Sandler, J &al. (1992), The Treatment Alliance, The Patient and the Analyst , London: Karnac Books, pp 13-22.
הברית הטיפולית
(תרגום: חוה ינאי-מלאך)
תשומת לב רבה ניתנה ליחסים בין המטופל לרופא. מושגים פסיכואנליטים רבים נוצרו על מנת לנסח אספקטים שונים של היחסים האלו, ואחד מהם השכיח ביותר שנלקח מחוץ לקונטקסט המקורי הוא הטרנספרנס, אשר משתמשים בו לעיתים קרובות במובנים שונים – אפילו כשם נרדף ל"יחסים" באופן כללי.
בתוך הפסיכואנליזה הקלאסית תמיד נעשתה הבחנה בין "העברה כשלעצמה" ובין אספקטים אחרים של יחס המטופל לרופא, במושגים כמו "ברית טיפולית"therapeutic) alliance), "ברית עבודה" (working alliance ), או "ברית הטיפול" (treatment Alliance) – כלומר, חייבת להתקיים ברית בין המטופל למטפל כדי לשאת בהצלחה את העבודה הטיפולית (מצטט הרבה כותבים).
יש כאלו שהשתמשו במושגים אחרים לבד מ"ברית". פנישל (1941) לדוגמא כתב על "ההעברה הרציונלית", סטון (1961) כתב על "ההעברה הבוגרת", וגרינאקר (1968) כתב על "ההעברה הבסיסית"; קוהוט (1971) התייחס לקשר הריאליסטי בין המטופל למטפל. זצל (1958) ניסח זאת כך:"צריך להכיר בכך, שמעבר ומעל לנוירוזה העברתית, לאנליזה מוצלחת נדרשים יחסים יציבים, קבועים, אשר מאפשרים למטופל להחזיק בעמדה חיובית בסיסית כלפי התפקיד האנליטי, כאשר הקונפליקטים שחיים מחדש בהעברה, מביאים למשאלות ופנטזיות מטרידות הקרובות למישור המודע".
יש כאלו שהשתמשו במונח בהקשר לאספקטים המוכרים לרבים כ"חוזה הטיפולי" בין המטפל למטופל (מנינגר 1958). זה קשור לכל מה שהוגדר כ"לא נוירוטי, רציונלי, קשר הגיוני שיש למטופל עם המטפל שלו ואשר מאפשר לו לעבוד על מטרותיו בסיטואציה הטיפולית" (גרינסון ווקסל, 1969 ). הרעיון של הברית הטיפולית הוא לא רק המשאלה המודעת של המטופל להרגיש טוב יותר, אבל נחזור לנקודה זו מאוחר יותר. בהתייחס לסיטואציה הפסיכואנליטית, ההכרה בהבדל בין "ברית טיפולית" ואספקטים אחרים של יחסי-גומלין מטפל-מטופל (כמו העברה) , מובילה להבנה גדולה יותר של התהליכים שמופיעים בסיטואציה זו, במיוחד אלו הקשורים להצלחה ולכשלון הטיפולי. בפסיכואנליזה , כמו גם בשיטות טיפוליות אחרות, ההערכה של היכולת לפתח ברית טיפולית חשובה, כאשר יש צורך לקבל החלטה על צורת הטיפול הנכונה.
למרות שהברית הטיפולית לא נוסחה ע"י פרויד כמושג מובחן, אפשר לראות את עקבות הרעיון בעבודתו המוקדמת (1895-לימודים על היסטריה) שם הוא אומר: "אנחנו הופכים את המטופל למשתף פעולה". ישנם עוד סימוכין לשתוף פעולה כזה בנקודות שונות בכתביו, והמאוחר ביותר ב-1937 הוא מציין ש"הסיטואציה האנליטית מבוססת על הקשר שלנו בין עצמנו ובין האגו של האדם הנמצא בטיפול". במאמר "אנליזה עם ובלי סוף" הוא המשיך הלאה ומדבר על ה"חוזה” (pact ) בין המטופל למטפל. לבסוף בעבודותיו האחרונות ביותר (1938-קוים מנחים לפסיכואנליזה) הוא  אומר:
"הרופא האנליטי והאגו המוחלש של המטופל המבססים את עצמם על העולם החיצוני, צריכים להתאחד כיחידה נגד האויבים, נגד הדרישות הייצריות של האיד והדרישות המצפוניות של הסופר-אגו. אנו יוצרים חוזה אחד עם השני...כדי להחזיר לאגו שליטה על מחוזות אבודים של חייו הנפשיים. הסכם זה מייסד את הסיטואציה האנליטית".
