי החוויתי. במובן זה הסכיזופרנים מתוארים כחסרי יכולת להתחבר לרגשות אך אין זה נכון. הם מאד מחוברים לחלק הגופני, לויברציות של רגשות, הם חווים בעוצמה את המצבים האמוציונליים. הם לא יודעים לזהות רגש ולהגדירו וכאן מקומו של המטפל בא לידי ביטוי. הם חווים רגשות כמציאות מאד אמיתית. הם מחוברים לרגש הם לא מחוברים לתהליך הרגשי, לזיהוי שלו וליכולת לקרוא לו בשם (אוגדן הקצה הפרימיטיבי של החוויה זיהוי שגוי והפחד מאי הידיעה)
 
 הגישות הטיפוליות
 מאקגלאשן () מטפל בפסיכוטיים בגישה האנליטית. הוא מצדד בעבודה אינטרפרטאטיבית, הרחבת החוויה של כאן ועכשיו, הכרה ברגשות, בחוויות המכאיבות העכשוויות. לדבריו כשהמטפל יכיר ברגשות ובחוויות הוא יעזור למטופל להביא עוד ועוד חוויות. תהליך זה מעיד על התפתחות של היכולת לארגן ולתקשר חוויות. לדבריו המכנה המשותף בין מטופלים פסיכוטיים הוא הקושי לארגן ולהכיל את רגשותיהם, לזהות אותם או אפילו להרגיש, גם כאשר הם מתארים שאינם חווים רגשות אלא שמה שקורה להם זו המציאות החיצונית.
 
 * בטיפול על פי גישת יחסי האובייקט, אנו רוצים ליצור פנים הנפרד מהחוץ, התייחסות לרגשות וחוויות זו התחברות לדברים שמתרחשים אצלו פנימה. כשהרגשות גם כשהם נחווים כעובדות חיצוניות הם נחווים כחוויה פיזיולוגית פרה ורבאלית. למטופל אין כלים לדעת מי מרגיש ומה מורגש, מכיוון שמצבים רגשיים אלו לא מובחנים הם חסרי דיפרנציאציה. הוא לא יודע לזהות אותם נכון, לכן מפעיל הגנות גלובליות כלפי כל הרגשות, כגון : דיסוציאצייה, ניתוק השלכה,
 וכל זאת כדי לא להרגיש בכלל כי אין אפשרת הבחנה וקאוטיות הפנימית היא מעל ומעבר ליכולת הסובייקטיבית לשאת.
 
 כדי לעשות הבחנה ולזהות מצבים רגשיים קאוטיים המחבר מציע להקשיב בצורה ספציפית.  להקשיב למשמעות הסמלית מבחינה רגשית של החוויות והסימפטומים. מכל התכנים שהאדם מביא, לא משנה הסיפור אלא האפקט המלווה. איזה רגש הוא מעביר. יש להיכנס לפרטים מאד קונקרטיים ומתוך כך לעשות אלבורצייה. הרחבה של החוויה, להיכנס לפרטים, לדקויות לתת שם לתחושות ולהתחיל לעשות דיפרנציאצייה.
 
 * קלריפיקצייה – הבהרה, שאילת שאלות כדי להבין יותר, נכנס לפרטים כדי לייצור תמונה יותר מפורטת, יותר דקה.
 * קונפרונטצייה – יש לאמת את המטופל עם ההבנה שלנו ולשקף לו את רגשותיו.
 * העברה והעברת נגד – לרגשות הנובעים מהעברה פסיכוטית על המטפל להיות בעל יכולת לסבילות שלהן. במונחים מקובלים של אמפטיה והכלה.
 
 כשמדובר על אמפטיה הכוונה ליכולת להזדהות עם חוויות המטופל. כולל חוויות שהמטופל עצמו מכיר בהן והיכולת להרגיש מתי אפשר לחבר את המטופל למשהו שעד כה היה בדיסוציאצייה. מתי המטופל יכול להיות פתוח לכך כלומר הרחבת החוויה שלו. כשמדובר בהכלה על פי ביון () הכוונה היא שהמטופל הסכיזופרני הוא כמו תינוק שמשתמש בהשלכות לא רק כדי להיפתר מרגשות לא רצויים אלא גם למטרות קומוניקציה. כלומר בקשר מטפל מטופל ישליך המטופל רגשות על המטפל והאחרון יכול לחקור אותן ולנסות להבין את משמעותן. למשל אם מידת הרסנותן גבוהה כאשר הם נמצאים אצל המטפל יותר קל כי הוא מחזיק אותן. הם מוחזקים ומוכלים אצל אדם שהוא די חזק כדי לטפל בהן. כשתינוק לא יכול להשתמש במנגנון זה, בעיקר כאשר האם אינה מסוגלת או אינה רוצה להכיל את רגשותיו, לדעתו של ביון () מתחיל הרס של הקשר בין האם והתינוק, הרס סקרנות התינוק והמוטיבציה שלו לחקור, ללמוד ולהבין. תהליך כזה שמתרחש עלול להוביל לסכיזופרניה. הוא מתחיל כתהליך של הצטמצמות, הדלדלות, התרוקנות, האישיות,. הוא משליך רגשות כי אינו יכול לשאת אותן בפנים.
 
 לפי תפיסת זו בפסיכותרפיה מוצלחת בסכיזופרנים, המטפל פועל כמיכל מאד אפקטיבי של כל ההשלכות ע"י זה שהוא המטפל יכול להכיל ולטפל ברגשות האלו שמושלכים עליו, בצורה יותר בוגרת. הוא לא נבהל ולא מתמוטט. הוא מבין. הוא יוצר גירסה מתוקנת, נסבלת יותר של הרגשות. גירסה זו יכולה להיות יותר זמינה למטופל שיוכל להפנים אותה מחדש ולהתמודד איתה.
 לפי מאקגלאשן תהליך זה עושה דטוקסיפיקצייה כמעין מכונת דיאליזה. המוציאה רעלים מהגוף ומחזירה דם נקי כך המטפל מכיל את ההשלכות ומחזיר למטופל גירסה לא מורעלת שיוכל לעכל אותה הרבה יותר טוב. שירות זה שהמטפל עושה למטופל מכיל שלושה אלמנטים:
1. קבלת רגשות אלה שלעיתים מאד קשים.
2. הישרדות עם כל העוצמות הרגשיות האלה.
3. תיפקוד אנליטי כלומר, אין זה מספיק שהמטפל חווה עבור המטופל, מבין עבורו אלא התיפקוד האנליטי קשור במה להחזיר לו. מה יוכל לשאת? באיזה אופן? ומהו העיתוי?

מאקגלאשן טוען שלמטופלים אין מקורות להרגעה עצמית. יש לקחת בחשבון כי היכולת שלהם לשאת רגשות מכאיבים, היא קטנה ביותר. עצם התפיסה הדינמית היא שאם אדם ניזקק לייצור לעצמו עולם דלוזיונאלי אומניפוטנטי זו עדות לחוסר האונים שבו ולפגיעות שבתוכו. מנגנון זה מופעל בהעברה בטיפול. מבחינת המטפל קיימים כל הסיכויים שהמטופל יתפוס את המטפל ככל יכול כל יודע. אפילו רגיעתו של המטפל מול סערת הרגשות של המטופל משמשת הוכחה לאומניפוטנטיות של המטפל. המטפל בצורת התנהגותו משתתף בדלוזייה האומניפוטנטית. יצירת ברית טיפולית המתבססת על דלוזייה זו, עד שיגיע זמן והמטופל ירצה, יוכל לראות את המטפל בצורה יותר מציאותית.

במונחים של וויניקוט ()המטפל הופך להיות אובייקט סובייקטיבי אצל המטופל, רק בתנאים כאלה של הכל מותאם לצרכי המטופל. יכול להתפתח האני האמיתי שלו. כשאנו מסוגלים לקלוט נכון ולעזור נכון למטופל הסכיזופרני , הוא מתחיל לקבל תחושה אמיתית לקיומו האישי. תחושה קיומית אני קיים. אני קיים כאשר יש מישהו שיכול, מאד נכון לקלוט אותי. כשתהליך כזה קורה המטופל יהיה נכון להגיע לשלב של רוצה לדעת ( בתחילה הוא רק רוצה להיות מוכל, מייחס את כל הכוח והיכולת למטפל שלו). המטפל מספק לו קשר שגם רגשות חיוביים ושליליים נחווים ומבוטאים מבלי להרוס את הקשר. זה דורש מאיתנו לשאת תיסכול, ייאוש, חוסר ישע, חרדות גדולות וזה מה שמשמר את הדלוזייה הנחוצה כל כך בטיפול. הכלה לפי תפיסתו של MACGLASHAN הינה דומה להישרדות, עם אספקטים יותר קוגניטיביים. המטופל חווה חוויות כאוטיות. המטפל מתחיל לאט לאט להבין מה מתרחש. ההיפך מכך קורה כשהמטפל נילחץ נבהל ונידחף באופן בהול לעשות משהו למטופל או למענו. כגון: הרגעת המטופל, מתן תרופה וזה יכול להתבטא בהתגייסות מסיבית להשיג עבור המטופל דברים במחלקה.

השליטה שלנו בקאונטר טראנספרנס היא דבר מרכזי בטיפול, מה אנו נעשה עם כל מה שאנו מרגישים חווים? לדעתו של MACGLASHAN, אם המטפל מצליח להישאר רגוע יחסית זה כבר מרגיע את המטופל. אנו לא חייבים לשתף את המטופל במה שעובר עלינו. יש משהו מאד מרגיע ביכולת המטפל להכיר בשמץ של אמת שיש ברגשות ( טרנספרנס) של המטופל, אין טירוף שאין בו שמץ של אמת וכדאי שאנו נזהה את זה. ההבנות שלנו והרגשות שלנו לא צריכים להיות מועברים למטופל. אם המטופל מצליח לזהות רגש שלו שהמטופל קלט אז עליו להתחיל להתמודד עם זה, הזדמנות של המטפל ללמוד משהו על הרגשות שלו.
 
