Resistance   Sandler 1992

התנגדות

התנגדות = הכוחות של הפציינט להתנגד לטיפול. 
המונח "התנגדות" בהיבט קליני עלה לראשונה ע"י  פרויד שניסה להעלות זיכרונות מודחקים של מטופלים לרמת המודע. בתקופה בה עשה פרויד שימוש  בהיפנוזה  המונח "התנגדות" בא לתאר את ניסיונותיו של המטופל להתנגד להשפעתו של המטפל. פרויד טען "שכוחות ההתנגדות" הם למעשה אותם כוחות שגרמו מלכתחילה להדחקת זיכרונות מכאיבים הרחק מן המודע. ההתנגדות לא הייתה מוגבלת למצבים נוירוטיים כגון: היסטריה או אובססיביות אלא הייתה פעילה, לפי פרויד גם במצבים פסיכוטיים.
האבחנה של פרויד בין מצבים נוירוטיים לפסיכוטיים מבוססת על צורה ופחות על תוכן. מה שיופיע אצל הנוירוטי כחלום או כפנטזיה יופיע אצל הפסיכוטי כוודאות/אמונה.
מהו מקורה של ההתנגדות?
הרצון להימנע מזיכרונות/ רעיונות/דחפים מכאיבים שעלולים להציף רגשות של בושה, גינוי עצמי  וכאב פיזי. ככל שההתנגדות לבוא במגע עם חומרים אלה גדולה  יותר כך הסימפטומים חריפים יותר. כלומר, התנגדות איננה רק פעולה של הדחקת  חומרים בלתי רצויים אלא גם אמצעי לעיוותם כך שיוכלו להופיע "מחופשים" לסימפטומים בתהליך התרפויטי של "אסוציציות החופשיות".
Transference Resistance"" – התנגדות בהעברה הינה לפי פרויד המכשול החזק ביותר לתהליך הטיפולי. היא נובעת מנטייתו של הפציינט לחוות מחדש בטיפול תחושות ורגשות ביחס לדמויות משמעויות מעברו ולהשליכן כלפי המטפל.

צורות של התנגדות

 עד 1912 הבחין פרויד בין 2 צורות של התנגדות:
• התנגדות העברה (Transference Resistance) = חוויות ותחושות שליליות כלפי המטפל שמקורן בחוויות עבר עם דמויות משמעותיות
• התנגדת הדחקה (Repression Resistance) =התנגדות פנימית לבוא במגע עם דחפים וזיכרונות מסוכנים ומכאיבים.

עם התקדמות הפסיכואנליזה לשלב ההגדרות הסטרוקטוראליות  של מבנים פנימיים (איד, אגו וסופר אגו) שינה פרויד את עמדתו ביחס להתנגדות. בחיבורו "חרדה, עכבות וסימפטומים" הוא ציין שהאגו חשוף לסיכונים לא רק מכיוון דחפי האיד אלא גם מכיוון הסופר אגו והעולם החיצוני.
 באותה תקופה פרויד גם "תיקן" את תפיסתו ביחס לחרדה. חרדה מהווה איתות סכנה לאגו ולא רק המרה של אנרגיה ליבידינאלית כתוצאה מהדחקה של דחף מיני. במהדורה החדשה איתות האזעקה יכול "להפעיל" את מערכת ההגנות של האגו שיוצרות את ההתנגדות לטיפול.

 משלב זב הרחיב  פרויד את ההגדרה שלו להתנגדות והבחין בין 5 צורות של התנגדות:

• Repression Resistance = הצורך של המטופל להגן על עצמו מפני דחפים, זיכרונות ורגשות שעלולים להכאיב אם יעלו לרמת המודע. ההדחקה מהווה "רווח ראשוני" של ההפרעה הנוירוטית בכך שהיא פותרת את הקונפליקט הנוירוטי ע"י יצירת סימפטום. כישלונם של מנגנוני ההגנה להתמודד ביעילות עם הקונפליקט הפנימי בין האיד לאגו מפעילה את קו ההגנה האחרון שהוא הסימפטום הנוירוטי שמספק הגנה מפני אותם חומרים מכאיבים. תהליך "האסוציציות החופשיות" יוצר איום על המטופל מפני "פריצת" החומרים המכאיבים "ומפעיל" את "התנגדות ההדחקה". ככל שהחומרים המאיימים מתקרבים לרמת המודע כך מתעצמת ההתנגדות לטיפול. תפקידו של המטפל יהיה לסייע למטופל בעזרת הפרשנויות שלו להתמודד עם התכנים הקשים"
• Transference Resistance= דחפים אינפנטיליים שהתעוררו ביחס למטפל בצורה גלויה או מוסווית. ההחייאה של עבר מודחק היא שגורמת להתנגדות. כמו במקרה הקודם גם כאן זהו תפקידו של המטפל לסייע לחומר המודחק להעלות למודעות בצורה נסבלת.
• Resistance as a secondary gain= הסימפטום מוטמע בתוך המבנה האישיותי והופך להיות חלק ממנו. הוא יכול לבוא לידי ביטוי בדחפים תוקפניים שמעוררים סיפוק או בנטייה קורבנית ומעוררת רחמים שמגייסת את אהדת הסביבה. דוגמאות בולטות של רווחים משניים מההפרעה/מחלה נראים אצל פציינטים שפתחו "נוירוזת פיצוי" או מי שנשאר חולה כדי להמשיך ליהנות מתגמולים כספיים כגון: ביטוח לאומי.
• Id Resistance= התנגדות מצד הדחפים לעבור המרה או שינוי בצורת ביטויים. הדחפים שפעלו בדרך מסוימת "מתקשים" לאמץ את הדרך החדשה שנפתחת עבורם. השינוי אפשרי רק באמצעות עיבוד (Working Through) . לדעת סנדלר התנגדות כזו היא חלק מקושי רחב יותר לוותר על דפוסים ודרכי פעולה – ההתנגדות ל- Unlearning.
• Superego Resistance= התנגדות שנובעת מרגשי אשמה או מצורך בעונש. לפי פרויד זוהי צורת ההתנגדות הקשה ביותר להתמודדות, שכן הפציינט מגלה באופן פרדוקסאלי התנגדות לכל ניסיון לתת ביטוי לאחד הדחפים שמפניהם הוא התגונן. למשל: פציינט שיש לו כמיהה לא מודעת להיות הבן האהוב ביותר "ולגבור" על כל אחיו עלול להגיב בהתנגדות לכל שינוי במצב שעלול לקדם את מימוש הפנטזיה שלו. דוגמה # 2 : פציינט שחש אשמה חזקה לא מודעת ביחס למשאלות ארוטיות עלול להתנגד לכל ניסיון לתת ביטוי למשאלות אלו בתהליך האנליטי. התהליך בכללותו נראה כך: לפציינט יש מחשבה "אסורה" שמעוררת אשמה--- הוא מדחיק את המחשבה-----מגיע לטיפול עם תחושה לא נוחה שמזוהה כאשמה ----שמעוררת התנגדות לטיפול.

התבוננות על התנגדות "במשקפיים תיאורטיים" שונים:

לפי פרויד התנגדות שייכת "למשפחת ההגנות" כמו: הדחקה, רציונליזציה, אינטלקטואליזציה וכד'. ההגנות מכוונות כלפי סכנות מן העבר שנחוות מחדש בטיפול ומעוררות התנגדות כנגד שחזורן המחודש. מכאן נובע שהאגו מתייחס לשחזור כאל סכנה חדשה. סוג ההתנגדות שתתעורר משקף לפי פרויד את מהות הפתולוגיה של הפציינט למרות שעיקר העניין שלו היה ממוקד בהיותן מכשול בטיפול.
 אנה פרויד בספרה "האגו ומנגנוני ההגנה" ציינה שהתנגדות עשויה לספק מידע על התפקוד המנטאלי של הפציינט. היינו, התנגדות יכולה לשקף את סוג הקונפליקט הפנימי ואופי ההגנות שבשימוש ובתור שכזו מהווה מוקד לחקירה אנליטית. ניתוח ההתנגדות = ניתוח ההגנות שתרמו לפתרון הפתולוגי של הקונפליקט.

Reich הראה שיש פציינטים שפתחו מבנה פנימי נוקשה שהינו תוצאה של הפעלת מנגנוני הגנה בעבר. רייך כינה את המבנה הזה "שריון האופי". לדעתו, התנגדות שנובעת מהשריון הנוקשה הזה חייבת להיות המוקד של העבודה האנליטית בעוד שאנה פרויד טוענת שכל עוד אין סימנים לקונפליקט בין האיד לאגו אין טעם לחקור את ההגנות בטיפול.