בניגוד לרעיון של חוזה טיפולי בין המטפל למטופל שעכשיו אנו קוראים לו "ברית טיפולית", אשר באופן מקורי היה מוכל אצל פרויד בתוך המושג של העברה ולא היה מובחן כראוי מאלמנטים העברתיים אחרים. בכתביו המוקדמים על טכניקה, פרויד חילק את ההעברה להעברה של רגשות חיוביים מצד אחד ומצד שני העברות שליליות (1912- הדינמיקה של העברה, עצות לרופא...). העברות חיוביות נתפסו כנחלקות להעברה של רגשות  חבריים ורוחשי חיבה (להם המטופל מודע) והעברות אחרות שמייצגות את השחזור, כנראה בצורה מעוותת, של יחסים ילדותיים ארוטיים. את אלו האחרונים לא זוכרים בדרך כלל , אלא שהם נחווים מחדש ע"י המטופל כלפי המטפל. העברות חיוביות אלו , ביחד עם ההעברות השליליות יכולות להתפתח להתנגדות בטיפול. המרכיב החברי ורוחש החיבה של ההעברה החיובית תוארה כמייצגת "את כלי התחבורה של הצלחה בפסיכואנליזה, בדיוק כפי שהיא בשיטות אחרות של טיפול" (פרויד, 1912).
מיד לאחר מכן פרויד (1913-על התחלת הטיפול) התייחס לצורך לכונן "העברה יעילה" (effective transference ) לפני שהעבודה המלאה של פסיכואנליזה יכולה להתחיל. הוא טען שצריך לחכות "עד אשר יבנה טנרספרנס אפקטיבי עם הפציינט, מערכת יחסים מבינה ואוהדת (rapport ) נכונה. זוהי המטרה הראשונה של הטיפול לקשור אותו לטיפול ולאדם שברופא". ההבחנה העיקרית היתה בין היכולת של המטופל לבנות רפורט ידידותי והתקשרות לרופא מצד אחד, והופעה, בתוך מסגרת הטיפול, של רגשות ועמדות משוחזרים שיכולים להוות מכשול להתקדמות הטיפולית. העובדה שפרויד השתמש במונח "טרנספרנס" ל"רפורט ידידותי"  הובילה לבלבול מסוים בספרות המקצועית, כאשר ישנם מחברים שעדיין משתמשים במונח "העברה חיובית" לציין את הברית הטיפולית. רגשות חיבה וחום כלפי המטפל לא תמיד מצביעים על על קיומה של ברית טיפולית.
קרוב לוודאי שאנו יכולים לקשר את התגבשות המונח של הברית הטיפולית כמשהו אחר מאשר אספקט מסוים של ההעברה עם ההתפתחות של "פסיכולוגית האני". אספקט זה של החשיבה הפסיכואנליטית התפתח לאחר הניסוח של "המודל הסטרוקטוראלי" של חיי הנפש (פרויד, 1923-האגו והאיד, 1926-קבעון, סמפטום חרדה), אשר בו שוכלל הקונספט של האגו, כחלק מאורגן של האישיות אשר צריך להתמודד עם העולם החיצוני ועם המצפון (סופר אגו), וכן עם הדחפים הייצריים (איד). כותבים פסיכואנליטים (הרטמן, אנה פרויד) פתחו את הרעיון של תכונות ותפקודי האגו שהינם באופן יחסי משוחררים מדחפים ( פונקציות אני אוטונומיות), והרבה ממה שנכתב על הברית הטיפולית בצורותיה השונות מרמז שהיא ניזונה מפונקציות אוטונומיות אלו.