 חשיבות האינטרפרטצייה
  בד"כ בסיפרות התיאורטיקנים מצדדי האינטרפרטצייה  טוענים שהיא שיא ההכלה. תיאורטיקנים שכנגד כמו סרלס טוענים שהאינטרפרטצייה הורסת את תחושת המיכל שיש למטופל ( המטופל רק רצה שיכילו את רגשותיו ושלא יתנו להן משמעות). אינטרפרטצייה משמעותה אי היכולת להכיל, חוסר סובלנות מצד המטפל, המטופל לא רוצה דבר זה ולכן העביר אותו למטפל (ולא על מנת שיחזיר אותו) לא לחבר את המטופל עם משהו שהוא לא מודע לו. שתי הגישות יביאו את המטופל להבנה. השאלה היא העיתוי – במהלך הטיפול או בשלב האחרון. הגישה שכנגד האינטרפרטציה מדברת על תהליכים של הזדהות, המטופל מפנים צורת התייחסות זו ואין צורך לתת לו את הדברים אלא לעשות את הדברים בתוך עצמנו. יחד עם זאת, MACGLASHAN עצמו מצדד באינטרפרטציות. רק דרך האינטרפרטציות המטופל יוכל להתחיל לשים בפרספקטיבה את הרגשות המכאיבים שלו, לשים אותן בקונטקסט של ניסיונות החיים שלו, הוא יוכל להתחיל לראות את הפתרונות הלא מסתגלים שלו, כשבעצם לפי תפיסה זו, אם אנו לא רוצים שהמטופל יהפוך להיות כרוני, דהיינו שתתאפשר צמיחה אמוציונלית, אנו צריכים לעזור לו לשים את הדברים בפרספקטיבה ( במקום שהיה איד יש לשים אגו) לפי דעתו מטופל שלא יצליח לעשות באיזו שהיא מידה תהליך כזה הוא יהפוך לכרוני. לפי מאגלאשן, כשהטיפול כבר ניכנס לפורמט שלו צריך להתחיל באיטיות ובכמויות קטנות לתת למטופלים לחוות תיסכולים, מפסיקים לספק את הכל, בעיקר בנושא של סטינג. צריך להגיע לשלב שהסטינג מתייצב ורצוי להתחיל לאפשר למטופל " לגלגל בתוכו" את התיסכול והאכזבה, לראות איך הוא מרגיש ולדבר על זה. בשלב שיש איזון בין הצורך בתמיכה והצורך בעבודה. דברים שהמטופל בהתחלה יגיד "אני לא רוצה לדבר על זה" שהמטפל פחות יתחשב בזה, צריך לעזור למטופל לשים את דבריו – רגשותיו בפרספקטיבה ובקונטקסט הראוי.
 
 עבודה – ניתוח ההגנות
 פירוש ההעברה
 כדי שיהיה איזון על המטופל להעביר מסר – "מקבלים את האדם אך לא כ"כ מקבלים את הפסיכוזה." כדי שמסר זה יעבור למטופל יש לתרגם לו את חוויותיו, תחושותיו, רגשותיו, והתכנים המנותקים שלו. אין לדון בחומרים מודחקים, אלא רק בחומרים לא מודעים במובן הדיסוציאטיבי, מנותקים מהאישיות, לא מוכרים למטופל כשלו. אי אפשר להוביל את המטופל, אלא רק ללוות אותו במקומות שבהם נמצא.
 
 ישנם מספר סוגי אינטרפרטציות - של הגנות ושל תוכן. האינטרפרטציות של ההגנות מתייחסות ל"כאן ועכשיו". המטופל לא יכול לראות איך משהו קשור במובן של סיבה ותוצאה או קישור בין דברים שקורים בו זמנית. קישורים כאלה אפשר לפרש וזה עושה את האינטגרצייה. לא פעם כשעושים אינטרפרטציות של " כאן ועכשיו" המטופל עצמו יכול להתחיל לעשות אינטרפרטציות מורכבות יותר – INSIGHT. פירושים של תוכן עושים מיכל: עוזרים להכיל משהו שקודם היה למטופל קשה להכיל.
 
 כשמפרשים מנסים לעזור למטופל לחבר בין דברים. רצוי לבדוק מה הבין המטופל, שכן התקשורת איננה רגילה. אולי הוא הבין ההפך מכוונת המטפל. יש סיכוי סביר לטעות עם מטופלים אינטליגנטים כי אז יתכן ויהיה ביטחון לכאורה שאנחנו מבינים אחד את השני וזה לא בהכרח כך.
 
 בשלבים מתקדמים יותר של הטיפול כשהמטופל מתחיל לחבר חלקים מנותקים של עצמו, אפשר לנסות להעביר אליו איזושהי אחריות – במובן של בחירה, "זה מה שיכולת לעשות, זה מה שהצלחת לעשות כדי להתמודד עם הכאב כדי לשרוד." דהיינו: " זה לא קרה לך – זו צורת ההתמודדות שהייתה פתוחה לפניך." בשלב זה כשהמטופל כבר מתחיל לראות את חלקו אפשר כבר לתת אינטרפרטציה הקשורה לעבר: "כי זה מה שהיה אפשרי מול אמא/אבא." להעביר אחריות מחייב לשים את התכנים בקונטקסט המשפחתי. בנוסף לכך צריך לייצור רצף של עצמו רצף של מצבים שונים, שהם חלק ממנו וכולן חוויות שלו: חייו לפני הפסיכוזה – הפסיכוזה –תקופות רמיסייה. יש לסייע למטופל לקחת יותר אחריות על הפסיכוזה כולל ללמוד להבין איך האישיות שלו פועלת. למשל: מה המטופל עושה מול דילמות? ללמוד כיצד פסיביות היא צורה של אקטיביות לא להכיר לא להגיב זו צורה של תגובה גם חוסר החלטה זו החלטה - החלטה שלא להחליט. עליו לדון עם עצמו על חייו אחרי הפסיכוזה. כשמתחיל המטופל להרגיש אחריות ללא אשמה מתחילה להתפתח תחושה של שליטה ואפילו תחילתה של תקווה.
 
 התמודדות עם אבל כשמטופל מתחיל להבין מה הפסיד, החמיץ,  מה קרה לו? בניגוד לדיכאון פוסט פסיכוטי, במובן שזה כולל את המיידי. כולל את ההבנה של איזו דרך של יסורים עברתי. מה לא בניתי או רכשתי בהתפתחות האישיות, שאין לזה תיקון, התיקון יכול להיות קדימה אבל לא אחורה. תהליך זה קשור להתפתחות של בוחן המציאות. הבנה הולכת וגוברת של המציאות. פירושו לוותר על חלקים מגיים – אומניפוטנטיים- שהם היתרונות של חוסר בוחן המציאות. דהיינו להזמין את המטופל למצבים של דיסאילוזייה התפכחות, מכיוון שהמציאות אשר אליה חוזר המטופל היא מציאות קשה, מסובכת פוגעת, (לכן ברח אל תוך הפסיכוזה). זהו המקום שמטפלים שואלים את עצמם: האם יש לי רשות להוציא אותו מגן העדן של שוטים? מה מציעים לו במקומו? בשלב האחרון הטיפול נעשה דומה יותר ויותר לאנליזה קלאסית, האופייני לשלב הסיום הוא חזרת הסימפטומים ואפילו גלישה לפסיכוזה. כמו ב BORDERLINE . הטיפול מתקדם עד אשר פתאום נבהל המטופל, חווה עצמו יותר מדי עצמאי, אדם עם אחריות ודרישות. צריך לטפל בפרידה. בבהלה שלו מהפרידה, הכלת משמעויות. שיבין את משמעות הפסיכוזה, מה הפחיד אותו? למה רץ לפסיכוזה? כעת זה כבר לא קורה לו זו הבחירה שלו, כי כבר יש לו בוחן מציאות, יש אגו. זו גלישה דינמית לפסיכוזה. יש לזה משמעות טרנספארנסיאלית חזקה, במיוחד אצל אנשים שלא נתנו להם לגדול. מצב זה משחזר את הקשר הסימביוטי המחזיק שהמטופל חווה ושלא נותן לו לגדול. הפחד שגורם לרגרסיה אצל BORDERLINE  הוא הפחד להיענש על הנפרדות, כי הוא האדם שהשאירו אותו בסימביוזה. גרמו לו לחוות פרידה כמשהו רודפני.
 
 היחס להתנגדות
 MACGLASHAN אומר שאצל סכיזופרנים לא רואים את אותו סוג של התנגדות כמו שמכירים אצל מטופלים אחרים –כי הלא מודע שלו חשוף. אבל יש לו פחד גדול מהצפה ומתלות מוחלטת, והמטופל יכול לפתח סוג של התנגדות שנראה כמו נגטיביזם, נראה כמו משהו כרוני ונוקשה. המטופל מגיע לטיפול כאילו משתף אבל לא יתן את עצמו עד הסוף. המטפל לא צריך להילחם נגד הנגטיביזם הזה, אלא רק לצפות בו מהצד, לנסות להבין מתי במיוחד ההתנגדות עולה. בעיקר יותר לנסות להבין מאשר לשבור אותה ולסלקה מהדרך. למשל: התנגדויות אצל סכיזופרנים יכולות להתבטא בשתיקות, העיקר לא להגיב בשתיקה טוטאלית, אלא מפעם לפעם לאמר משהו,
 
 תיאור התהליך הטיפול ע"י סרלס ()
 המושגים בתהליך הטיפול: אוטיזם, סימביוזה פאתולוגית, סימביוזה תיראפויטית ואינדיבידואצייה. המיוחד בהסתכלות שלו הוא שלא כל מטופל צריך לעבור את כל השלבים. תלוי באיזו נקודה הוא מתחיל.
 חולה פסיכוטי יכול להתחיל במצב אוטיסטי, סימביוזה פתולוגית או סימביוזה תיראפויטית. אם הוא פסיכוטי הוא לא יתחיל באינדיבידואצייה, למרות שהשלב האוטיסטי מקדים את הסימביוזה. סרלס() לא מתחיל את תיאור התהליך הטיפולי מהאוטיזם אלא מסימביוזה פאתולוגית.
 בחוויה האוטיסטית
 ניתן להגיע למצב אוטיסטטי ע"י:
1. אפשרת שהמטופל בא לטיפול בלי יכולת לייצור קשר, הוא סגור בבועה הפסיכוטית שלו, הוא לא נגיש ולא נוצר מגע.
2. הייתה סימביוזה פאתולוגית והמטפל בלם אותה, ואז המטופל נזרק לחוויה אוטיסטית.
 
 אצל אדם שיוצר קשר עם המטפל,  בקשר כל אחד מהם הוא חלק משלם. כלומר: המטופל חווה את עצמו כ X ואת המטפל כמשלים כY. זה בניגוד לחוויה האוטיסטית שבה המטופל חווה את עצמו כשלם, לא כחלק משלם. הוא אוטיסט כי הוא חווה את העולם בדרך היחידה האפשרית. זאת אומרת נכון שהוא תופס את עצמו כשלם אך הוא לא מכיר בקיומם של האחרים. המטופל זקוק לחוויה זו כדי להרוס את כל מה שהמטפל מציע לו. עבורו בשלב הזה לשמוע, להקשיב לדברי המטפל נחווה כויתור על הבועה בו הוא נמצא והוא לא מוכן לוותר עליה. לפעמים לא כדאי לעשות מאמצים יותר מידי גדולים, לפעמים עדיף שהמטפל ישב בשקט ובתוך השקט שלו המטפל ממלא תפקיד חשוב – הוא מצליח להכיל בתוכו את אי השקט, התסכול, חוסר האונים של המטופל. ייתכן והמטופל יזדהה עם יכולת המטפל להכיל כל זאת. למטפל יש כעת מבחן ביכולת שלו מול חוויות אוטיסטיות. בד"כ רובינו לא מכירים את החלקים האוטיסטיים שלנו, הם נמצאים בהדחקה עמוקה. מטפל שחווה זאת פעם ראשונה יכול לחוות בידוד כל כך גדול שהוא ייכנס לחרדה עמוקה, אך לאט לאט אם הוא יכיל את חרדתו הוא ירגיש איך הוא משתחרר, לא רק מהפחד מפני האוטיזם, מהצורך הכפייתי להיות בקשר, לאט לאט המטפל ירגיש שנוח לו גם בלי קשר ( דומה ללבד בנוכחות" של וויניקוט)
 
 כשחוויה כזו מתקיימת בטיפול, המטפל מרגיש שיושבים שני אנשים בחוסר מגע ביניהם, לאו דווקא שאין דיבור אלא אלו דיבורים בלי מגע. המטפל מנסה לתת שיקופים, פרשנויות והמטופל דוחה אותם מכל וכל: בוז, אדישות, חוסר התעניינות, המטפל מנסה לייצור מגע אשר לא זוכה לתגובה, המטפל מתחיל להרגיש חסר ערך, לא יוצלח.
 
