הפרעת אישיות גבולית

הפרעת אישיות גבולית (borderline personality disorder – BL) הינה תסמונת עם יציבות פנימית רבה, צורה קבועה של ארגון ומבנה אישיות  (לא מצב רגרסיבי) ולא מדובר על מעבר בין נוירוזה לפסיכוזה. הגנות האופי מחזיקות מעמד ומונעות דיסאינטגרציה פסיכוטית. לעומת תסמונת זו בסכיזופרניה מתקיים תהליך פתולוגי דינמי רגרסיבי ללא חזרה שלמה למצב הקודם. בעבר נקראה הפרעה זו בשמות נרדפים: סכיזופרניה אמבולטורית, סכיזופרניה פסאודונאורוטית, אישיות אינאדקווטית,PAN NEUROSIS, PAN ANXIETY.
ניתן לחלק את התסמונת לשתי צורות:
1) BL STATE שהינו מצב סטטי.
2) BL SYNDROME שהוא דקומפנסציה של מצב זה והוא מביא להופעת סימפטומים שונים.
חלוקה זו מצביעה על תפיסה והתייחסות ל BL  כמו ליתר הפרעות האישיות, בהן סימפטומים מורכבים על מבנה האישיות הבסיסית.
למשל: סימפטומים נוירוטים היסטריים על רקע הפרעת אישיות היסטרית, או  סימפטומים נוירוטים כפייתיים על בסיס הפרעת אישיות כפייתית.
האנשים שסובלים מהפרעת אישיות גבולית מתאפיינים ב:
• אי יכולתם לתפקד באופן עצמאי לאורך זמן.
• ניכרת בהם תלותית רבה ופסיביות ובאופן פרדוקסלי רבים מהם פועלים לעיתים באופן לא שקול על ידי ACTING OUT.
• לרבים מהם חיים מצומצמים.
• הם אינם מגשימים את הפוטנציאל שלהם.
• לאורך השנים ניכרת אצלם כמאפיין פרוגרסיה ורגרסיה.
• הם מרגישים "לא בסדר", לא אדקווטים, נחותים.
• יש להם אינהיביציות וקשיים בלגמור משהו, להשלים לימודים, לסיים התחייבות, לעמוד ברשות עצמם.
• הם אינם מרגישים אדם אמיתי , בחיים ריאליים , אמיתיים.
• הם מרגישים תכופות מדוכאים , בודדים.
• אין להם את עצמם , אינם יכולים לחזק את עצמם.

פנומנולוגיה
האפקט- הבולט ביותר הוא הרוגז, הכעס, המכוון למגוון עשיר של מטרות. הרוגז מאופיין על ידי הגדרות משנה כגון: הרס עצמי, ACTING OUT, RAGE  REACTION.
 אפקט נפוץ נוסף : הדיכאון שאינו נובע מרגשות אשם אלא הוא נובע מבסיס קיומי של תחושת בדידות וחסר יכולת למחויבות ואינטימיות עמוקה ומתמשכת בקשרים הבינאישיים . אפקט דכאוני זה נע בין הגדרה של ייאוש קיומי ועד לתמונה של דיכאון בעל צביון כמעט פסיכוטי ודהפרסונליזציה.
לפציינט אין סובלנות לתחושת הבדידות. יש לו הרגשה כרונית של ריקנות ושעמום. הוא יכול להתאהב פעמים רבות אך ההתאהבות לא עוברת  לשלב של אהבה אלא נאכלת באש גדולה.
החרדה המאפיינת את הפרעת האישיות הגבולית  היא חרדה מסוג חרדת עזיבה ואפקט נוסף שמאפיין אותו הוא אנהדוניה והעדר שמחת חיים.
מצב הרוח בכללותו אינו יציב . הוא עובר זעזועים ומעברים חדים ממצב רוח נורמלי למצב רוח דספורי , לא תואם , חסר שליטה. לעיתים מופיעים התקפי זעם , ACTING OUT , ניסיונות התאבדות.
התנהגות
 מצבי רוח הלא יציבים והמעברים החדים הרבים משפיעים כמובן גם על              ההתנהגות. למרות התנהגות לא יציבה כרונית "STABLE IN IT'S INSTABILITIY " ניתן להתרשם מתפקוד חברתי חיצוני טוב הן במישור החברתי והן במישור  התעסוקתי. קיים אפוא פער ניכר בין המבנה האינטרפסיכי הפרימיטיבי לבין התפקוד הפונקציונלי בפועל שהינו טוב למדי. ואשר לצידו קיימת התנהגות עקבית של  אימפולסיביות ופעולות הרסניות כלפי עצמו. מטרת הפעולות יכולה להיות חיובית אך התוצאה הרסנית. ( לדוגמא: רצון למלא את עצמו ואת תחושת הריק על ידי אכילה אובססיבית ושימוש באלכוהול או בסמים ) רצון לבטל את תחושת האנהדוניה וחוסר החיות על ידי פרברסיה מינית , מניפולציה של הקשר עם הסביבה. (כמובן פעולות אלו ומטרתן אינן נשלטות על ידי מודעות והכוונה מגמתית)
התנהגויות אלו יוצרות אזורי חפיפה בין הפרעת אישיות הגבולית  להפרעות אישיות אחרות כגון:
אישיות אנטיסוציאלית, אישיות היסטריונית, או הפרעות מיניות והתמכרויות.