התפתחות הרעיון של הברית הטיפולית מעבר לפרויד , אפשר לראות בשני מאמרים שכתב Sterba (1940,1934), אשר הדגיש את הצורך של הפסיכואנליטיקאי  להביא לידי הפרדה אצל המטופל, של אלמנטים הממוקדים במציאות לבין אלו שהם לא. הוא קורא לכך ה"הפיצול הטיפולי של האגו"(1934).  האלמנטים ממוקדי המציאות באגו מאפשרים למטופל להזדהות עם מטרות הטיפול, תהליך אותו רואה סטרבה כתנאי בסיסי לעבודה פסיכואנליטית מוצלחת. השקפתו של סטרבה תואמת את ההתייחסות של פרויד (1933) לנחיצות, בטיפול מוצלח, שהפציינט ישתמש ביכולת שלו לצפות בעצמו כאילו הוא אדם אחר. בקונטקסט הזה פנישל (1941) כותב על אספקט "סביר" של המטופל, והוא קורא לו "טרנספרנס רציונלי". אם עוקבים אחרי המושג בספרות הפסיכואנליטית, נהיה ברור ש"העברה ידידותית", "העברה מועילה", "אלמנטים ממוקדי-מציאות", ויכולות להתבוננות עצמית וביקורת עצמית, ברוב המקרים מתייחסים אליהם כאקויולנטים, בעוד שאפשר לראות יכולות אלו כאלמנטים נפרדים אשר ניתן לשים אותם תחת כותרת של היכולת ליצור ברית טיפולית.
המאמר החשוב של Zetzel (1956), היה ההתחלה לעניין שהלך וגבר של כותבים  שעסקו בצורך להבחין בין ברית טיפולית לבין העברה 'ממש'. בפרסומים הבאים, נוצרה מגמה שהשתקפה בעבודתם של גרינסון ווקסלר, לראות את לב הברית הטיפולית כמעוגנת ביחסים ה'אמיתיים' או היחסים ה'לא העברתיים' . אולם טבעם של היחסים ה'אמיתיים' הוא לא לגמרי ברור. Schowalter (1976) אומרת "ישנה הסכמה כללית שכדי להאבק בהתנגדויות הנוצרת ע"י העברה בסיטואציה האנליטית עם בוגרים... חלק מיחסי מטופל-מטפל מוכרחים להיות לא-נוירוטים וממוקדים בהמשכיות והשלמת הטיפול. אולם ההסכמה איננה ברורה על איך להפריד... חלק זה של קשרי אובייקט משאר ההעברה."
בשנים האחרונות מספר אנליטיקאים, במיוחד ברנר (1976, 1979), אתגרו את התקיפות של הברית הטיפולית, וטענו שלא ניתן למעשה להבחינו מהטרנספרנס. פונגי(1990) הצביע על כך שדגש יתר על אספקטים של העברה ביחסי מטפל-מטופל יכולים להוביל להפיכתו למגושם ולפגוע בחקירה האנליטית. כתוצאה מכך אנו עלולים  "בלא משים למנוע מעצמנו את ההזדמנות להבין את היסודות שלה בקונפליקט התוך-נפשי". בעוד שדחייה מוחלטת של הקונספט איננו משכנע, Curtis(1979) הסב את תשומת הלב לכך "ישנה סכנה בהזזת הפוקוס מהקונספטים האנליטיים הגרעיניים של קונפליקט תוך-אישי לא מודע, אסוציאציה חופשית ופרוש ההעברה וההתנגדות" . הוא ממשיך:" סכנה זו קיימת במיוחד בנטיה לראות את הברית הטיפולית כתכלית עצמה- לספק יחסי אובייקט חדשים ומתקנים- יותר מאשר אצמעי למטרת הניתוח של ההתנגדות וההעברה"
למרות שהמושג של הברית הטיפולית על כל צורותיו אמור להיות פשוט יחסית, צריך לקחת בחשבון את העובדה שאיך שלא נסתכל על זה יש בו אספקטים מודעים ולא מודעים (Evans,1976). המטופל יכול להופיע עוין לטיפול, להראות התנגדות חזקה לעבודה האנליטית, אולם עדיין יש לו משאלה לא מודעת לקחת על עצמו את העבודה הזו. לעומת זאת, יכול לקרות כפי שSondre (1990) מגדיר זאת כברית אנטי-טיפולית לא מודעת, אשר בה "הצורך של הלא מודע לחזור או להאחז בפנטזיה ילדית לא מודעת, יכול להיות מונצח, לא רק בשל חומרת הפסיכופאתולוגיה של המטופל, אלא בשל ברית לא מודעת בין הפציינט אשר שואף לטיפול אידילי בלתי נגמר ומשהו במטפל שמזדהה עם (המטופל)...הפח הנוראי משינוי ולכן הוא לא מודע מונע מלעמוד מול כמה אספקטים של היחסים הטיפוליים".