 סימביוזה פאתולוגית
 לפעמים מטופל מתחיל בכניסה מהירה לתוך סימביוזה פאתולוגית המשחזרת את הסימביוזה הרעה מהינקות. סימביוזה רעה לא מאפשרת צמיחה טיפולית. בסימביוזה הפאתולוגית המטופל בשלב זה שם בכפייה, באונס, חלקים של עצמו אצל המטפל, ומעורר בכפייה את המטפל להיות המשלים שלו. המטופלים שיוצרים את הסימביוזה הפתולוגית הם בעלי מעט מאד אגו בריא, בלי זהות, כאילו התחושה הפנימית שלהם היא קונסטלציה של חלקים, הזדהויות שברובן עוינות, נקמניות. פרגמנטים של יחסים מהעבר ומההווה. ההזדהויות האלה הן בגלל העוינות, השנאה והכעס, דהיינו רגשות שליליים שלא עובדו אף פעם, הזדהויות אלה לא ניתנות לעיכול, הם מונחות בפנים כמו גופים זרים, המטופל עושה מאמץ להיפטר מגופים זרים אלו. הוא עושה מאמצים לרוקן את נפשו מהגופים הזרים הנמצאים בתוכו ע"י כך שמרוקן אותם לתוך המטפל.
 סוג כזה של קשר הוא בעל השפעה הרסנית על המטפל. המטפל יכול לדעת שנימצא בקשר כזה כי ההרגשה שלו רעה, מרגיש מוטרד מאד, מרגיש בתוך מלכודת, הוא מרגיש שהמטופל שלו פלש לחייו בצורה חזקה ואלימה. אפילו בתוך השינה. המטפל חולם על הטיפול בלילות. מה שרוב המטפלים מרגישים מול קשר כזה: שכופים עליהם, שהם נדחפים למלא תפקיד ששמו עליהם. להשלים את המטופל הבלתי שלם. ואז אין ברירה למטפל אלא לסרב להיות בקשר כזה. הוא צריך לשמור על עצמו ואז המטופל ייכנס למצב טוב. מוכרחים נתק – להפסיק את המשחק, לייצור תחום נקי ולהיכנס לסוג קשר אחר.
 
 סרלס אומר אם המטפל והמטופל הם שני חלקים משלימים זה את זה, המטופל חווה את המטפל כאדם חסר, פגום, לא שלם. כתוצאה מזה גם המטפל חש כך את עצמו. בתוך הסימביוזה הפתולוגית יכולה להינתן השוואה לתקיפה פיזית גלוייה של מטופל את המטפל. המצב הוא מאד ברור תוקפים אותך ואתה מתגונן. בסימביוזה פתולוגית המטפל נתפס במקום פתוח, לא מוגן, אך החוויה היא אותה חוויה – אונס, תקיפה סדיסטית.
 
 קשר סימביוטי
 קשר סימביוטי דורש שניים. המטפל והמטופל נכנסים לתוך קשר שבו כאילו אף אחד מהם לא יכול להתקיים ללא ההשלמה של השני, כאילו פסיכולוגית הם יכולים להתקיים דרך השלמה זו. אי יכולת להשלים אחד את השני נחוות ככישלון, אי יכולת להתקיים. המטפל נילכד בקונפליקט אמביוולנטי מאד חזק, מחד הוא צריך את המטופל כמשלים, מאידך אם הוא יצליח ההרגשה היא שהוא מאבד את האינדיבידואליות שלו – שתי האפשרויות הן אובדניות. סרלס מתאר שסימביוזה זו יכולה להתפתח אצל אדם שיוצר קשר עם המטפל שבו כל אחד מהם הוא חלק משלם.
 ישנם סוגים שונים של השלמה.
- מטופל שותק, חסר תנועה שמייצג בעצם את החלק של ה DEATHNESS. למטפל נוח שהמוות של עצמו נמצא בצורה מאד בטוחה אצל המטופל – כי הוא יכול לחיות. בפנטזיה הסימביוטית אם המטופל לא ייצג את החלק של המוות, המטפל יצטרך להתמודד עם המוות בתוך עצמו. המטפל כאילו מציל את המטפל. זו לא סימביוזה מצמיחה.
- המטופל מייצג את כל השגעון, כולל את השגעון של המטפל, המטפל מייצג את השפיות. הם מאד זקוקים אחד לשני כדי לשמר את המצב.
- המטופל מייצג את הילד הנצחי, החלק הילדי גם של המטפל, אולי החלק הילדי האבוד של המטפל, אולי ילד שהמטפל אף פעם לא היה, רק השתוקק להיות. המטפל נמצא בתפקיד הבוגר האחראי – הילד שלו מופקד בבטחון רב בידי המטופל.
- המטופל מייצג את האישה האידיאלית שהמטפל יכול היה להיות אילו נולד אישה.
- המטופל מייצג את הילד שאילו המטפל היה אישה הוא היה יולד.
- המטופל יכול לייצג את המפתח להגשמת המשאלות האומניפוטנטיות של המטפל אם רק המטפל יוכל לרפא אותו.
- המטופל מייצג אי שינוי ולכן באיזה שהוא אופן הוא מייצג את האלמוות של המטפל, המטפל משתנה והולך לקראת סופו.
 
 המטפל והמטופל שניהם מרגישים לא טוב בקשר, זהו קשר תקוע, זהו קשר שבו החלקים של שניהם קבועים ואסור שהם ישתנו. בסוג כזה של קשר לא תתאפשר צמיחה ולכן סרלס טוען כי לעיתים אין ברירה אלא לתת למטופל לסגת למצב אוטיסטי ולהתחיל משם. על המטפל לא לשתף פעולה, להיות אטום להשלכות. גישה זו תוביל את המטופל להסתגרות, ונסיגה עד למצב אוטיסטי.
 לדעתו של סרלס כשמטופל מנסה לייצור סימביוזה פאתולוגית והמטפל בולם אותו הוא נזרק למצב של היעדר קשר. סרלס עוד מוסיף ומדגיש שיש להשאיר את המטופל קצת במצב של אי קשר, שמשם ייבנה קשר אחר לאט לאט מתוך מצב של אי קשר, ייווצר קשר סימביוטי בריא שסרלס קורא לו סימביוזה תיראפויטית, שבתוכה יש באמת אפשרות צמיחה, החוויה היא חוויה של הנאה משותפת. נוצרת תקופה שבה נוצרים שני עולמות נפרדים ללא מגע ביניהם, המטופל יוצר קשר כזה כי  זהו סוג הקשר שהוא חווה – קשר ראשוני ואנחנו רוצים להזמין אותו לקשר סימביוטי אחר. נכון שבכל סימביוזה יש תחושה של השלמה עם האדם השני, אבל במקרה של סימביוזה תיראפויטית מדובר על מצב שהסימביוזה מאד דינמית ופעם האחד בתפקיד מסוים והאחר בתפקיד אחר. מתחלפים משתנים וכ"א יכול לחוות כל מיני חלקים של השני. האיכות העיקרית שהוא מדבר עליה היא שהמטופל מביא מילדותו להיות המטפל של אימא שלו. לרצות לעזור לאימא שלו. לרצות לתקן אותה. לרצות להציל אותה ולרצות לקחת על עצמו את המטלה כפי שסרלס קורא לזה לחזק אותה במידה מספקת כדי שתהיה אלוהים. הוא מוסיף ומדגיש את השפיות של המטפל. האם חולה, האם חרד האם זקוק לעזרה. יש לעזור למטפל להתייחס אל המטופל בצורה מאד טיפולית. למשל כשנדמה לו שהמטופל עצוב. הנורא שקרה לו בילדותו, שעם הכל אימא לא ידעה לקבל את נתינתו ולהודות לה, התיקון שאנו יכולים לעשות הוא שניתן מקום לצורך של המטופל להרגיש נחוץ, שיכול לעזור שיש לו מה לתת. זה חלק מחילופי תפקידים בתוך הסימביוזה, כלומר שניהם חשובים ויכולים להפיק מהקשר, האיכות הזו היא שתאפשר חוויה מתקנת.
 
 שלב הסימביוזה התיראפויטית
 סימביוזה זו היא סימביוזה טובה ומצמיחה. סרלס מחלק אותה לשתי פאזות של צמיחה. פאזה אחת פרהאמביוולנטית ופאזה השנייה אמביוולנטית.

הפאזה הפרה אמביוולנטית דומה לסימביוזה ינקותית טובה. אווירה רגועה, תחושת אחידות גדולה, הרגשה של שניים שקורה להם משהו טוב בקשר. שלב זה דומה לשלב הסימביוטי של מהאלר או קרנברג כשהספליט מאפשר קשר מושלם. כל דבר רע קורה מחוץ לקשר, מאפשר בועה של קשר שכולו טוב והשנאה לא פולשת לתוך הקשר הזה שכולו טוב. אנשים שאינם חולים מגיעים ליכולת לשאת אמביוולנטיות, וזה כבר קורה אחרי שעשו אינטגרצייה. המטופל עדיין זקוק להשלמה של תחומי אגו הלקויים אצלו וצריך אותם על כן מבחוץ. לפי סרלס אין לראות את המטופל הסכיזופרני כקורבן של המשפחה או של הגורל, כי אז גם אנחנו עושים ספליט בין החלקים העוינים לחלקים האוהבים קשר. בתהליך הסימביוטי של הילדות לא הכל היה רע אלא, לא היה ספליט טוב, אלא שלא רק הSELF והאובייקט היו בסימביוזה אלא גם האהבה והשנאה היו בסימביוזה ונוצרה תחושה שדברים טובים תמיד נהרסים. הסלף לא הצליח לשמר את החוויות הטובות ולצמוח בעזרתן. זו הקונסטלציה הנפשית שהמטופל מביא וצריך בטיפול לדאוג שאחרי שנוצרה סימביוזה טובה יהיה מקום שבו אפשר להרגיש גם רגשות טובים וגם רגשות רעים ושום דבר לא נהרס. מתואר בהרחבה את האיפיונים הנעימים שיש בקשר כזה. למשל, חלוקת תפקידים קומפלימנטרית שמתחלפת, פעם אחת אתה חזק ופעם אחת אני חזק. המטופל מרגיש בעל ערך ומשמעותי בתוך הקשר ולא רק כמי שרק בולע ורעב בתוך הקשר. מטפל צריך לדעת לתת את עצמו לסוג חזק של קשר של הדדיות, לתת את ההרגשה שנהנה, שהמטופל משמעותי עבורו. תהליך זה הוא לעומת הסימביוזה המקורית  כשאז היה ניצול שהאם שאבה ניחומים ממנו. מתוך תפיסה זו סוג מיוחד של העברה שנוצר בסימביוזה תיראפויטית הוא ה TRANSFERENCE האימהי. זהו סוג מיוחד הנובע מהמצב הסכיזופרני. זה קשור לתפיסת הסכיזופרניה של סרלס- הסתבכות סביב הרגשות החיוביים " אהבה מפחידה."