היחסים הבין אישיים הם אינטנסיביים ולא יציבים עד שינוי עמדות תמידיים  בקשר לבני הזוג או הידידים. קיימת מידה רבה של אימפולסיביות והתנהגות שלא ניתן לנבא , כולל גרימת נזקים עצמיים. ההתנהגות הלא יציבה קשורה לבעיית זהות בסיסית שמתבטאת בחוסר ודאות וחוסר בטחון בזהות, בבעיה של דימוי עצמי, זהות מינית לא מאורגנת ולא חד משמעית ,קושי בבחירת מקצוע , קושי בהתחייבות למטרות וערכים , לימודים וכו'.

סימפטומים
1) סימפטומים נוירוטים: אובססיביים קומפולסיביים, פוביות רבות, סימפטומים קונברסיבים רבים ומוזרים, היפוכונדריה, הפרעות מיניות פולימורפיות.
2) אפיזודות  פסיכוטיות קצרות שמופיעות לרוב במהלך טיפול תוך העברה אינטנסיבית.
 פסיכוזות אלו נבדלות מהפסיכוזות הקלאסיות בכך שהנן ארעיות, רוורסיביליות, EGO ALIEN, ואין בהן דלוזיות והלוצינציות עקביות. אלו רק מיקרו אפיזודות שנמשכות בין שעות מספר למספר קטן של ימים.
3) התנהגות דמויות פסיכופטיה אסוציאלית/אנטיסוציאלית. תכופות ה- PRESENTING SYMPTOM הוא: דיכאון או בעיות ביצירת קשר, חוסר יכולת לקיים יחסי מין, בעיה בחיי הנישואין, התמכרות (אוכל, אלכוהול, תרופות).
האספקט הדינמי
א. מבחינת ID  (האגו) : ID  חזק ואגו שהינו חלש מדי כדי לווסת, לשלוט ולתאם את הדחפים היצרים. ז"א יחס לא נכון בין דחפים וה"אני". בכל שלב שהוא אין ה"אני" נותן כיוון לדחפים. הדחפים וה"אני" מתפתחים באופן בלתי תלוי והם כאילו שייכים לשני אנשים נפרדים. מרכיבי היצר נשארים בקיבעון ברמה הפרמיטיבית ואינם מסוגלים לצאת משליטת עקרון ההנאה ולהישלט על ידי עקרון המציאות.
ב. מבחינת ה"אגו":  מדובר באגו חלש בהשוואה לעצמת הדחפים. החולשה של האגו   קשורה בליקוי בסינתזה ואינטגרציה וכן בשימוש מאסיבי בהגנת הפיצול וההגנות הנלוות אליה. (על השימוש המאסיבי בהגנות שקשורות בפיצול מתבססת האבחנה הדינמית). הפיצול הוא תהליך אקטיבי אשר משאיר בנפרד אינטרויקציות והזדהויות בעלות איכויות אפקטיביות שונות. פיצול יוצר "חולשת אני" וחולשת אני נוטה ליצור שימוש מסיבי יותר בפיצול. (נדרש פחות קאונטראטקסיס בפיצול מאשר בהדחקה). יוצא אפוא ש"חולשת האני" והפיצול מחזקים זה את זה. יש הרואים בפיצול הגנה ויש הרואים בו מעצור התפתחותי (כי בטיפול תוך קונפרונטציה של חוסר החבור לא מתעוררת חרדה. רק בשלב מאוחר יותר של הטיפול, כשה"אגו" הבשיל במידת מה, הקונפרונטציה של הפערים מעוררת מידה מסוימת של חרדה).
המנגנון השני המאפיין BL הוא PROJECTIVE IDENTIFICATION – הזדהות השלכתית. מדובר כאן ב- PI  פתולוגי, מסיבי (בגלל התגברות הרגרסיה). ה- PI הפתולוגי משמש כדי להתקיף ולהשליך בצורה מסיבית אלמנטים של ה- SELF החוצה, ואלמנטים אלו מורגשים אז כקיימים בצורה לא נשלטת על ידי המשליך ומהווים סכנה מבחוץ.
מנגנוני הגנה אלו מביאים עמם מקבץ (CLUSTER) של הגנות פרימיטיביות הקשורות בפיצול: DENIAL (הכחשת חרדת העזיבה ויצירת אשליה שהאובייקט הוא חלק מה-SELF) אידיאליזציה, דוולואציה.
כתוצאה משימוש בהגנות פרימיטיביות אלו קיימת ירידה ביכולת לשלוט בדחפים עד נטייה חזקה ל- ACTING OUT, ירידה ביכולת לשאת חרדה, ירידה בפיתוח מסלולי סובלימציה, נטייה לחשיבה לפי התהליך הראשוני וירידה בבוחן המציאות.