נוביק(1970) מתייחס לסכנה דומה כאשר הוא מציע שהשימוש במונח "הברית הטיפולית" מושך תשומת לב רבה מדי לאספקטים הרציונליים בניגוד לאספקטים הלא רציונליים בטיפול. באופן דומה, Eagle&wolitzky (1989) דואגים שדגש על הברית יעכב או ימנע את פתרון ההעברה על בסיס פרושים ותובנה. כמו כן הם טענו שדגש כזה עלול להוביל את המטפל לשים משקל מוגזם לתפקיד של הגורמים הלא-פרשניים בטיפול האנליטי, וכתוצאה מכך הוא יהיה פחות רגיש לגילויים ההעברתיים. זה לבטח נכון שמתן חשיבות יתר לטיפוח הברית הטיפולית יכול להביא לקנוניה עם המטופל כדי למנוע את ההופעה של העברה עוינת.
אצל מלני קליין וממשיכיה (ג'וזף,1985; מלצר,1967; חנה סגל,1964) כל התקשורות וההתנהגותיות של המטופל צריכות להיות מפורשות כהעברה של עמדות ורגשות אינפנטיליים, או כתוצאה של החצנה של יחסי אובייקט פנימיים. השקפה זו אינה משותפת לכל חברי הקבוצה הקלייניאנית. ביון התייחס ל "זיקה למשימה" (task-relatedness ) בקבוצות (1961), ואפשר לקחת זאת לצורך אספקט של הדיון שלנו בברית הטיפולית. Spillius (1983) שמה לב לגבי שינויים בטכניקה הקלייניאנית בשנים האחרונות, שינויים אשר לפי דעתינו מתקרבים לטכניקות הפסיכואנליטיות שהתפתחו בתוך המסורת ה'קלאסית'.
למרות העובדה שקשה להגדיר 'ברית' באופן מדויק, נראה שיש סיבה חזקה להבחין אותה מאספקטים אחרים של יחס המטופל לרופא שלו, אשר כשלעצמם אינם מספיקים על מנת ליצור בסיס מוצלח לפסיכותרפיה פסיכואנליטית.(אדלר,1980). אספקטים העברתיים אלו כולל החייאתם של רגשות אהבה ורגשות מיניים אשר במקור כוונו כלפי דמות משמעותית בעברו של המטופל, מתגלים בצורה מוקצנת כאשר המטופל מתאהב במטפל. הם כוללים גם אידיאליזציה של המטפל אשר נראה כבעל יכולת מושלמת או עליונה – אידיאליזציה אשר באופן הגנתי מסתירה ומכחישה רגשות עוינים לא מודעים. האידיאליזציה יכולה לקרוס (לעיתים קרובות באופן דרמטי) אם המטופל חש אכזבה או העוינות הסמויה נעשית יותר מדי חזקה. היכולת לפתח ברית טיפולית צריכה לנבוע מאיכויות שנעשו חלק יציב יחסית של הפרט. בעוד שזה נכון שאיכויות אלו התפתחו בזכות אספקטים מוצלחים של היחסים המוקדמים, הם לא נפרדית משמעותית מרגשות ועמדות אותן נגדיר כ'העברה'. ניתן לראות את הברית הטיפולי כ:
" מבוססת על המשאלה המודעת או הלא מודעת של המטופל לשתף פעולה ועל הנכונות שלו לקבל את עזרת המטפל כדי להתגבר על קשיים פנימיים. זה שונה מלפנות לטיפול פשוט על בסיס של לקבל הנאה או צורה אחרת של סיפוק. בברית הטיפולית ישנה קבלה (ע"י המטופל) של הצורך לדון בבעיות פנימיות, ולעשות עבודה אנליטית על אף התנגדות פנימית  או (במיוחד עם ילדים) חיצונית  (כלומר:המשפחה)." (סנדלר,1969).