מתואר אם שהאהבה שלו הפחידה אותה והפחד שלה מקירבה ואהבה גורמת לה שרגשות אלו ייראו בעיניה כמאד הרסניים. זו אם שבילדותה כנראה קשר של אהבה היה עבורה הרסני, רגשות של חום וחיבה הודחקו אצלה ועל כן לא השתתפו בהתפתחות האישיות ונשארו ברמה הפרימיטיבית דהיינו, שהדיפרציאצייה ביניהם גרועה. קשה להבחין בין אהבה לבין רגשות רצחניים תלותיים. מן תרכובת מפחידה ובלתי ניתנת לעיכול – היא הרמה הרגשית של האם. כשנולד לה ילד הרגשות המודחקים פורצים החוצה אך בצורה לא מובחנת. לא יכולה להבחין ביניהם ולעשות בהם סדר, עוצמתם וחוסר הדיפרנציאצייה ביניהם מפחידה אותה. בנוסף לכך האם לא מסוגלת לראות בילד אדם חדש – שהוא לא רק שלוחה שלה. הילד שהיא רואה מורכב מהתפיסות שלה לגביו – הפחדים, החלומות, הרגשות. האמא ממציאה את הילד ולא רואה את הילד אלא את מה שהיא המציאה ומה שהיא רואה. בין היתר זה כולל תפיסות מודחקות כלפי עצמה (שליליות בד"כ )  והסלף הבודד, המטומטם, הדחוי וכו'. מצד שני היא גם רואה בילד דמות אם אומניפוטנטית המחפשת הצלה ותמיכה אצל הילד. מחפשת דברים שבאופן נורמלי אם נותנת לילד ולא ההיפך, נאחזת בו. מה שהופך לטראומטי זה לא חוסר האהבה אלא סוג האהבה. מה שקורה בקשר הוא ילד קטן אוהב באופן טבעי את אמא שלו וכשיש אמא כזו אהבתו לאמא יותר מתעצמת. חש את הפגיעות, החולשה שלה. ככל שאהבתו מתעצמת היא גם נחסמת, הוא מרגיש שאהבה זו תעורר בה דחיות ותבהיל אותה. תינוק שיגדל להיות סכיזופרני חווה את אימו כאדם לא אינטגרטיבי כדמות טרגית, דמות שקשורה כולה בקשיים שלה ועל כן עלול לא לצפות ולא לרצות ממנה אלא לתת לה, מפתח צורה מאד אינטנסיבית של דאגה לה, לומד לחוש אותה בדקויות וכאן מתרחשות שתי טרגדיות:
א. על חשבון עצמו. ילד לא אמור להיות קשור כך לאימו. העובדה שתינוק כ"כ מתגייס זה בשביל שתהיה לו אימא. הוא מרגיש שאם לא יטפל בה ויקח על עצמו חלקים שלה לא תהיה לו אימא.
ב. האם לא מעריכה את גודל הנתינה לוקחת, משתמשת אבל מכחישה את החשיבות של מה שניתן לה, ועל כן הילד נשאר תקוע בקשר הסימביוטי. בגלל שמגוייס כולו לשלומה הנפשי של אימו ובגלל שמאמין שמחוץ לקשר אין לו דברים טובים משל עצמו, אין לו סיכוי להתפתח.
בטרנספרנס האימהי המטופל יחווה את המטפל כמו שחווה את אימו ועל כן מצד אחד הוא משתפר ( מחזק את ה SELF שלו להשאיר את המטפל במקומו האומלל) ומצד שני אסור לו להשתפר.

מה צריך לעשות בטיפול?
מחד לקבל בברכה את המשאלה הטיפולית של המטופל שרוצה לעזור ומאידך, מה שחדש
שהמטפל לא ישתמש בזה והמטפל ייתן לזה חשיבות, המטופל מתרגל לכך שהוא אדם בעל ערך.
נוצר בחדר איזשהו משחק ( שגם הוא נעדר מהקשר הראשון) שבו דואגים אחד לשני, אבל זה
לא נורא חמור. חשוב שהאיכות של החוויות הללו תהיה איכות של הנאה. ברור שהמטופל אף
פעם לא שותק ממש במשחקי קשר ובטח לא עם אמא. כך הוא יוכל להתחבר לרגשות החיוביים
שלו ממקום של הנאה. הוא לא צריך להציל אף אחד, ואם רוצה להציל זה טוב ויפה וזוכה
להכרת תודה ולא בכזאת רצינות תהומית. הנקודה המשמעותית היא שהמטפל חייב לראות
ולהבחין שהמטופל דואג. אלמנט של משחק: בקשר המקורי מהר מאד עבר להיות הורה לאמא,
אבל בטרנספרנס יש שתי אימהות. המטפל לא מוותר בינתיים על העמדה של לשמור על
המטופל, עמדה טיפולית אימהית ולא על חשבון הצורך של המטופל להיות "אמא".

אלמנטים בהעברת נגד
מאמרו של סרלס () המאמץ לשגע את האחר, מתאר חוויות המופיעות בתקופות בהן המטופל עסוק בלשחזר את הקשר המטורף שהיה לו עם ההורים, כשעסוק בלהשליך את השגעון שלו. המטפל מרגיש מאד מאויים, במיוחד מטפלים צעירים שחוששים מהשגעון. לפי סרלס הכרחי שהמטפל יהיה מעורב בסוג כזה של תהליך. כיצד יודעים שהמטופל נימצא במקום ההשלכתי הזה? ע"י אמירות כמו: "אתה נורא מוזר", "אתה מטורף" "המחשבות שלך מוזרות" אמירות שאומרות אני רואה אפילו אם אתה מעמיד פנים שאתה נורמלי. המטופל חייב לבדוק מפעם לפעם לבדוק את מצב השפיות אצל האם, כדי לטפל בה ועל כן גורר את האם לסיטואציות שגעון כדי לראות איך הוא מתבטא. המאמץ הזה הוא לא מחלקים סדיסטיים אלא מרצון לשיתוף מאד גדול ומרצון לטפל בטירוף של המטפל ( שצריך קודם להסכים שהוא מטורף).

יש פעמים שבהם המטפלים שעובדים עם סכיזופרנים עושים מאמץ לשגע את המטופל ויש להם מגוון דרכים לשגע. למאמץ זה יש שני מקורות: 1. ההעברה של המטופל של לשגע ולהשתגע. כלומר שנינו משוגעים והמטפל נגרר למקום הזה. 2. נטייה אישיותית של המטפל. לכולנו יש בדרך זו או אחרת נטייה לשגע את מי שאנחנו בקשר איתו. כך לפעמים נטייה זו היא קו אופייני באישיות המטפל. בטיפול נוצר מאבק הדדי בין השניים מי ישגע את מי. במיוחד במקרים הבאים, כשהמטפל הוא בעל אישיות אובססיבית קומפולסיבית שמתבטאת בסדר, בתחרותיות, באינטלקטואליזציה, בהגנות של בידוד והיפוך תגובה. אדם כזה ינסה ויתאמץ לשגע את האחר, אולי אפילו בחר את המקצוע מכיוון ששם אפשר לשגע כחלק מהעבודה. אנשים שתמיד מוכנים לפגוש חולי, אבל הנטייה האישיותית שלהם היא לשמר את החולי. הם רגישים לחלקים בעייתיים של אנשים, קולטים אותם, אבל המוטיבציה הלא מודעת היא לא לטפל ולעזור אלא להשקיע מאמץ בשימור השגעון. מזהים אך מרגישים שהמקום הזה הוא חסר תקווה. "זיהיתי בעייה חסרת תיקון". ייתכן וזה קשור לחלקים הסימביוטיים של המטפל, צריך להחיות ולהחזיק בחלקים אלה דרך אדם אחר. מטפלים שיש להם צורך כזה משדרים חוסר תקווה למטופל. כשנוצר מאמץ לשגע אצל המטפל, לא מתאפשר שום שינוי כי המאבק הוא נגד שינוי. מאבק באמצעים סימביוטיים נגד דעה קדומה. הסימביוזה נהפכת לאמצעי כדי לשמר ולא לתת לזוז.

הרגשת המטפל
עפ"י סרלס() בחירת המקצוע מבוססת על אשמה ובעצם באופן לא מודע מנסים להפחית את האשמה ע"י זה שנצליח לעזור למישהו. המשאלה לרפא והתסכול שלא מצליחים.
• בתרבות שלנו לא מעריכים הישגים עמומים ולא מוחשיים. בעבודה עם פסיכוטיים אנו עוסקים בעשייה שלא תמיד ניתן למדוד את ההישגים שלה.
• נקודה נוספת היוצרת תחושת אשמה היא שהמטופל נחשף לגמרי ואנחנו נשארים מוגנים, חסויים בלי שאפילו נרגיש ישנה תחושת אשמה לגבי סיטואציה זו.
• אנו נוטים להשליך חלקים ביקורתיים של עצמנו על המטופל ואז כאילו מזדהים עם האשמה סמויה של המטופל כלפינו.
• יש לנו נטיות אגרסיביות כלפי המטופל וגם סדיזם, הרבה פעמים יש הרגשה שהמטופל מהווה מעמסה, עול כבד מדי ושלא נהנים להיות איתו בחדר. ומטפל מצפוני מרגיש אשם על תחושות אלה.
• נוטים לראות את המטופלים כחולים כחלשים, פגיעים שבירים ומרגישים אשמה: אולי הזקנו? אולי פרקנו? הכוח להזיק מוגזם, ייתכן וחלק מהאשמה על הנזק נוגע למחשבה: "מה היה אילו היינו אומרים את מה שאנו באמת מרגישים? "
• אשמה בקשר לרגרסיה של המטפל בקשר עם המטופל (קשר סימביוטי שיש בו אלמנטים רגרסיבים). המטפל טעון ברגשות אשמה מכל המקורות הללו ומנסה בגלל זה, להחזיק את המטופל בטיפול ולספק את הדרישות שלו.
• פעמים רבות המטפל מרגיש חסר אונים ומתקשה לסייע למטופל להתחבר לרגשות שלו. חוסר האונים מחד מול הצרכים האינסופיים ומול העמדה התובענית של המטופל מאידך, מכבידה מאד על המטפל. לפי סרלס() אם נרגיש מפעם לפעם את הרגשת הדחייה נפחית את האשמה שבאה מההתנגדות למה שמרגישים. אשמה זו משפיעה על העבודה בצורות שליליות שונות. כגון: המטפל מנסה לעזור למטופל להתחבר לכאב, לצער, לבדידות וכשהוא מצליח להתחבר, הרי הצער איום והמטפל מיד מרגיש אשם. קיימת גם תופעה הפוכה, כשהמטפל מתחבר, נדרש ממנו להיות בשקט ולאפשר לזה לקרות, אבל במקום זה המטפל מדבר הרבה מתוך כך שמרגיש נבהל ואשם. (אמביוולנצייה של המטפל, רוצה שהמטופל ירגיש כאב, אך מחבל בזה כשזה קורה) לפי סרלס בעבודה עם פסיכוטים יש למטפלים נקודות עיוורון משותפות. לא רוצים לראות את החלקים הסדיסטיים של המטופל, מעדיפים לראותו כילד נזקק תלותי וחלש. לא רוצים לראות עד כמה המטופל נהנה לראות אותנו "דופקים את הראש בקיר".
 