ירידה ביכולת הסנטטית והאנטגרטיבית של ה"אני": לפסוסים וחוסר רצף בתחום הקוגניציה (התהליך הראשוני משפיע על החשיבה והשפה). הפיצול ב- BL מביא להפרדה מוחלטת ולחוסר קומוניקציה בינו לבין עצמו, בין ה-S  ל- S (אין OC  אין SC). הפיצול יוצר אצל ה- BL סגרגציות של סכמות פנימיות רבות של ה-S  ושל האובייקט.
במקום מודל אינטגרטיבי, ריאליסטי וקוהרנטי של ה-S  וה-O  מתקיימות סכמות או תמונות רבות של ה-S וה-O  כטובות או רעות. ההפרדה יכולה להיות בין ה-S  כמלאך מחד וכמלאך המוות מאידך, כיצור חי וכיצור מת. במצבים דיסוציטיבים של אישיות היסטרית יכולות להתקיים סכמות עצמיות נפרדות כפוריטנית מחד וכזונה מאידך. אצל הפטישיסט יכול להתקיים דימוי עצמי של אישה עם פניס או אישה בלי פניס. באישיות נרציסטית יכולה להיות תמונה עצמית של גאון ושל כשלון נוראי. (במשבר של ה- INFORMATION PROCESSING, הפיצול אומר שמאורעות אקטואליים וזיכרונות מועלים בדרך מעוותת עם נטייה לשייך אלמנטים טובים לייצוג העצמי ואלמנטים שליליים מחוץ לעצמי- באובייקט. יכולה להיות קיימת גם נטייה לשייך באופן מקביל אותה האינפורמציה עם אינטרפרטציות נפרדות למשמעות הטובה והרעה שלה. הפציינט מודע לשתי המשמעויות השונות האלו אך הן אינן מושוות זו אל זו בצורה המצופה כשקיימת אבחנה מציאותית ודרך חשיבה שמבוססת על המציאות ועל פתרון ריאלי של בעיות).
הפיצול וה- PI הוא האחראי להרגשה הסובייקטיבית של ה-BL (ההפרדה בין חלקי ה-S) שהוא כמו שרשרת תכונות ללא חוט מקשר, שהוא חווה את עצמו כמו איים המוקפים במים וביניהם יש חלל, ריקנות וחסר אפשרות לקומוניקציה.
ל-BL  תחושה מועטת של המשכיות פנימית מהעבר להווה לעתיד. תחושה של היותם עטופים במעטפת שאינה מספקת ואינה מגינה דיה (עטיפת אגו) והם מרגישים חדירים, חסרי אונים ובסכנת היעלמות (אנהילציה). לסכום: למרות הגנות פרימיטיביות- ההגנות פועלות והן יעילות ויציבות, התפקודים האוטונומיים של ה"אני" ממשיכים לתפקד ברמת תפקוד קבועה ולכן בוחן המציאות תקין.
ג) המצפון: המצפון הינו פרימיטיבי וסדיסטי, מעכב התפתחות ולמוד מהניסיון, מעורר הרגשת נרדף בעיקר מהחוץ. קיימת בסופראגו חוסר אינטגרציה ופעילות אחידה. הסופראגו מכיל לקונות והתנהגויות מצפוניות מתקיימות לצד התנהגויות לא מצפוניות כביכול התנהגויות של שני אנשים שונים.
ד)  יחסי האובייקט: יחסי האובייקט של ה-BL  קשורים בהפרעה הנרציסטית ממנה הוא סובל. הוא אינו צומח מעל הצורך הנרציססטי לשלוט באובייקטים החיוניים וכשהאובייקט הנרציססטי שהוא SELF OBJECT  נכשל במילוי תפקידו, ז"א במילוי הצרכים ובנתינת סיפוק מתעוררת בעיה בהערכה העצמית.
המאפיין את יחסי האובייקט של ה-BL :
 איכות של סיפוק צרכים על ידי האובייקט, סיפוק מיידי ולא – מופיע זעם.
 תלות עצומה באובייקט כדי לספק את הצורך באספקה נרציסטית ובגלל התלות בצורך לשלוט באובייקט.
 התייחסות לאובייקט כאל חלק ולא כאל אובייקט שלם, אלא כבעל פונקציה מסוימת.
 איכות הקשר דומה לזו שיש לילד ל- TRANSITIONAL OBJECT. אפשר לעשות בו ככל העולה על רוחך, אך אסור ל-O  להיהרס. אפשר להשתמש בו, לזרוק אותו או שהוא נעלם עבור הילד, כלא היה כששוב אין לו צורך בו.

מכיוון שב-BL  קיימת יכולת מוקטנת לקטקזיס של האובייקט יש נטייה להתחבר לאובייקט דבר המאיים על שלמות ה"אני" בגלל החשש של MERGING. (מאפייני האישיות מתחברים עם אלו של ה-O). הסימפטומים של ה-BL מדגימים איחוד סימבולי עם אדם אחר. הם בנוסף לאדם האחר מהווים אחד. הם חייבים להשביע רצונה של דמות מופנמת (שאותה אוהבים או שונאים לסירוגין וממנה פוחדים ובה תלויים או דמות חיצונית. לפני ההצלחה הם נבהלים שמא ההצלחה תגרום לנטישה).