הקונספט הזה קשור גם למה שאריקסון קרא "אמון בסיסי" (1950), עמדה כלפי אנשים והעולם בכלל המבוססת על חוויות ביטחון של התינוק בחודשים הראשונים של חייו. דבר זה קשור להפנמה של 'ברית' מוקדמת שהתפתחה בין התינוק לאובייקט הראשוני (ראה שטרן, 1985). חסר באיכות ה"אמון הבסיסי" יכול להסביר את החסר בתפקוד מלא של ברית טיפולית אצל פסיכוטים מסוימים ואצל אחרים אשר חוו חסך רגשי חמור כילדים. אריקסון (1950) כתב זאת כך: "בפסיכופאתולוגיה ניתן ללמוד באופן הטוב ביותר על החסר  של אמון בסיסי בסכיזופרניה האינפנטילית, בעוד שחולשה של כזה אמון תופיע אצל בוגרים בעלי אישיות סכיזואידית או דפרסיבית. בנייה מחדש של אמון הינה דרישה בסיסית בטיפול במקרים אלו." (חשוב לציין שהיום כבר לא משתמשים במושג 'סכיזופרניה אינפנטילית' כפי שאריקסון השתמש בו. קרוב לוודאי שהיום נתייחס ל'פסיכוזה אינפנטילית' או 'אוטיזם', ולבעיות אישיות חמורות של ילד עם חסכים רבים. יותר מכך, ההערה של אריקסון לגבי אישיויות עם אופי 'סכיזופרני' מתייחסת למה שמאוחר יותר יכונה מצבים 'גבוליים'.)
דבר אחד ברור: ברית טיפולית ורצונו של המטופל להרגיש טוב יותר אינם אותו הדבר. בעוד שרצון זה תורם לברית הטיפולית, הוא יכול לשאת בחובו ציפיות לא ריאליות או אפילו משאלה למעשה קסם מהטיפול – בעלי ברית שאי אפשר לסמוך עליהם במשימת הטיפול. חוסר המותאמות של המשאלה לריפוי כבסיס היחיד לברית הטיפולית אופיינית למקרים שמפסיקים את הטיפול מיד כאשר הם מרגישים הקלה סימפטומיטית. מטופלים אלו מאבדים כל רצון לחקור את המרכיבים שהביאו למחלתם כאשר הסימפטומים נעלמים או פוחתים. החלמה יכולה לייצג 'בריחה לבריאות', ואם הברית הטיפולית במקרים אלו מבוססת רק על השאיפה להקלה סימפטומטית, לא יהיה בסיס הולם להמשיך את הטיפול, אפילו כאשר המטופל יכול לדעת מההיסטוריה שלו שהקלה זו מהסבל יכולה להיות זמנית. אנחנו יכולים לסכם שרוב המרכיבים המוזכרים ע"י הכותבים בנושא זה (היכולת לראות עצמך מבחוץ, היכולת לשאת רמה מסוימת של תסכול, קיומה של רמה של 'אמון בסיסי' , הזדהות עם מטרות הטיפול, וכו.) הינם, בדרגה מסוימת, חיוניים והכרחיים.
יכול להיות שיהיה קשה, במיוחד בתחילת הטיפול, להבחין בין יכולת  המטופל לבנות ולשמר את הברית הטיפולי ובין הרגשות החיוביים כלפי המטפל והטיפול שנובעים ממקורות אחרים. כפי שציינו, יחס מכבד ואפילו מחבב כלפי המטפל והטיפול והרצון הבסיסי לפנות עדיין לא בהכרח מצביע שהמטופל מוכן להמשיך בטיפול. דבר זה בולט מאוד במקרים אשר בהם המטופל מבקש עזרה במטרה לרצות קרוב משפחה ובמקרים מסוימים אנשים שהולכים לאנליזה כחלק מדרישת ההכשרה המקצועית.  באופן כללי חשוב מאוד להחליט א.) האם למטופל ישנה יכולת ליצור ברית, וב.) האם הוא יכול לפתח מוטיבציה הולמת מספיקה לבנות ברית במהלך תקופת הטיפול שתעזור לו להתמודד עם הלחצים של הטיפול.
החשיבות בלהעריך את היכולת של המטופל ליצור ברית טיפולית מודגשת אצל Gerstley  (1989), אשר חושב שהערכת היכולת היא אינדיקטור פרוגנוסטי חשוב אצל פציינטים עם הפרעת אישיות אנטיסוציאלית.