 ההשתדלות היתירה שלנו, האשמה על זה שלא יכולנו לעזור והסירוב לראות את הכוח בהתנהגותם של המטופלים לא מאפשר חופש לא למטפל ולא למטופל. קיים חשש גדול שמא תאמר איזו שהיא מילת כעס על המטופל ולכן מדחיקים את הכעס אך שונאים את המטופל על "שלילת החופש" וכתוצאה מכך מרגישים אשמים על השנאה. מאחר ואין מספיק חופש להתייחס למטופל, מתייחסים יותר ויותר לסופר אגו שלנו שכולל: דמויות מבקרות, אוסרות, מענישות. למעשה זו מערכת יחסים עם הסופר אגו שהתחילה מזה שלא היה האומץ להגיד מילת כעס למטופל. סוג כזה של אשמה משאיר את המטופל לבד. כל פעם שמרגישים אשמים ממקום אומניפוטנטי, שוכחים שלא הכל בא מאיתנו, שוכחים את האמביוולנטית של המטופל לגבי השתפרות, לגבי הקשר. כשהמטפל מרגיש אשם הוא מתבוסס בתוך רגשי האשמה שלו מפני שניצמד לאומניפוטנטיות שלו. המשאלה לעשות את הדבר הכי נכון הינה משאלה לאומניפוטנטיות וכנ"ל האכזבה מזה שלא מצליחים, למרות שבאופן מודע אנו מנסים לעזור למטופל שיצליח, שישתפר, בלא מודע לפעמים מנסים לגרום לו לרגרסיה להחלות אותו כדי שנרגיש שוב ושוב את ההרגשה של המשאלה לרפא.
 
 המטפל המסור
פציינטים פסיכיאטריים קשים גורמים למטפל להתחיל לפקפק ברגשותיו: לאהוב להעניק וכו'
( טעות בהערכת יכולתו) . להתחיל להרגיש שהמסירות שלו הינה חסרת משמעות. כלומר שהמשאלה האינסופית להשקיע, לתת, להעניק – לא שווה). סרלס () טוען שהמטופלים נוטים בוירטואוזיות סדיסטיות לדחוף את המטפל לתפקיד המסור שמטפל במשהו חלש ואח"כ לא להכיר בזה בכלל. יכולים להיות מצבים בהם המסירות של המטפל מושפעת מצורך לאחריות מוחלטת על המטופל, מטפלים שמוכנים לספוג בלי גבולות, מטפלים שמרגישים כי אסור להם לחוש כלום חוץ מהקשבה והכלה אינסופית, מטפלים שמאמינים שאסור להם להתעייף, להשתעמם, לסבול, להיפגע. התהליך שמתרחש הינו זהה למה שקורה ביחסים בין אישיים בכלל, כשאחד מסור באופן יוצא מן הכלל ובלי גבולות, והאדם שמולו מתחיל להוציא חלקים סדיסטיים – מתחיל "לדרוך" עליו.

כשהמטפל הגיע לנקודה שמחלתו של המטופל גורמת למטפל סבל גדול עוד יותר מאשר למטופל, הוא הגיע לרמת מסירות מוגזמת. לא רק שמוגזם לחוש כך, אלא גם המטופלים, במיוחד הפאראנואידיים לא מבינים התנהגות זו ומתחילים לחקור במניעים. המטופלים נדחקים לפינה ע"י המטפל המסור, מאכזבתם על שלא יכולים להיות כמוהו נאצלים ומסורים, הם יכולים להגיע עד למחשבות אובדניות על רקע חוסר ערך עצמי. פרדוקסלית ככל שהמטפל יותר מסור הוא דוחק את המטופל לפינה בלתי אפשרית, פינה שלא שומרת על חייו. כשהמטפל מסור בצורה מוגזמת, הוא עיוור לגבי הפחד של המטופל משינוי. עיוור לגבי הכפייתיות שיש במסירות זו. מטופלים לא ששים לקבל את נקודת ההשקפה של המטפל המסור לשינוי. הם רוצים חופש ללכת לאן שהם רוצים. לפיכך מטרת הטיפול היא ללכת עם המטופל במה שהוא רוצה. לתמוך בו במקום שהוא נימצא. בנוסף המטופל בילדות היה בתפקיד מסור, זה שדאג להבריא הורים חולים והוא לא רוצה להיות במקום זה, כי במקור למרות המסירות הוא נכשל. הוא לקח על עצמו אפילו את המחלה ולא הצליח, ולכן אסור להכניס אותו למקום הזה. סביר ממש שירצה לעשות מה שעשו לו, להתנקם במי שמסור אליו כדי להוכיח לו עד כמה זה בלתי אפשרי ומאכזב.

בנוסף למסירות זו ישנם אספקטים מאד הגנתיים אצל המטפל. זהו מסווה מפני מודעות לכל מיני רגשות פחות אידיאליסטיים. מגן מפני ההרגשה של חוסר ערך, כי מי שמרגיש חסר ערך ואין לו מה לתת נותן מסירות שמגינה מפני ההרגשה של בוז שיש למטפלים כלפי מטופלים אלו. אם מטפל יכול להאמין שיש לו דברים טובים לתת, הוא לא יצטרך להיות כ"כ מסור ולא יצטרך לשכנע את המטופל איזה דברים טובים הוא בא להציע לו.

אספקט נוסף במסירות הוא ה ACTING OUT . מסירות יכולה להיות ACTING OUT של אגרסיה ושל סדיזם. באופן לא מודע זו עדות על ספליט בדימוי שלו את עצמו. בין דימוי אידיאלי למפלצתי. המטפל מסור כדי לשמר את הספליט, כדי למנוע חיבור בין חלקים אידיאליים למפלצתיים, המטפל פוחד מהדימוי הריאלי שלו עצמו ומזה שיחוש ממוצע. את החלקים המפלצתיים מדחיק לגמרי ואת האידיאליים מטפח באמצעות המסירות. כתוצאה מכך אסור לו אפילו לראות שלפעמים הוא לא כ"כ איכפתי, מזלזל. לכן הוא מנותק מכל דבר שישפיע על הדימוי האידיאלי שעליו חייב לשמור כשלם. את זאת משיג באמצעות המסירות האינסופית. רק כאשר משתחרר מהמסירות יכול להבין את הדינמיקה של הקשר ויכול להסתכל על המחלה ועל יתרונותיה ומפגיש אותנו עם המשאלה והאמביוולנצייה כלפי חולי ובריאות. ניתן במצב כזה לראות שישנם שני אנשים שיש להם חופש ללכת לאן שהם רוצים.

COUNTER TRANSFERENCE ( CT) בטיפול בפסיכוטים על פי SAVAGE  ( 1987)
בעבודה עם פסיכוטים  המטפל מזדהה עם המטופל הרבה יותר מאשר בכל טיפול אחר, מפני שהקומוניקציה מבולבלת, לא וורבאלית. ההשקעה הנדרשת מאיתנו היא גדולה מאד ולכן אנו יותר מתקרבים, יותר פותחים את עצמנו. לכן ההזדהות היא גדולה וקשה לנו לחזור אחורנית לעמדת הצופה. ניתן לפתור זאת דרך עליה במודעות של המטפל.

יש פעמים שההזדהות מאד אגרסיבית, אינטנסיבית, ואז המטפל חווה פחדים, חרדות, זעם רב ותשוקות, שונות ומשונות, קונפליקטים חזקים עולים. אם המטופל לא יעכב את ההזדהויות שלו הוא עלול להגיע לתגובות ACTING OUT. לעיתים המטפל לא תופס שחרדתו קשורה להזדהות שלו עם המטופל ואז במהלך הטיפול הוא מטפל בחרדה של עצמו ולא של המטופל (מבלי להבין שזה מה שהוא עושה). הוא יכול לנקוט באמצעי הרגעה כגון: רוך מוגזם, כשבעצם זה לא משהו שמתבקש מתוך הקשר אלא מתוך החרדה שלו עצמו. יכול להיות להיפך דהיינו אמצעי שליטה מוגזמים כגון: גבולות ועירוב החלק התרופתי בצורה מוגברת בטיפול. מצד שני המחבר מדבר על סט אחר של בעיות הנובעות מאי יכולת המטפל להזדהות עם המטופל, לעיתים בגלל שהמטופל כל כך פסיכוטי, המטפל מתוך צורך הגנתי, לא יכול להבין את המטופל ובטח לא להזדהות איתו. במקרים שאנו מרגישים שאיננו יכולים להזדהות עם מטופל עדיף לא להמשיך טיפול זה. כשמטפל לא מזדהה יופיעו האמצעים שהוא ינסה לנקוט ויובילו לכך שמשהו לא נכון יקרה בטיפול. המטפל יתחיל להרגיש לחץ, חרדה, רגשי אשמה, ותגובתיות סלקטיבית אל המטופל. לא ניתן באופן מלאכותי לייצור הזדהות. מאמצים לא יובילו להזדהות אלא רק לקשיים נוספים, עד כדי כך שהמטפל יעשה למטופל בדיוק מה שהוריו עשו לו.

*הבחנה בין הזדהות השלכתית לבין הזדהות אינטרויקטיבית- שתיהן מופיעות בקשר הטיפולי.
ההזדהות ההשלכתית – פירושו לחוות את הרגש במקומו, לא ביחד איתו, לכן הבעיות ב CT הן מעטות, המטפל מכיל רגש של המטופל ויש פחות ACTING OUT מצד המטפל.