ב-1937 פרויד פרסם מאמר שבו התייחס לגורמים שעלולים להגביל את העבודה האנליטית. בין הגורמים הוא מונה את: 1. עוצמתם המבנית של הדחפים 2. חוסר נגישותם של קונפליקטים רדומים שלא עלו בתהליך ההעברה ולכן לא עברו עיבוד 3. האיכות של הליבידו והמקורות הביולוגיים של הקונפליקט (קנאת הפין אצל בנות והפאסיביות המובנית של הזכר)

Deutch  (1939) הציע מיון נוסף של התנגדות:
1. התנגדות אינטלקטואלית= פציינטים כאלה נוטים להמיר את החוויה האנליטית בהבנה אינטלקטואלית. נפוצה בקרב פציינטים בעלי רמה אישית גבוהה, אובססיביים, פציינטים שהדחיקו את החלק הרגשי בחייהם ונותרו עם החלק האינטלקטואלי כאמצעי ביטוי יחיד של אישיותם
2. התנגדות העברה = ראה לעיל
3. התנגדות שמקורה בצורך של הפציינט להגן על עצמו מפני זיכרונות ילדות. הפציינט מתאמץ לשמור על הסטטוס קוו הנפשי מפני המטפל שמאיים על האיזון הפסיכולוגי הזה.

Rangell מגדיר התנגדות "כקו הגנה" שני שמופעל על ידי האגו כאשר קו ההגנה הראשון קורס– ההגנות רופפות ואין בכוחן לספק הגנה.

Stone מניח שהתנגדות היא מנגנון הגנה שמרני, לא רציונאלי ודיסטוני לאגו ומיועד להגן מפני פלישות לא רצויות של חומרים למודע. התוספת המיוחדת של  Stone היא שהמטפל נתפס מתחילת הטיפול כאיום על האספקטים האינפנטיליים של האגו.

למעשה, מאז ימיו של פרויד לא חל שינוי משמעותי בהבנה של המונח "התנגדות" אולם במהלך השנים חלה התפתחות  בתיאור הצורות והסימנים של התופעה. האבחנה הבסיסית ביותר היא בין 1. התנגדות פנימית   2. סימנים גלויים של התנגדות. למרות שהסוג השני הוא תוצר של הסוג הראשון המטפל המיומן אמור לחקור את המקורות הפנימיים של ההתנגדות ולא להסתפק במיפוי והגדרה של הביטויים החיצוניים.
ההבנה נהיית מורכבת יותר כאשר מופיעים לכאורה סימנים ברורים של התנגדות כמו: שתיקה במהלך הטיפול או תרדמה ועייפות יכולים להיות בו זמנית גם ביטוי של משאלות מודחקות.  Glover הציע להבחין בין "התנגדות ברורה" לבין "התנגדות שקטה". בסוג הראשון נמצא צעדים בוטים כמו: הפסקת טיפול, איחורים, החמצת פגישות, שתיקה, דחייה אוטומאטית של פרשנות, חוסר קשב והסחת דעת, תרדמה....לעומת זאת, ההתנגדות השקטה מתחבאת מאחורי מנגנון צייתני ומרצה. המטופל מסכים לכל דברי המטפל, הוא מביא חלומות "מיוחדים" שיהוו מצע לפרשנות מצד המטפל ועוד. ההתנגדות השקטה לא מייצרת זעזועים בטיפול והיא מאפשרת לטיפול "להתנהל" על מי מנוחות. אולם, בפועל למרות "התקדמות הטיפול" לא חל שום שינוי אמיתי במטופל. Rreich המשיך את קו האבחנה הזה והבדיל בין "התנגדות סינטונית" "להתנגדות דיסטונית". בעוד שהראשונה לא נתפסת בחדר כהתנגדות אלא כדרכי תגובה מתאימות למצב הטיפולי הרי שהראשונה יוצרת בלמים לעבודה האנליטית.