ברם, הערכה זו חשובה כפקטור פרוגנוסטי בכל המקרים שמגיעים לטיפול פסיכואנליטי. לכן, רוב המטפלים לא יקחו מטופלים פסיכוטיים קשים לאנליזה, מאחר שברור שהמטופל בזמן זה איננו בעל יכולת לעבודה אנליטית עם המטפל. לכמה מטפלים ישנה הסתייגות לעבוד עם מה שנקרא מטופלים גבוליים. מעגל הקסמים של הברית הטיפולית במצבי בורדרליין נידונו ע"י שפירו ושות.(1977) וע"י גאברד(1988). בכל מקרה , הטיפול צריך להיות מוכוון כלפי התפתחות יכולת זו.
בעבר מטפלים עשו שימוש ב'תקופת נסיון' , אשר לאחריה היתה החלטה משותפת אם להמשיך בטיפול. החלטה זו מבוססת על מה שהיום יחשב כיכולת המטופל לברית טיפולית כפי שמתגלה בתקופת הנסיון. באופן זה, אנה פרויד, בעבודתה המוקדמת (1928), טענה בעד 'שלב מקדים' בטיפול בילדים, אשר במהלכו היא מציגה לילד את רעיון הטיפול ובניית הקשר עם המטפל.יותר מאוחר היא שמטה את ההמלצה הזו. Hoffer  דיבר על "פיתוי המטופל לתוך הטיפול".
לעיתים, מוטיבים לא רציונליים יכולים לעזור בפיתוח הברית הטיפולית. לדוגמא מטופל שיש לו תחרות אחאית חזקה ועובד קשה בטיפול שלו על מנת להיות מוצלח יותר מקולגה עימו מתחרה הנמצא גם כן בטיפול. התחרות של הפציינט, אשר כשלעצמה היא חומר אנליטי שיש להבינו, עוזרת לזמן מה לקדם את העבודה הטיפולית.
הטיפול יכול לרצות שאיפות מוסוות של המטופל (למשל: לתלות, לתשומת לב ואהבה, או אפילו לסבל מזוכיסטי). כתוצאה מכך הוא יכול להמשיך טיפול לאורך הרבה שנים, ללא רצון לעזוב, אך ללא עבודה משמעותית. לעומת זאת ישנם מטופלים בעלי נטיה פראנואידית חזקה, אשר אינם בוטחים באופן קיצוני, אך עדיין מסוגלים לבנות סוג מסוים של ברית טיפולית. בדרך כלשהי הם מכירים בצורך שלהם לעזרה ומוציאים את המטפל מהחשיבה הפרנואידית.
למרות שטיפול יכול להתחיל ללא ברית טיפולית חזקה , צריך לעשות 'חוזה' כלשהו לגבי הטיפול. באופן אידיאלי הברית הטיפולית צריכה להתפתח במהלך הטיפול, וזהו חלק חשוב מעבודת המטפל לעזור ולפתח אותה. עזרה כזו יכולה להיות דרך כך שהמטפל יספק סטינג יציב עבור התקשורות של המטופל. זה כולל את הפרוש של המטפל להתנגדויות של המטופל ליצור את הברית. דוגמא לכך יכולה להיות פרוש של המטפל לגבי איך המטופל, בשל הפחד שלו מכניעות פסיבית לא מאפשר לעצמו לשתף פעולה באופן מלא בעבודה האנליטית. על אף שלהתנגדות זו יכולות להיות מקורות שונים, היא מתגלה למעשה , כהתנגדות לברית, למרות שניתן לראות את זה גם כהתנגדות להתפתחות של העברה ארוטית. דוגמא נוספת להתנגדות לברית קשורה במטופל שפוחד מאוד מההזמנה לרגרסיה שמייצרת הסיטואציה הטיפולית. בעוד שרוב המטופלים יכולים לשאת את הנטיות הרגרסיביות שלהם עד לדרגה מסוימת, חלקם מפחדים שאם הם 'ירשו לעצמם' הם יהיו לגמרי אינפנטיליים ויאבדו שליטה על מחשבותיהם ומעשיהם. פרוש של פחדי המטופל יכול לעזור לו להתמודד ולהרשות לעצמו ליצור ברית.