ההתנהגות של ה-BL לאובייקט נראות כביכול בסדר.
התנהגותם הינה לעיתים סדוקטיבית, לעיתים מניפולטיבית ולעיתים ממושכת.
הם יכולים למשוך את ה-O  אך לא יכולים להחזיק בו.
הבגרות והעצמאות נחווים על ידם כדפריוויציה בהשוואה למצב בו הם נכנעים, תלותיים ילדותיים – ואז הם נכנסים למצב רגרסיבי. בזמנים שונים הם נראים כאנשים שונים.
פעמים רבות העזיבה או האהבה הם הטריגרים להחרפת הבעייתיות והופעת סימפטומים ברמה קלינית. למעטים מהם יש במציאות בן זוג תומך מאוד, מגן שמספק באופן יחסי את ה-BL.
ניתן לחלק את ה-BL ל – 4 קבוצות בהתאם למאפיין את יחסי האובייקט שלהם:
1) ה-BL דמוי החולה הפסיכוטי:
      אלו מאופיינים על ידי התנהגות  שלילית ובלתי תואמת כלפי אנשים אחרים     
      הן במגע אישי, בפעילות קבוצתית ובמגע עם צוות ביה"ח. חולים אלו לא דאגו  
      לחזותם האישית ואכלו וישנו מוזר, גילו אפקט זועם והתפרצויות זעם לעיתים  
      עם אפיזודות  של דיכאון. הם התאפיינו על ידי: התנהגות בלתי מסתגלת
      ובלתי תואמת, תחושת פגימה של הזהות האישית ותחושת מציאות פגומה, 
      התנהגות תקיפה וזועמת כלפי אחרים, דיכאון.
      חולים אלו אמנם אינם פסיכוטיים, אך קיימים אצלם נטייה לדקומפנסציה
      ודיסאינרציה ומיקרואפיזודות פסיכוטיות.
2)  בלתי עקביים :
        מתקרבים ומתרחקים לסירוגין מאנשים אחרים. בזמנים שונים הוא נע כלפי   
        אחרים ונדחה מהם. (הם נמצאים מבחינת הרצון והנטייה לאנשים על מעין 
        נדנדה, מתקרבת  ומתרחקת). הם כועסים וגם מדוכאים בזמנים שונים.
3)  "AS   IF   PERSONALITY"
      אנשים שאין להם זהות עצמית. הם מחכים לקבל מאחרים סימנים למה 
      שמצפים מהם. הם מאופיינים בהתנהגות חיצונית רגועה עם מעט מאוד אפקט 
      שלילי, אך גם ללא אפקט חיובי, ללא אהבה או חיבה למישהו או משהו. הם 
      מחקים את האחרים באופן אינפנטילי. מעין FALSE SELF לפי וינוקוט. הם
      פועלים לפי הצורך להתאים את עצמם ולא מתוך עצמם TRUE SELF. הם יותר
      מגיבים מאשר פועלים (REACTION  במקום ACTION).
 4)  אנשים שמחפשים קשר סימביוטי שלרוב אינו מספק (אלא אצל אלו שמצאו בן זוג מאוד תומך) ואם אין להם אובייקט מספק כזה הם מראים סימנים של דיכאון אנקליטי.

אספקטים אטיולוגים
הגישה הגנטית האינטרפרסונלית של מסטרסון:
דיעותיו של מסטרסון מבוססות על הסכמה התפתחותית של מרגרט מהלר אשר מתארת את שלבי ההתפתחות של הילד מלידתו עד גיל שלוש. מסטרסון תופס את ה-BORDERLINE  STATE כעצירה התפתחותית של האגו בשלב התפתחותי שמהלר מכנה RAPPROCHEMENT. (נזכיר כאן בקצרה את החלוקה של   מהלך הספרציה אינדיווידואציה SI , ל- 3 תת שלבים:  PRACTISING, RAPPRPCHEMENT , וקונסולידציה של האינדיווידואליות). שלב ה- R מתרחש בין גיל 15 ח' ל- 25 ח'. הוא מקביל לתקופה האנאלית ולשלב של הפוזיציה הדפרסיבית של מלני קליין. שהוא שלב קשה ועפ"י רבות הוא נקרא משבר  ה-R. זהו שלב שבו הילד עובר דיסאילוזיה באשר ליכולתו וכוחו (בהשוואה לשלב הקודם של ה- PRACTISING בו הוא היה אופורי). הוא נדחף לשליטה במציאות אך הוא יכול לעשות זאת רק בנוכחות אמו או בקרבתה כשהיא מעודדת אותו  ל- MASTERY, התרחקות ממנה ועם זאת נותנת לו חיזוקים, אספקה נרציסטית, אהבה   ותמיכה. הילד באופן רגשי קרוע בין הרצון לכבוש את העולם, להתרחק ממנה, להיות ברשות עצמו ולהשיג שליטה במישורים שונים.