הרחבת האבחנות של פרויד למקורות ההתנגדות:

1. התנגדות שנובעת מעצם המצב האנליטי – התנגדות למטרות הטיפול ולכוונה להפר את ההסתגלות שהמטופל הגיע אליה בחייו. "התנגדות ההדחקה" שהוגדרה על ידי פרויד הינה מקרה פרטי של התנגדות הגנתית זו. מדוע? משום שלא רק הפגיעה בהדחקה מפעילה את ההתנגדות אלא גם הפגיעה האפשרית בהגנות אחרות שהתפתחו בתגובה לקונפליקטים הפנימיים.
2. התנגדות העברה- תוארה בהרחבה על ידי פרויד. Stone מוסיף שההתנגדות מכוונת לעצם המודעות לאפשרות שתהליך כמו העברה אכן מתקיים. Stone + Gil שמייצגים תיאוריות התייחסותיות מפנים "זרקור" לשאלת תרומתו של המטפל להתפתחות ההתנגדות. סטון טוען שבחדר הטיפולים יכול להתפתח "מעגל קסמים" הדדי שבו פציינט חשדן ועוין מעורר תחושות של התנגדות נגד אצל המטפל שמושלכות חזרה אל המטופל ומחזקות את ההתנגדות שכבר קיימת אצלו מלכתחילה. אנה פרויד טוענת שהמפגש הטיפולי הוא בין 2 אנשים מבוגרים שמקיימים קשר ביניהם וכל התעלמות מהיבט זה מייצרת התנגדות אצל המטופל.
3. התנגדות שנובעת מרווחים משניים- ראה לעיל
4. התנגדות שמקורה בסופר אגו –התנגדות זו מומשגת במונחים של תיאורית יחסי האובייקט לפיה ההתנגדות מתעוררת על רקע הקשר עם דמות מופנמת שיכולה להיות גם רודפנית. ההנחה היא שהטיפול מצית מאבק פנימי בין הדמויות המופנמות וכתוצאה מכך ההגנות יוצרות את "התנגדות ההעברה". ערעור האיזון ביחסים הפנימיים שמקנה ביטחון למרות הפתולוגיה שלו מעורר התנגדות.
5. התנגדות שנובעת משימוש באמצעים לא מתאימים על ידי המטפל – הכרה בטעויות שנעשו בתהליך הטיפולי יכולה לייצר "תיקון". לעומת זאת, הכחשה עלולה להעצים את ההתנגדות ולהביא להפסקת הטפול.
6. התנגדות שנובעת כתוצאה משינויים שהתרחשו בעקבות הטיפול – השינויים שקרו עלולים להוות איום על יחסים משמעותיים של המטופל וכתוצאה מכך לעורר התנגדות עד כדי הפסקת הטיפול.
7. התנגדות שנובעת מהחלמה שמשמעותה אובדן קרוב של הקשר הטיפולי – נכון במיוחד כאשר התפתחו יחסי תלות מצד המטופל, והמטפל הפך להיות דמות משמעותית בחייו. המטופל חווה את המטפל באורח לא מודע כדמות הורית מגוננת ומזינה. החלמה פירושה ויתור על הקשר המשמעותי.
8. התנגדות שנובעת מהאיום שמייצר הטיפול על התפיסה העצמית – נכון במיוחד ביחס לפציינטים שהרגש המרכזי שהם חווים הוא בושה והמגע איתה "מפעיל" מנגנוני הגנה. פציינטים אלה מתקשים לפגוש בטיפול את החלקים הילדותיים והרגרסיביים באישיותם בגלל שהם מביישים. מקרה פרטי הוא הנרציסט. הם מכסים על התנגדותם לטיפול על ידי ביטויים של ריצוי. אולם מאחר והטיפול לא מצליח לספק את מינון ההערצה והאהבה שדרושים להם הם מתקשים להמשיך. רוזנפלד מניח שההתמודדות עם התנגדות נרציסטית אפשרית על ידי ניתוח התוקפנות והקנאה שבאים ליד ביטוי בהעברה.
9. התנגדות שמקורה בקשיים לוותר על למידה קודמת – התנגדות לוותר על פתרונות הסתגלותיים גם אם הם פתולוגיים בשל הקושי למחוק למידה קודמת. תהליך "המחיקה" אורך זמן ומהווה חלק מהעיבוד בטיפול. המקור הוא בדרך כלל באיד.  Erickson הגדיר התנגדות בקושי לשנות זהות – התנגדות לאובדן של היבטים אישיותיים שמרכיבים את התפיסה העצמית.
10. התנגדות לשינוי אופי – Reich ראה בשריון האופי מבנה שנשמר הרבה אחרי שהקונפליקטים שיצרו אותו נעלמו. ההתנגדות לאבד את המבנה הזה נעוצה בהתנגדות.

חלק מהעבודה האנליטית הוא להביא את ההתנגדות למודעותו של המטופל למרות שהוא עלול לראות בהתנגדות דרכי תגובה מתאימות למצב.