הברית הטיפולית איננה רק פונקציה של המטופל, ולמטפל תפקיד חשוב בהתפתחותה. ככל שהמטפל מעביר, באופן רגשי משמעותי, את הסובלנות שלו למשאלות הלא מודעות של המטופל נגדן הוא מתגונן, וככל שהוא יכבד את הפעילויות ההגנתיות שלו, זה יחזק את הברית. כתוצאה מכך המטופל יפנים את הגישה הסובלנית של המטפל כך שהוא יוכל לפתח יותר סובלנות לגבי אספקטים שקודם לכן לא יכול היה לקבלם אצל עצמו. (סנדלר וסנדלר, 1984).
בהקשר זה ישנה הכרה גוברת במה שסטון (1961) חשב שצריך  "איכות חברית או 'אנושית'  בסיסית אצל המטפל" ומה ששייפר (1983) קרא "אטמוספרה של ביטחון". רוטשטיין (1983) כתב:"זוהי העמדה של המטפל כלפי התנהגות המטופל יותר מאשר כל מרכיב רוטיני של הסיטואציה האנליטית, אשר חשובה בשלב הראשון" הוא ממשיך ואומר "גמישות בשלב הראשון שמאפשרת  להסתגל להתנגדויות יכולה לאפשר למטופל השתקעות בחוויה הטיפולית. הרבה מטופלים הולכים לאיבוד כאנליזנטים פוטנציאלים אם המטפל דורש שהטיפול יתחיל באופן מסוים"
אי אפשר לראות את הברית הטיפולית כקבועה לאורך כל הטיפול, משום שחוץ מן העובדה שצריך לבנות אותה ככל שהטיפול מתקדם, היא גם לפעמים פוחתת בשל התנגדויות המטופל ומתרחבת בשל התפתחות רגשות חיוביים. היא יכולה להשתבש לחלוטין ע"י גילויים רגרסיביים במהלך הטיפול (דיקס, 1967) ויכולה להתמעט או להעלם לגמרי כאשר העברה ארוטית מתפתחת.
Offenkranttz &Tobin(1978) הצביעו על התפקיד של אובדן הערכה-עצמית ובושה בהמנעות של ברית טיפולית :"...מטופלים מרגישים בושה בשל הצורך בעזרה מאדם אחר. האופן שבו הם עוסקים בבושה זו היא קריטית למוכנות שלהם או לחוסר שלה לקבל יחסי תלות עם המטפל".
לנגס (1976) הציג את המושג 'חסר-ברית טיפולית' `therapeutic misalliance. הגדיר זאת כאינטראקציות מודעות או לא מודעות בתוך היחסים הטיפוליים אשר מטרתם לערער את המטרות של הטיפול, או להשיג שינוי בסמפטום,במקום תובנה ושינוי פנימי קונסרוקטיבי. בהקשר זה נוביק (1980) מתאר 'ברית טיפולית שלילית' אשר בה המוטיבציה "היא משאלה לא מודעת להיכנס לאנליזה או טיפול במטרה להכשיל את המטפל...כדי לשמור דמות אידיאלית של אמא אוהבת, נאהבת והומניפוטנטית. דבר זה נשמר דרך החצנה והתקה של החלקים השליליים של העצמי ושל האובייקט הלפותים יחדיו, על המטפל."
אפשר לראות נקודת מבט זו כקשורה למוטיבציה לא מודעת של תצורות שונות של תגובה תרפויטית שלילית. חשוב לציין ש'ברית תרפויטית שלילית' היא מושג לא מספק, מאחר שהברית נוכחת או חסרה תמיד בדרגה כלשהי. אפשר להתייחס למה שנוביק העלה כ'פסאודו-ברית' , התנגדויות לא מודעות לעבודה האנליטית. ברית פסאודולוגית יכולה להתקיים אם המטפל משתף פעולה איתה (דייויס,1990; סודרה,1990 ).