מסטרסון טוען שעצירת ההתפתחות חלה בשלב מכריע זה, כאשר האם אינה ממלאת את תפקידיה (בין השאר מאחר והיא BL בעצמה), או עקב מאפיינים קונסטיטוציונלים, או עקב טראומות חיצוניות. כאשר האם הינה בעלת פסיכופתולוגיה משל עצמה, בלתי עצמאית וילדותית היא לא תאפשר ולא תרשה לילד עצמאות בתנאים משלו. היא תנסה להאריך את התקופה שהילד נתפס כחלק ממנה. היא תיצמד אליו ותעודד  כל צעד מצידו שיחזיר אותו אליה ותיתן סיפוק רב בתנאי זה. בדרך זו לא רק שהיא באה על סיפוק משאלתה  לדבוק בו, אלא שהיא מחזקת גם את הנטייה הרגרסיבית הטבעית של הילד הקיימת עדיין. באמצעות ההיצמדות ההדדית מנסים שניהם, האם והילד, להחזיר את המצב הסימביוטי שאמנם לא ניתן כבר להשיגו. בנוסף להתנהגות הנצמדת לילד מנסה האם להגשים דרך הילד את דמיונותיה שבחלקם גרנדיוזיים ושהם חלומות החיים שלה. משאלותיה לגבי הילד עשויות להיות: שיהיה בן, שידמה לאחיה, שישיג מטרות שהיא עצמה לא יכלה להגשים. ציפיות אלה בחלקן אינן מודעות אך הן משפיעות על התנהגותה כלפי הילד. היא מעודדת את אלו מצעדיו שלפי דעתה יביאו את התפתחותו לכיוון שלפי רוחה והיא דוחה את צעדיו לקראת עצמאותו לפי רוחו וכשרונותיו הטבעיים. יוצא אפוא שאם זו מעניקה פרס של גרטיפיקציה עבור דבקותו של הילד בה והתנהגות קונפורמית מצדו כלפי ציפיותיה. כאשר הילד מנסה לסגת ממנה היא חדלה להיות נוכחת עבורו במובן הרגשי, היא מעכבת ושוללת ממנו את הסיפוקים שהוא מצפה לקבל ממנה, מתרחש אז  WITHDRAWAL OF LIBIDNAL  AVAILABILITY . היות ורגישות זו חיונית לילד הוא מגיב על האיום שהיא תשלול ממנו בעצב, פחד מפרידה  .ABANDOENENT  DEPPRESION  בד בבד עם האפקט שלו, מגיב הילד בזעם נוכח התסכול על שאיפותיו לאוטונומיה וזעם זה גורם לו לתחושת אשמה ולהרגשה שהוא רע. הוא מפתח רגישות מיוחדת לגבי האם וציפיותיה. האם עצמה אינה אמפטית דיה, היא נשארת מרוכזת בעצמה ובאמצעות דרישותיה הגלויות או הסמויות היא מכריחה אותו להיכנע לה. רק בעזרת הדחף הגדול לאוטונומיה והבשלה יכול הילד להתגבר על פיתוייה לרגרסיה ולצעוד לקראת התקדמות והפרדה ממנה. אינטראקציה זו של הענקת פרס על דבקות בה ורגרסיה נתפסת אצל הילד כ- BAD SELF – BAD FEELING , BAD PART – OBJECT . אינטראקציה זו מופנמת על ידי הילד כייצוגים מנטליים אינטרוייקטים לתוך ה"אגו" והופכים למערכת יחסי האובייקט המופנמת שלו.
אם אמי אוהבת אותי – סימן שאני ראוי לאהבתה וסימן שאני טוב. (אובייקט חלקי טוב, SELF חלקי טוב ואפקט חיובי המחבר את שניהם). לעומת זאת קיימת יחידה פסיכית הפוכה המכילה (אובייקט חלקי רע, SELF חלקי רע ואפקט שלילי המחבר את שניהם) היא אינה אוהבת אותי, סימן שאינני ראוי לאהבתה, סימן שאני רע.
שתי יחידות אלו הינן נפרדות זו מזו והן מהוות פיצול אינטראפסיכי המפריד בין טוב לרע, ופיצול זה מונע את מיזוגן של שתי היחידות לתוך קומפלקס שלם ואחיד כיחידה אחת שלמה ואחידה, כלומר אובייקט המאחד בתוכו גם את הטוב וגם את הרע כשלם אחד. ו- SELF המאחד בתוכו גם את הטוב וגם את הרע כשלם אחד.
מיזוג חלקי ה- SELF ליחידת SELF שלם מצד אחד ואובייקט שלם מצד שני מהווה תנאי הכרחי לאינדיווידואציה ואוטונומיה וליחסים בין אישיים בוגרים. כל עוד לא נוצר מיזוג זה או שלא הושלם, נעצרת ההתפתחות במצב בו נקרע הילד בין היצמדות לבין התרחקות בין  DISTANCING ו-  CLINGING לבין הפחד מפני  ABANDONENT ו- ENGULFMENT. הבחירה באחת משתי האפשרויות הנ"ל היא בחירה פתולוגית היות והיא יוצרת קיבעון בשלב התפתחות זה של ה- RAPPROCHEMENT. נוצר דפקט סטרקטורלי מבני באישיות אשר הוא היוצר את ה- BORDERLINE  SYNDROM. דפקט זה מתגלה ברקונסטרוקציה במהלך של טיפול דינמי. באמצעות מבנה זה נחווית דילמה ראשונית זו מחדש.