ההזדהות האינטרויקטיבית- המטפל חווה את מה שהמטופל חווה, רגש עם רגש. המטופל עצוב המטפל עצוב. המטפל לא מודע שיש חלק של CT המתרחש כעת, הסיכוי שהמטפל יוכל באותו זמן להבין איפוא החלק שלו הינו קטן, עלול להיות מצב שמטפל מזדהה ומכניס לתוך זה המון חלקים של CT שלו ואף אחד משניהם לא יכול לזהות את זה. רק בהדרכה ניתן לעלות על כך.

• קונפליקטים לא פתורים שהמטפל מביא איתו לסיטואציה הטיפולית יכולים להכביד על התהליך הטיפול. אם המטפל לא פתר עד הסוף בתוך עצמו את הקונפליקט סביב אומניפוטנטיות יצוצו תחומי קונפליקט אלה בעבודה עם סכיזופרנים. הטיפול בסכיזופרנים מפגיש אותנו עם הדברים הכי עמוקים, ראשוניים שיש לנו כולל המשאלות האסורות, האומניפוטנטיות והאינפנטיליות. מי שלא פתר קונפליקטים אלו בתוך עצמו יכול להגיע למקומות מסובכים בטיפול.
• מטפלים שעובדים עם סכיזופרנים משקיעים כל כך הרבה מאמצים, המטפל מקבל מעט מאד סיפוק ישיר. המטופל מתקדם באיטיות עם נסיגות ואז המטפלים נכנסים לקטע של לחפש בצורות עקיפות סיפוק מן המטופל על המאמצים הבלתי נלאים כגון: לעשות מחוות עבור המטופל שאינן נדרשות בהכרח לטיפול, ע"מ שהמטופל יעדיף את המטפל. טיפוח בלתי מודע של תלות, אם הוא לא מתקדם בדרך אחרת לפחות שיעריץ את המטפל. זהו דבר נורמלי שכל אדם רוצה סיפוק, הבעיה אם המטפל לא מודע לצורך שלו, לרעב שלו למשוב חיובי.
• מטפלים שמנסים להשיג אצל המטופל מה שלא הצליחו אצל עצמם. לטפל בסכיזופרני כתחליף לטיפול עצמי.
• CT ששיך להעברה של המטופל, ההעברה של סכיזופרני יכולה להיות סוערת אינטנסיבית מאד. בתנודות עם המון תביעות. המון צורות של שימושים במטפל. מאד חשוב בטיפולים אלו לעקוב אחר החלק הבינאישי הנורמלי ולא לשכוח שהוא קיים. זה לא יכול להיות שלאורך זמן תובעניים אלייך ובך לא מתעורר זעם. תלות קשה שמעוררת דחייה. המטפל צריך להיות מודע ולהתמודד עם קשיים אלו.

הגישה הטיפולית של ביון.
הגישה הטיפולית של ביון מבוססת על תפיסת ההזדהות ההשלכתית. בשונה מקליין, ביון לא מדבר על תהליך של פנטזיה המתרחש רק אצל התינוק (המטופל), אלא על התהליך המתרחש בתחום הבין אישי. התינוק מדמיין לעצמו שהוא שם חלקים אצל אימו. הוא גורם לה להרגיש את הדברים שהוא לא יכול להרגיש. קורה שם משהו מאד משמעותי במציאות בין שניהם. במציאות זו, חשוב שהאם תכיל רגשות שמושלכים אליה, ואז תגיב יותר טוב ותאפשר לילד להפנים רגשות אלו אליו בחזרה ולשאת אותם בתוך עצמו. גם בטיפול המטופל יכול לא להתמודד עם פחד, כעס, ייאוש, תסכול ומי שחווה רגשות אלו בעוצמה יהיה המטפל. הוא יצטרך למצוא דרך חיובית כדי להתמודד עם רגשות אלה. בעצם מתרחש מהלך שיאפשר לתינוק (למטופל) מאוחר יותר להתמודד עם רגשות אלה ואף להפנים את המטפל, כאובייקט מכיל. המטופל יפתח עם הזמן יכולת הכלה.  לדעתו של ביון זו צורה מאד ראשונית וחזקה של קומוניקציה. בתהליכים אלה נוצרת החשיבה אצל התינוק. נוצרת מערכת חשיבה טובה שמתפקדת טוב. על פי התיאוריה של ביון ישנם שני אלמנטים: ביתא ואלפא. ביתא הם אלמנטים לדברים סנסוריים, סומטיים לתחושות שהם רגשות ללא שם. בעוד שאלפא אלה אלמנטים מעובדים שהאם מחזירה לתינוק זהו תוכן מטלי שישבו רגש עם משמעות. תוכן שאפשר לחשוב עליו. אפשר לאכסן אותו בזיכרון הוא בעל משמעות ספציפית. התהליך שבו ביתא הופך לאלפא הוא תהליך בסיסי ליצירת חשיבה. כדי שתתפתח חשיבה יש צורך ב מחשבות שצריך לחשוב אותן ושיתפתח מנגנון חושב כדי להתמודד עם מחשבות אלה.

המחשבות הגולמיות מתחילות כשהאם הופכת את ביתא לאלפא. מחזירה לו מחשבות שצריך לחשוב אותן. האם מחזירה לתינוק חומרים שניתנים לחשיבה והוא מפתח את מנגנון החשיבה והופך להיות אדם חושב. כשתהליך זה חוזר על עצמו הרבה פעמים התינוק הופך להיות תינוק שיכול לחוות את עצמו. תהליך כזה מתרחש כאשר התינוק חש שיש מולו מיכל בעל עומק. בעצם המיכל הזה ישנה לטוב את החומרים הפנימיים בלי להשתנות ע"י החומרים המושלכים. ההכלה היא הגורם המצמיח אצל התינוק והוא הגורם המרפא אצל המטופל. המטופל זקוק לכך שמצד אחד מבקש לפתוח את עצמו לחוויות מאד קשות. מצד שני לשמור על ריחוק כדי לא להיות מוצף ולא לאבד פרספקטיבה. המטפל צריך להיות מסוגל לתת אינטרפרטציות ומשמעויות לדברים ולהחזירם למטופל בצורה שיוכל לעשות עם זה משהו.
עד כאן זוהי הזדהות השלכתית נורמלית.

בהזדהות השלכתית פתולוגית יכולים להיות שני דברים:
1. שהאם לא יכולה להכיל והילד  נשאר עם חומרים לא מעובדים. הדרך היחידה שלו להתמודד היא להפוך את כל החומרים לחלקי חלקיקים, עד כדי כך שיכול להגיע למקום שיפרק את תהליכי התפיסה של עצמו כדי שלא יצטרך לתפוס את התהליכים הנפשיים של עצמו. כלומר במקום תהליך של בנייה יהיה תהליך של הרס החומרים, התפיסה והחושים.
2. כשהילד מאד מאג אגרסיבי או מלא קנאה מסוג ENVY זהו החלק הגרוע ביותר בדחף האגרסיבי, כי כל יתר החלקים תוקפים את הרע בעוד שה ENVY תוקף את הטוב. תהליך זה מאד הרסני, כיוון שלא מאפשר לאדם לקבל. במקום לקבל בטוב מה שנותנים לו הוא הורס כי זה לא שלו. כדי להרוס חומרים רגשיים ע"י ה ENVY יש להוציא מהם את הויטאליות  שלהם. הופכים אותם למשהו מפורק חסר חיים, ההפך מתהליכי צמיחה. הם לא ניתנים לעיכול, נשארים על הגבול חוויה סנסורית לסומטית ולא הופכים לחוויה מנטלית.

בתחילה המטופל יגביר את האינטנסיביות של ההשלכות  כי אין לו פתרון אחר ואז יכול להגיע לתהליך שירוקן את הנפש שלו, כי כל דבר שם הוא בלתי נסבל ואז הוא בדרך לשיגעון כאשר הורס גם את מנגנוני התפיסה שלו. עדיין קיימת הסכנה שירגיש משהו בעוד שהוא לא רוצה להרגיש כלום, ועל כן הוא משליך באלימות רבה רסיסים של תחושות, רסיסים שטעונים בעוינות עצומה, ולהם ביון קורא אובייקטים ביזאריים. בתוך האובייקט נוצרת מציאות שמאוכלסת ע"י אובייקטים ביזאריים. האובייקט ירגיש רגשות רודפניים שמשהו נורא קורה בתוכו. כשתהליכים אלה מתרחשים בתוך טיפול, המטפל צריך להתמודד עם תחושות איומות: מרגיש שנחדר, שמשגעים אותו, מפרקים אותו. רודפים אותו. מרגיש שמנסים להפוך אותו ל"דבר" בלי חיים, במקום לבן אנוש. זאת העבודה עם הפסיכוטים. על המטפל להיות מסוגל להחזיר למטופל את החומר מעובד. כי זאת צורת הקומוניקצייה שלהם הטרנספרנס שלהם.

אצל בני אדם בכלל יש קונפליקט בין נטייה למודעות לבין נטייה לאי מודעות. בין נטייה לשאת חוויות לבין נטייה להימנע מחוויות וכל אדם פותר בצורה אחרת את הקונפליקט הזה.
כל אחד מחליט כמה לדעת וכמה לא. אחת מצורות ההתמודדות עם קונפליקט זה היא האישיות הפסיכוטית. מדובר על חלק מהאישיות. גם לבריא וגם לחולה יש חלק פסיכוטי שרוצה לא לדעת, לא להרגיש, לא לחוות. אצל הפסיכוטי חלק זה הוא היותר דומיננטי
לאישיות פסיכוטית יש כמה קווים שתורמים ומחזקים היווצרות אישיות זו:
1. חוסר סבילות לתסכולים.
2. פרהדומיננטית של דחפים הרסניים.
3. סביבה לא מכילה.
4. נטייה לקנאה וחמדנות גדולה.
ביחד הם יוצרים מילכוד. אם יש את הכל מה שנשאר לעשות זה להרוס, לחבל, לקלקל, ואז נשארת אישיות פסיכוטית עם אלמנטים ביתא( מצבים רגשיים) מנגנונים הרוסים, נטייה להשליך החוצה כל דבר פנימי.
הטיפול לפי ביון
נפש הפסיכוטי נשלטת ע"י מרכיבים שאצל אדם רגיל הם היו מודחקים. הפסיכוטי במקום להדחיק מפרק לחלקים זעירים, את כל מה שבנפשו ומנסה להשמיד כל מה שקשור למציאות פנימית וחיצונית. מכיוון שהוא פוחד ממנה ולא יכול לשאת אותה. בטיפול תהיה למטופל התנגדות מאד חזקה לכל תהליך שעלול לחבר את הרסיסים האלה. דהיינו הוא יצטרך להתחיל ולהתעמת עם המפלצת.