בהתבסס על נסיון בטיפול בילדים סנדלר ושות.(1980) העירו שישנן לפחות שתי דרכים בהן ניתן להגדיר ברית טיפולית . האחת היא להתייחס לברית כמטריה רחבה, המאחדת בתוכה את כל האספקטים שמשאירים את המטופל בטיפול ומסייעים לו להשאר בתוכו במשך שלבים של התנגדות והעברה עוינת. הדרך השניה היא לראות את הברית כמושג צר יותרהמתייחס למודעות המטופל כלפי המחלה שלו ולרגשותיו המודעים והלא מודעים לעשות משהו בנוגע לכך; זה מחובר ליכולת של המטופל לשאת את המאמץ והכאב שבהתמודדות עם קונפליקט פנימי. על פי ההגדרה הרחבה, היחסים הטיפוליים יכולים -אולם רק לזמן מוגבל- להשען בעיקר על בסיס סיפוקים של אלמנטים ייצרים, כמו אהבה למטפל או רעב לאובייקט. אספקטים אלו יכולים להחשב כאלמנטים יצריים או של האיד בברית הטיפולית. מכל מקום, היחסים הטיפוליים צריכים להשען גם על אלמנטים של האגו שנכללים גם בהגדרה הצרה. באופן אידיאלי, חשוב שהמטפל יהיה רגיש למרכיבים השונים של הברית הטיפולית כפי שהם קיימים ב'כאן ועכשיו' של הטיפול, והדרך אשר המרכיבים השונים משתנים כאשר הברית מיטלטלת בחוזקה, ביצירתה ומורכבותה וביציבותה .
ניתן להחיל את מושג הברית הטיפולית גם מחוץ לפסיכואליזה ללא שינוי ניכר, למרות שזה נכון ש'חוזים' קליניים שונים קיימים במצבים קליניים שונים. ברית טיפולי איננה נדרשת במצבי חירום רפואיים של פציינט שאינו בהכרה. בקצה השני, הברית חיונית בהצלחת טיפול שיקומי ממושך. בהרבה מצבים טיפוליים יהיה זה נכון לכלול בתוך המושג יכולות ועמדות של משפחת המטופל ושל סוכנויות אחרות. כפי שברית זו חשובה בין המטפל למטופל, היא חשובה באופן דומה במצבים בהם המטופל איננו יכול לשאת את עול הטיפול בעצמו. זה במיוחד נכון לגבי ילדים, אשר שם חיוני ליצור ברית עם ההורים. חשוב גם לכלול  ברית זו במקרים של טיפול בפציינט פסיכוטי לא מאושפז. שיתוף הפעולה של המשפחה נחוצה לעיתים להבטיח את ההגעה של המטופל לטיפול.
שינויים בעמדות כלפי בריאות נפש וקבלה של העקרון הוולונטרי, נותן את משקלו בהערכה, לא רק בתובנה של המטופל לגבי מצבו, אלא גם לגבי היכולת שלו ליצור ברית טיפולית עם המטפל. זה מכוון במיוחד כלפי פסיכוטים ולמטופלים אשר בעבר תויגו כ'פסיכופתים' או סובלים מ'הפרעת אישיות חמורה' או'הפרעת אופי'. ההערכה במהלך התקופה הראשונית של יחסי מטפל-מטופל, לגבי היכולת לברית, יש לך ערך דיאגנוסטי לגבי חומרת ההפרעה, ומשמעות פרוגנוסטית כאשר הפרוגנוזה קשורה למתודה הטיפולית. במקרים כאשר צריך לשפוט ולקבל החלטה אם לספק או להורות על פסיכותרפיה (למשל בשירות הציבורי), ההערכה הקלינית לגבי היכולת לשאת ושתף פעולה לאורך זמן, גם במצבים כואבים הינה בעלת ערך. אולם, גם במצבים כאשר אין שאלה לגבי פסיכותרפיה הקונספט של ברית טיפולית חשוב כאשר לוקחים בחשבון את טבעה של מעורבות המטופל בטיפול ואת טבעם של יחסיו עם הדמויות הטיפוליות. ברור לגמרי שבניהול מקרה, העובד הסוציאלי מעריך באופן מכוון את מצב הברית הטיפולית בינו ובין הפונה (או הפונה ומשפחתו). באופן טבעי הברית הטיפולית מושפעת על ידי הדרישות של המצב הטיפולי וסגנון העבודה בסוכנות מסוימת. לדוגמא, ישנם מטופלים שיכולים לסבול קשר עם הסוכנות כל עוד מסופקות להם פגישות קבועות, אך לא יוכלו להחזיק את הברית הטיפולית אם היוזמה לקשר תהיה מוטלת עליהם. בעיות מיוחדות ומעניינות יכולות לעלות כאשר אנשים בתקופת מבחן חייבים להיות בטיפול ולראות את קצין המבחן באופן קבוע. בעוד שהכפיה להיות בטיפול יכולה לעזור לברית הטיפולית, היא יכולה ליצור אצל אחרים 'פסאודו ברית'.