בחיים הדילמה הזו באה לידי ביטוי ב:
 חוסר עצמאות ונטייה לתלות יתר.
 אי יכולת לחיות לבד.
 פסיביות.
 התמכרות להערכת יתר בלתי פוסקת מצד הסביבה.
 שאיפה להישגים בכל מחיר.
 הערכה עצמית ירודה או נמוכה.
 חוסר שביעות רצון כללית, חוסר שמחת חיים, תת דיכאון.
 פחד מאובדן אובייקטים משמעותיים לאגו באהבתם.
 פגיעות יתרה.
 רגישות רבה לגבי עצב וחוסר אמפטיה כלפי הזולת.
 ליקוי בשליטה כלפי הדחפים.
 יחד עם זאת במישורים אחרים התפקוד טוב וברמה מתאימה אם כי לרוב רחוק מהפוטנציאל המקורי.
למרות פיקסציה ביחסי אובייקט ובייצוגיהם הבלתי בשלים (חלקיים) ב"אגו" הרי שבמישורים אחרים של תפקוד מגיע אדם כזה לאדפטציה בצורה מתקבלת על הדעת.
דבר זה מתאפשר משום שהליקוי הוא במבנה האישיות הקשור ביחסי אובייקט מופנמים, לא בשטח ולא בתפקודי האגו האוטונומי כמו: זיכרון, פרספציה, כושר האדפטציה, בוחן מציאות, הגנות מפני סכנות חיצוניות ופנימיות.
קיימת אדפטציה חיצונית טובה עם הישגים מקצועיים טובים לעומת הרגשה פנימית רעה הקשורה בקשיים בקשרים הרגשיים עם האחרים שנובעים ממהות יחסי האובייקט שתוארו.
איזון לבילי זה של האישיות עלול להתרופף תחת לחץ בעיקר כשזה נגרם על ידי אובדן או סכנת אובדן של אובייקטים משמעותיים. לחץ מסוג זה מהווה את הרקע להופעת סימפטומים פסיכופתולוגים כמו: דיכאון, פחד, זעם, התמכרות לסמים, אלכוהול, אכילת יתר, פרברסיות, ירידת סף הגירוי לאימפולסים, מצבים דיסוציאטיביים, גישה פרנואידית, ליקויים ביחסים בין אישיים (אותם סימפטומים נוירוטיים כמו: פוביות ואף אכזבות פסיכוטיות חולפות). אז מופיע  BORDERLINE  SYNDROM המורכב על ה- BRORDERLUNE  STATE  הבסיסי.

 גישה סטורוקטורלית
לעומת הגישה האינטרפרסונלית של מסטרסון רואה קרנברג את ה- BL כבעיה קונסטיטוציונלית בעיקרה. אצל ה- BL עוצמת יצרי האגרסיה ההרסנית הקיימת מהלידה עולה על הליבידו החלש, והדבר אינו מאפשר ניטרליזציה וגיבוש של סטרוקטורות מנטליות בשלות יותר. הפרדומיננטיות של האגרסיה מאפשרת השלכות אגרסיביות על האם יוצרת עוות פרנואידי של דמויות ההורים. השלכה זו הופכת את האם למסוכנת באופן פוטנציאלי קרי אובייקט פרסקוטורי.
בהמשך גם האב נדבק על ידי אגרסיה השלכתית זו ונוצרת תערובת של תמונת אם ואב מסוכנים והרסניים. השאלה היא האם מדובר בילד עם כוח יצרי גדול במיוחד או באגו שהנו חלש מכדי לווסת, לשלוט ולתאם את הדריווטים היצריים. קשה לדעת באיזה אלמנט רואה קרנברג את הגורם העיקרי: ברמה אינסטינקטואלית- התחזקות הרגרסיה ופרדומיננטית של הגנות ה- SPLITTING או בדפקט של האגו ביכולת לסינתזה ואינטגרציה. לאגו בשלביו הראשונים יש שלושה תפקידים:
1) דיפרנציאציה בין הדימוי העצמי וזה של האובייקט: תפקיד זה מוכר בפסיכוזות אך ב-BL יש מספיק דיפרנציאציה וקיימת אינטגרציה של גבולות האני והפרדה בין OBJECT ו-SELF.
2) אינטגרציה: של הדימוי העצמי וזה של האובייקט תחת השפעת הדחפים הליבידינלים והאגרסיביים והאפקטים הנלווים אליהם. כאן ה-BL  נכשל בגלל הפרדומיננטיות של האגרסיה. כשלון זה מביא לחוסר אינטגרציה של ה-SELF וה-OBJECT  ולא מתהווה תמונת SELF ו-OBJECT שלמה.
      האובייקט הטוב והרע, הסלף הטוב והרע נשארים בפירוד. בין אם הבעיה באיד 
      או באגו, בכל מקרה קיים יחס לא נכון  בין הדחפים וה"אני".