ביון מצא כי בעבודה עם פסיכוטים, בתוך החומר המאד קאוטי יש רסיסים של דימויים חזותיים זכורים אך לא מעוכלים. אלו לא תמונות אלא רק פיסות של דימויים חזותיים לכן הפסיכוטי לא חולם. אלא הוא מרגיש כמו פאזל עם חלקים קטנים אך אין לו את כל התמונה כולה. ביון אומר כי רק בנוכחות מטפל, המטופל הפסיכוטי אולי יוכל להתחיל להסתכן, ולחבר חלקיקים אלו.

אצל אנשים שאינם פסיכוטים, מתרחש תהליך מנטלי שהחלימה היא רק חלק ממנו. זהו תהליך עיבוד חומרים, יצירת דימויים, מתן צורה לחומרים המתעוררים בעולם הפנימי. אצל הפסיכוטי, תהליך זה נעצר או נהרס, ולכן הוא לא יכול לשחזר חוויות שלמות. לכן תהליך שיחזור לא יעזור בטיפול. מתוך תפיסה זו ביון מתאר אדם שהקשר שלו עם המציאות מוגבל, חלש מאד ולא מצטרף למשמעויות. זהו המחיר שהפסיכוטי משלם על הסירוב שלו לעשות אינטגרציה. תהליך אקטיבי של הרס משמעויות. פונקצית אלפא לא מתרחשת אצל הפסיכוטים. בשיחה נורמלית אנו כל הזמן בונים דימויים. תהליך שבו ישנה הפיכת חומר חושי לחומר מנטלי. רק בחומר מנטלי הנפש יכולה להשתמש. בחומר שלא עבר עיבודים הנפש לא תשתמש. בעצם פונקצית אלפא היא שמאפשרת לאדם לבנות עולם סובייקטיבי. אין עולם סובייקטיבי בלי חוויות בעלות משמעות אישית. אצל הפסיכוטי הנפש כאילו כוללת רק פסולת, כלומר חומרים שהוא מנסה להיפתר מהם כל הזמן. להיפתר בטיפול להשליך על המטפל. החולה הפסיכוטי בטיפול יכול לתאר רגש ברמה ראשונית מאד. כגון: " אני מרגיש לא נעים." החוויה נמצאת בתוכו כגוף זר. אינה מזוהה, לא מעוררת אסוציאציות, אך הוא מעוניין להוציאה ממנו כי היא עושה לו רע. הוא אינו יכול להגדיר רגש, לתאר אותו. " אני מרגיש" ניתן לאמר רק למשהו מעוכל. ביון טוען כי מחיצה בין מצבי תודעה מונעת, בילבול, טשטוש של דברים. מחיצה זו נוצרת ע"י תהליך אלפא. מחיצה בין מודע ללא מודע. כשלא נוצר תהליך אלפא בעצם לא נוצרת המחיצה מכיוון שהמצבים אינם ברורים.

כשיושב מטפל מול חולה פסיכוטי, מסה גדולה של חומר קאוטי ולא קאוטי, נשפך לתוכו. המטפל לא יכול לגשת להבנת החומר כמו שהוא ניגש לטפל במטופל לא פסיכוטי. המטפל במידה והוא באמת קשוב הוא ירגיש תחושות רודפניות, שקורה לו משהו בתוכו, משהו מאד לא מובן, משהו ממית, כאילו נאלץ לחוות חוויות שהוא לא מבין אותן ולא יכול ללמוד מהן דבר. יש לו מודעות תפיסה אך נאסר עליו להבין את מה שהוא קולט. המטופל עושה מאמצים שהדברים לא יהיו מובנים למטפל. כדי לעזור למטופל על המטפל לשרוד את הפונקציות המנטליות שלו. הצפה של חומרים לא מעובדים יוצרת מסך ביתא, יוצרת בילבול ודהויטאליזציה למטפל. מסך ביתא נועד למנוע מהמטפל לחשוב, לעבד, אם המטפל לא יחשוב זה אומר שהמטופל לא שרד. לשרוד משמעותו להתגבר על מסך ביתא ולא לעשות ACTING OUT. דהיינו, חוסר יכולת להכיל את החומרים ע"י המטפל.  המטפל צריך לתת למטופל חומר מעובד ע"מ לעזור לו לעבד חומרי אלפא עיבוד נוסף.

ההחלטה החשובה ביותר של האדם היא, שכל הצמיחה הנפשית תלוייה בה האם להתחמק מחוויות או להתמודד איתן. אם מתחמקים לא תהיה צמיחה נפשית. פרויד אמר עקרון העונג מול עקרון המציאות. החולה הפסיכוטי עסוק כל הזמן בפריקת מתח ברמת איד. אצל חולה פסיכוטי חריף ההתפרקות הפיזית, הפסיכומוטורית הינה אמצעי פרימיטיבי שעומד לרשות הנפש. כגון: שיעול, פיהוק, התעטשות, או לרוץ להטיל שתן. המטופל עושה טרנספורמצייה כל פעם שנוצר משהו משמעותי למרכיבי ביתא. המטופל הפסיכוטי אינו אנטיקומוניקצייה. השימוש בשפה הוא על מנת לפצל את הנפש של המטפל שמרגיש הרבה חוויות סותרות. הסכיזופרני אסור בעולמו ואין לו דרכי מילוט. הוא הרס את הקשרים למציאות, את האפשרויות לחשוב, לדמיין ובמהלך הטיפול מתחיל לפתח את היכולת לחשוב, להיות מסוגל לאט אט לצאת מהכלא שלו ואז הוא פוגש את הדיכאון, את החרדה את הרגשות המפחידים. בפגישה זו הוא מייד לוקח, הורס דברים אלו ומשליך על המטפל. תנודות של התקדמות קלה ומיד נסיגה. עד למצב שהמטופל יתחיל לקחת סיכון מול מטפל שנשאר לצידו. המטופל יצטרך להחליט אם הוא מתחיל להתמודד עם משמעויות או ממשיך להרוס אותן.
4. הצעה לטיפול בגישה דינמית באישפוז קצר
1. מבוא.
     מערכת האשפוז הפסיכיאטרי נתונה למגמה המדגישה את קיצור משך האשפוז, דבר המציב אתגרים, כמו גם מגבלות על הטיפול שניתן לחולה בזמן אשפוזו ובכלל זה על אופי הטיפול הפסיכותרפויטי.  לפיכך מודל טיפולי (פסיכותרפויטי) ממוקד הינו במובן זה צו השעה. גישות חדשות שיוצאות מנקודת הראות של יחסי האובייקט, מנסות לעזור במה שניתן לעשות בתוך תקופת האשפוז. הן בודקות מה עדיף? להשאיר את המטופל בביה"ח או לשחררו לטיפול ממושך אמבולטורי. החשיבה שלנו צריכה להכיל גם שיקול כלכלי.
 מתוך הכרה במציאות המשתנה והשלכותיה על הטיפול הפסיכותרפויטי במסגרת האישפוזית,  יש להשקיע מאמצים ומחשבה רבה בבנית הצעת מודל  לפסיכותרפיה פרטנית ממוקדת וקצרת טווח בחולה המאושפז. מודל שכזה מהווה למעשה חלק מתפיסה טיפולית המתייחסת לטפול בביה"ח
כ " מלייה תראפויטי".
"המלייה התראפויטי" - הכוונה באופן כללי לתהליכים החברתיים בסביבת בית החולים אשר משפיעים על המטופל באופן תראפויטי. Abrams (1969) מתייחס למלייה תראפויטי כהקשר טיפולי כוללני ולא כטכניקה ספציפית. המלייה התראפויטי מוצע כצורת טיפול אישפוזית לכל ההפרעות הנפשיות, ומניח שסביבה נאותה מסוגלת להפיק תוצאה תרפויטית עבור כל מי שחשוף אליה. המטופל מצופה להשתתף בתכנית טיפולית שכוללת רמות וקומבינציות משתנות של טיפול פרטני ו/או קבוצתי, טיפול תעסוקתי, שיקומי וכו'. (מתוך Oldham & Russkoff 1987)
אחד המודלים של מלייה תרפויטי המשמש (באופנים משתנים) מבוסס על מודל "המרחבים התרפויטים" שהוזכר לעיל ( בסעיף 3). עפ"י מודל זה השהייה במחלקה הינה שהייה תרפויטית בכל רגע ורגע. כל מגע עם הצוות הרב מקצועי (רופא/אחים/פסיכולוגים/עו"סים, מרפאות בעיסוק וכו') הוא מגע טיפולי בפוטנצייה.
שני העקרונות המרכזיים למודל זה הינם:
א. עיבוד מתמיד של עולמו הפנימי של החולה תוך התייחסות למציאות החיצונית.
 ב. דגש על האינטגרציה והדיפרנציאצייה בין אופנויות הטיפול השונות.

2. פסיכותרפיה במטופל המאושפז:
הטיפול הפסיכולוגי הינו אחד מאופנויות הטיפול המרכזיות במלייה התרפויטי.
למרות ששנים רבות מטופלים החולים הפסיכוטיים באמצעות פסיכותרפיה פרטנית, נותרה בעינה המחלוקת בדבר יעילותו של טיפול זה. שנים רבות שמשו תאורים קליניים והתרשמויות של מטפלים אסמכתא עיקרית לתרומתו של טיפול זה בשיפור מצבו של המטופל הפסיכוטי.
לאחרונה (Gottdiener & Haslam 2000) התפרסם מחקר כמותי רחב היקף שבדק שאלה זו בצורה אמפירית. חוקרים אלו ערכו meta-analysis על 37 מחקרים מבוקרים במסגרתם נבדקו 2,642 מטופלים. נבדקו פרמטרים שונים, כגון: סוג הטיפול, לפני ואחרי, בשילוב עם טיפול תרופתי וכו'.
להלן ממצאי המחקר העיקריים  (כולם במובהקות סטטיסטית):
הפסיכותרפיה תרמה ל- overall functioning.
שיעור השיפור בעקבות טיפול פסיכותרפויטי עלה מ- 35% ל- 66% (כלומר, אצל 2/3 מהמטופלים שקבלו טיפול, נצפה שיפור לעומת 1/3 בקרב החולים שלא קבלו טיפול).
שלושת סוגי הטיפולים: פסיכודינאמי, תמיכתי, קוגניטיבי-התנהגותי, תרמו כמעט באותה מידה לשיפור.
שיעור השיפור שחל אצל חולים אקוטיים וחולים כרוניים היה דומה.
נמצא שפסיכותרפיה תרמה לשיפור משמעותי במצבם של חולים שלא חל אצלם שיפור בעקבות טיפול תרופתי (חולים non compliant, מטופלים שטופלו בטיפול תרופתי מזערי).
ניתן לראות בממצאים אלו אישוש חד משמעי evidance based לתרומתו של הטיפול הפסיכותרפויטי בחולה המאושפז.