3) בניית הסטרוקטורה הנפשית:  ID – EGO – SE ויצירת ה- EGO IDEAL. סטרוקטורה זו גם כן לא נבנית באופן מלא אצל הפרעות אישיות.
לאור הגישה ההתפתחותית שהוצגה ניתן לראות את השורשים של רגשות העזיבה של ה-BL כמורכבים ממספר רגשות בסיסיים: דיכאון, כעס, זעם, פחד, אשמה, פסיביות, ייאוש ותחושת ריקנות.
 דיכאון: הרגשה של איבוד חלק מעצמך או הדלק הדרוש לך כמו איבוד דם או פלזמה או איבוד שני הגפיים. בכך נבדל הדיכאון מזה הנובע ממצפון סדיסטי. בתחילת הטיפול יופיעו תלונות על ריקנות, הרגשות הירדמות, רק מאוחר יותר יכול להתפתח דיכאון עמוק וסכנת התאבדות רצינית הנובעת מההרגשה שלעולם לא יקבל את הדלק הדרוש לו.
 זעם:  בתחילה הזעם הינו דיפוזי ומושלך על הסביבה. ככל שהדמיון מתגבר כן מתגבר הזעם ונעשה יותר מרוכז סביב דמות האם ואח"כ מופיעים דחפים הומוסידלים כלפי האם.
 פחד:  כאילו עומד בפני מוות. שכיחים ביטויים סומטיים: אסטמה וכיוב'. עוצמת הפחד מקבילה לאיום האם לחתוך את האספקה באמצעות עונש. ההרגשה המתוארת בד"כ היא כמו להיות באופן תמידי בהלוויה. להיקבר כל דקה. הם מדברים על ילדותם במושגים של בית סוהר, מחנות ריכוז ובתי ספר משמעתיים.
 אשמה:  קשורה לאינטרויקציה של הגישה השלילית של האם. גישה זו עוברת הפנמה על ידי הילד ומתלווה לדימוי העצמי הפרגמנטורי שלו. נוצר קונפליקט אינטרפסיכי כתוצאה מקונפליקט אינטרפרסונלי. עם כל צעד לקראת אינדיבידואציה הילד מרגיש אשם בגלל הגישה המופנמת. ה-SE שלו עצמו מעניש אותו על כל כוונה כזו של הפרדות ורגשות אשמה אלו, כמו גייס חמישי מקטינים עוד יותר את היכולת שלו לאינדיבידואציה. ההאשמה מתחזקת בגלל רגשות איבה וזעם ושאיפות לנקם הנגרמות על ידי תסכול. בטיפול רגשות אלו גוברים עם התפתחות הטיפול ומשאלת המטופל להיפרד.
 פסיביות וחוסר ישע:  המטופל מתאר את הקשר בין הפחדים של נטישה והיכולת שלו להגשמה עצמית. כשהוא נתקל בקונפליקט הוא מרגיש פסיביות וחוסר יכולת להושיע לעצמו מכיוון והכלי היחיד שיכול להביא לשליטה – הגשמה עצמית – מביא עמו פחד של נטישה.
 הרגשת ריקנות:  תחושה של ריקנות פנימית והרדמות. הוא נובע באופן חלקי מהפנמות הגישה השלילית של האם שמשאירה את הילד ריק מאינטרויקטים חיוביים ומספקים. ההגנה מפני הרגשה זו "לקחת את העניינים בידיים", גורמת לכך של-BL יש נטייה להתמכרות ולאלכוהוליזם. הסם הינו האספקה כדי למלא את תחושת הריקנות. ה-BL הגונב, הלוקח סמים, עושה זאת כדי להתבטא.

נ ספח 1 – הבדלים בין מנגנוני הגנה:

פיצול והכחשה  

הכחשה – הכחשה של פרצפט שלם והחלפתו בפנטזיות משאלה.
הדחקה – דחיית תוכן מנטלי מהמודעות בגלל חיבורו של תוכן זה עם זיכרון קונפליקטואלי.
ב - פיצול היחסים בפנטזיה נשארים לסירוגין במודע כשהצד המשלים הינו בדסוציאציה.

הזדהות השלכתית

בהזדהות השלכתית(PI) הפרט מקיים קשר מסוים עם החלק המושלך. החלק המושלך לא רק משוכן באחר אלא נעשה ניסיון לא מודע לפתח קשר עם האחר ולהשפיע עליו לעשות COLLUSION ולשתף פעולה עם הצורה בה הוא נתפס.
החלק המושלך נחווה על ידי המשליך כבלתי תלוי בו ובא מהחוץ. זוהי הגנה שנעה לאורך הספקטרום שבין נוירוטיות לפתולוגיה.
החמרה נקבעת על ידי:
1) תוכן הפרויקציה: היכולת לבוחן מציאות ולהפרדה בינו לבין האחר.
2) האינטנסיביות:  של ההגנה של האובייקט והצורך שלו להימנע מקונפליקט על ידי הכחשה של החלק שלו שאינו מקבל.
PI יכול לעורר אמפטיה או ליצור עוות של דלוזיה.
ה – PI  הפתולוגי מחליש את ה"אני" ותפקודו.

 
נספח 2 - השוואה בין BL   וסכיזופרניה

BL סכיזופרניה
מצב סטטי של ארגון אישיות התהליך הסכיזופרני הנו סמוי ובלתי נראה ומתבטא בסימפטומים פרימריים המתייחסים ל – 4 תחומים בסיסיים:
יחסים בין אישיים, התחום האפקטיבי, החשיבה, מוטיבציה ורציה
מצב של מחלה – תהליך רגרסיבי בלתי הפיך
פגיעה בתחום של יחסי אובייקט במישור הבינאישי  פגיעה ביחסי אובייקט בתחום האפקטיבי בחשיבה וברציה גם יחד, כך שהפגיעה מקיפה וכוללת אספקטים רבים ומרכזיים במציאות
נקודת הפיקסציה כאן היא בשלב ה – RAPPROCHEMENT, קיימת כבר הפרדה בין S – O  והפיקסציה היא במיזוג חלקי ה-O  וה-S עם איכויות מנוגדות
אין רגרסיה פיקסציה בשלב ה-סימביוטי אין עדיין דיפרנציאציה בין ה-S וה-O . חוסר הפרדה זה משאיר את היחס לאובייקט ברמה של סיפוק צרכים
רגרסיה
האדפטציה, רמת הארגון והבשלות של האישיות כפי שהושגו מתחזקים מאד והם יציבים. ההגנות אמנם פרימיטיביות אך הן יעילות ופועלות.
התפקודים האוטונומיים של האגו נשארים וממשיכים לתפקד ולהתקיים ברמת תפקוד קבועה, לכן בוחן המציאות בלתי פגיע פרט  למספר אפיזודות פסיכוטיות כל מה שהושג נשאר קיים ולא חלה בו רגרסיה האדפטציה ההולכת וגוברת הנדרשת במשך שנות ההתפתחות עד לבגרות, דורשות מהחולה הסכיזופרני כוחות שאינם לרשותו במידה מספקת. לכן כל צעד התפתחותי אדפטיבי כרוך במאמץ יתר ובכוחות שאינם במאגר הכוחות הויטליים העומדים לרשותו. החולה נשאר תחת לחץ החיים גם ללא טראומות מיוחדות. אין לו הגנות יעילות ויציבות כדי לעמוד מול הרגרסיה הכללית. יכולת האדפטציה נפגעת מוקדם ונוצר
defusion הולך וגובר בין היצרים הליבידינליים והאגרסיביים. התכונות והכישורים האוטונומיים של ה"אני" כשלעצמם נשארים תקינים. לא הפרספציה נפגעת אלא האפרספציה, ז"א האינטרפרטציה של הנקלט ומכאן ההפרעות בבוחן המציאות.

BL סכיזופרניה
טריגר להופעת הסיפטומים , סכנת אובדן אוביקט משמעותי. אין טריגר ואין גורם ספציפי.
הריקנות ב-BL  אינה ריקנות אמיתית. לא חל דלדול במשק האנרגטי של ה-BL ולכן לא מדובר על ריקנות של חלל "לא כלום" אלא במובן של חוסר ועל רקע תגובתי לאובדן אובייקט משמעותי ואי יכולת להמשיך את המגע איתו. אין כאן חוסר יכולת להרגיש אלא פחד מרגשות ומהתקשרות מחודשת או נוספת בגלל פחד העזיבה המיוחד והמרכזי בפתולוגיה של ה-BL.  הריקנות נובעת מדקטקזיס ליבידינלי של ה-O ושל ה-S (התדלדלות ליבידו נרציסטי) ונוצר ע"כ דפציט נרציסטי. ההדלדלות הליבידינלית והאגרסיבית תורמת בתהליך הדויטליזציה. נפגעת אפוא האנרגיה המנטלית הליבידינלית וגם האגרסיה הקונסטרוקטיבית העומדת לרשותו. כתוצאה מתהליך של defusion נסוגה האגרסיה הבלתי צמודה לליבידו ומתווספת למצבור האגרסיה הפרימרית שבאורגניזם. עקב הדלדול בכוחות הנ"ל אגרסיה זו אינה חזקה מספיק כדי לפנות כלפי חוץ. היא נשארת לכן ככוח הפועל בצורה הרסנית על האורגניזם והורסת אותו מבפנים. כאשר האגרסיה הופכת להיות נטולת אובייקט ומטרה היא מאבדת את תכונתה כיצר והופכת לכוח עיוור הרסני ומרוקן ההרס והדלדול מקיפים אז אספקטים רחבים יותר של האישיות. בולטת אז הדלדלות בעושר הנושאים והתכנים הפנימיים. בעולם הרגשי חל שינוי כמותי ואיכותי שמתבטא בצמצום והשטחה אפקטיבית, היחסים הבין- אישיים מצטמצמים למינימום בעיקר בגלל חוסר העניין שבהם. הריקנות מבטאת את אובדן המשמעות האינטלקטואלית והרגשית של הסובב.