3.פסיכותרפיה קצרת טווח בחולה המאושפז:
בשנים האחרונות גוברת המגמה של פיתוח גישות פסיכותרפויטיות ממוקדות. (Kon & Shiang,1994  Rowan & Ohanlon 1998, Bloom 1997). הן מופיעות תחת שמות שונים: Crisis intervention, time limited, brief focused, problem solving Short term. מגמה זו אינה פוסחת על הטיפול בחולה המאושפז בהפרעות קשות (הפרעות אישיות ומשברים פסיכוטיים). מצטברות עוד ועוד עדויות באשר ליעילותו של טיפול ממוקד, לאורך כל הטווח הפסיכופתולוגי.
אביא לפניכם את עיקרי הרעיונות שיהוו מצע לרב שיח מקצועי שיאפשר גיבושו של מודל טיפולי.
מסגרת ההתייחסות של מודל כזה תתמקד במרכיבים הבאים:
1. מפוי צרכיו הפסיכולוגיים של המטופל בשלב האשפוז.
2. טיפול פסיכותרפויטי ממוקד (בצרכים אלו).
3. מיפוי צרכי המטופל עם שחרורו.
4. הכנה להמשך טיפול אמבולטורי לקראת השחרור.

אוכלוסית המאושפזים כוללת מטופלים אשר עבורם זהו אשפוז ראשון, אשפוז חוזר, משבר אובדני וכו'. בלא קשר לאבחנה התאורית (DSM), ניתן להתיחס לכל אשפוז כנובע ממצב משברי ומהווה בפני עצמו חוויה משברית. כך שהמטרה המרכזית של האשפוז (כמו גם הטיפול הפסיכותרפויטי) תהיה, להחזיר את המטופל בהקדם האפשרי למצב הטרום-משברי. מכך נגזר שהטיפול הפסיכותרפויטי בחולה האקוטי חייב להשען על עקרונות טיפול ממוקד, קצר מועד והתערבות בשעת משבר. אני רואה בטיפול זה חוליה ראשונה בשרשרת ארוכה של התערבויות המשך במסגרות חוץ אשפוזיות (מרפאות, שיקום וכו'). המודל הטיפולי מושתת על גישה פלורליסטית ברמה התאורטית באשר להבנת הבעיה (הבנה עפ"י תאוריות יחסי אובייקט, התנהגותי-קוגניטיבי) כמו גם בנגזרות הטיפוליות (טכניקות התערבות).

4. הטיפול הפסיכותירפויטי הממוקד
א. הערכת המצב המשברי
הערכת הגורמים הפסיכולוגים המיידיים העומדים בבסיס התמונה הקלינית המשברית:
דוגמאות:         1.אדם פוטר מעבודתו ופיתח פרנויה.
                      התמונה הקלינית: פרנויה.
                      גורם פסיכולוגי - בבסיס התמונה הקלינית – פגיעה נרקיסיסטית בדימוי העצמי.
                     2.אדם שאביו נפטר שומע קולות של האב.
                     התמונה הקלינית: הלוצינאציות שמיעה.
                     גורם פסיכולוגי – אי השלמה עם האובדן, אבל פתולוגי, אשמה.
ב. כלי הערכה: הראיון הקליני –פורמולציה פסיכולוגית של הגורם המיידי למשבר, מה שהביא לאשפוז הנוכחי.
 הראיון הקליני יתמקד באיסוף אינפורמציה שתאפשר הגדרה פסיכולוגית של הבעיה המרכזית. יושם דגש על הנקודות הבאות:
-    רמת התיפקוד בטרם האשפוז.
-    ארועי דחק (סטרסורים) סביבתיים, משפחתיים.
-    המערכת המשפחתית – יחסים במשפחה, מקורות תמיכה.

הטיפול הפסיכולוגי יושתת על המוקדים שזוהו כמרכזיים בשלב הערכה.

ג. אפיוני העמדה הטיפולית:
הטיפול הממוקד דורש שינוי מהותי בעמדת המטפל. מדובר למעשה בצורך לאמץ עמדה של "מטפל מתערב"
דהיינו מטפל אשר נוקט עמדה אקטיבית מכוונת וממוקדת.

ד. הברית הטיפולית:
הגדרת חוזה עם המטופל – הגדרה שתכלול את מסגרת הטיפול ( סטינג – תדירות מפגשים, משך המפגש, סוג הטיפול – פרטני, זוגי, משפחתי) כמו גם נושאים מרכזיים – מוקדים שזוהו בראיון.
הדגשת הזמניות -  דגש על זמניות הטיפול במסגרת האישפוזית. על היותו חולייה ראשונית, תוך הדגשת הצורך בטיפול המשך במסגרת אמבולטורית.

ה. עקרונות מנחים בעבודה פסיכותירפויטית ממוקדת:
התמקדות בכאן ועכשיו – בהיבט המשברי של האישפוז והגורמים הפסיכולוגיים העכשויים שהובילו לאישפוז.
טיפוח העברה חיובית – דגש על יצירת אימון ביכולת המטפל לסייע והמטופל להיעזר.
יצירה וחיזוק האבחנה בין פנים לחוץ.
חיזוק  ביקורת המציאות והסוציאליזצייה.
חיזוק הגנות, שליטה וויסות רגשי.
בשלב השחרור -  עיבוי הישגים טיפוליים.
                       הכנה להמשך טיפול אמבולטורי.
                       דגש על הגברת מוטיבציה לטיפול במשך.

 נקודה למחשבה לא חייבים להיות בטיפול ארוך, יש לעקוב אחרי איכות הקשר, בלי קשר להמשך השלבים ועד לאן נגיע. מותר בביה"ח לעשות פרק של עבודה טיפולית, והימשכו מחוץ למסגרת. הכרחי לעשות MANAGEMENT ולדאוג לרווחתו גם מחוץ לשעה הטיפולית.  
 
 אולדהאם ורוסקוף ( יחסי אובייקט) טוענים שיש מקום לטיפול מסוג זה, כאשר המיקוד בטיפול הינו סביב: תחושות המטופל כלפי האישפוז: כעס, כשלון, יש לבדוק עם המטופל היכן הוא ממוקם ומה זה מעורר בו. כל אישפוז מעורר כוחות קאונטרטראפויטיים מאד חזקים, המשאלה של המטופל לוותר על מאבק, אחריות והתמודדות. נדרשת עבודה פסיכותיראפויטית רבה על מנת לכוון את המטופל וכוחותיו לכיוון של החלמה ושיפור.
 האישפוז אף גורם לירידה רבה מאד בערך העצמי, אם היו למטופל שרידים של הערכה עצמית הכניסה למצב פסיכוטי, ההידרדרות במצב גורמת לחוויה של חוסר ערך, גם הרופאים וגם המשפחה לא עוזרים למטופל בנקודה ספציפית זו. בגישה פסיכותיראפויטית יכול המטפל לנסות לעזור במקום הזה.
 הידרדרות במצב בד"כ נחווית כחוויה מחוץ לרצף, כמשהו שקוטע את רצף העצמי שלו: " השתגעתי, נפלתי," " הכל מתרסק לי" תפקיד המטפל לעזור למטופל לחבר בין מה שקרה לו לבין חווית העצמי שלו, לאפשר לו לעכל חוויה זו, לעזור לו להבין." איך דבר כזה יכול לקרות לי?! חשוב מאד להתמקד בנושא זה.
 טיפול כזה חייב להתמקד בהוויה, בלחצי החיים הממשיים, מפני שאנשים שאינם נמצאים באישפוז מנסים לצאת מחוזקים מתוך משבר. אף אנו צריכים לאפשר למטופל לצאת ממצב משברי באופן מחוזק. לחצי החיים הממושכים שהיוו טריגר צריכים לאפשר למטופל לקחת עליהם שליטה מסויימת.
 שלבי הטיפול:
  בתחילה חשוב לפגוש, אם ניתן, פעם אחת את המשפחה, להבין את סיטואציות החיים ולעשות כל מה שניתן ליצירת קשר. אנו צריכים לזכור שמטופל שקיבל טיפול מחוץ לביה"ח לא פשוט לו לדבר עם מטפל אחר זר. אנו צריכים לעזור לו להתייחס לקושי זה. די מהר צריך להגיע בטיפול לעמדתו, יחסו של המטופל כלפי האישפוז שלו. האם הוא מרגיש שפיתו אותו להתאשפז, שגררו אותו, שכפו עליו. ברור זה הינו מרכיב מאד חשוב ביצירת הקשר, המטפל נחווה כאדם שהוא בעדו. בימים הראשונים לאשפוז הקשר צריך להיות יום יומי ( או לפחות בימים שהמטפל נימצא). לעיתים גם מיפגש של כמה דקות. המטפל שמנסה לעשות פסיכותיראפיה נכנס למקום שבו הטיפול התרופתי טרם השפיע, דבר המצריך להיות עם המטופל במצב הכי אקוטי – מטורף ולדעתם של התיאורטיקנים, יש לזה יתרון עצום, השפעה עצומה. במידה והמטופל כל כך לא מאורגן ולא ניתן להכניסו לחדר אז ניתן לעשות זאת בפרוזדור, בכל מקום ובכל זמן העיקר לפגוש את המטופל בנקודה הקריטית ששם עלינו להיות וששם הוא צריך אותנו הכי הרבה.
 כאשר מטופל כבר יכול להיכנס לחדר הם ממליצים להשתמש בגורם הזמן, רצוי שיהיה שעון תלוי בחדר – שעוזר להתארגנות בזמן, החזרת המטופל למסלול הזמן. עלינו לסייע למטופל לעשות התארגנות בזמן ( בזמן הטיפול המוגבל)  ע"י שנלמד אותו לא להביא נושא מאד רגיש בדקות האחרונות של המיפגש הטיפולי.
 בכל פגישה יש להקדיש חלק מהזמן ליצירת הקשר, אפילו אם נוצר קשר במיפגש הקודם, לא מספיקה למטופל הידיעה כי אתמול שוחחנו והיה בסדר אלא בכל פגישה צריך לבסס את הקשר.
 תמצית התפיסה שלהם באה מתוך תיאוריות יחסי האובייקט, מתוך התפיסה שהאדם מביא איתו חווית SELF שדרכה הוא תופס גם את הקשרים העכשוויים, המטפל ומה שקורה לו מסביב. בזמן קצר של האישפוז המטפל יכול לקלוט את חווית ה SELF הבסיסית, של המטופל כגון: " אני חלש וכולם חזקים ממני" מכיוון שיש לנו זמן קצר בטיפול אנו צריכים לעבוד בחווית ה SELF, מי הוא מול האחרים ומשם להתחיל את הטיפול.
 בראיון רפואי הרופא מתמקד בתוכן של כל מה שנאמר ואילו בראיון הדינמי הרגיל המטפל מתמקד יותר באפקט. כיצד הרגשת במצב הזה? בגישה של טיפול קצר יש לגשת ישירות לחווית ה SELF מול האחר, מיקוד בטיפול כי אין הרבה זמן.