תגובה לדחק חמור והפרעת הסתגלות קטגוריה זו נבדלת מאחרות בכך שהיא כוללת הפרעות שאפשר לאבחן אותן לא רק על פי הסימפטומים הקליניים והמהלך, אלא גם על בסיס אחד משני גורמים משפיעים: ארוע חיים קיצוני מאוד היוצר תגובת דחק חריפה, או שינוי משמעותי בחיים המוביל לנסיבות לא נעימות ומתמשכות המסתיימות בהפרעת הסתגלות. דחק פסיכו סוציאלי - 'ארוע חיים' חמור פחות עלול לזרז או לתרום להופעת מגוון רחב של הפרעות, המסווג בחלקים אחרים של ספר זה, אבל החשיבות האטיולוגית של דחק כזה אינה ברורה תמיד, ובכל מקרה נמצא שהוא תלוי בפגיעות האישית. במילים אחרות, מצב הדחק כשלעצמו אינו הכרחי ואין בו די כדי להסביר את הופעת ההפרעה ואת צורתה. לעומת זאת, ההערכה היא שההפרעות בקטגוריה זו נובעות תמיד כתוצאה ישירה מהדחק החמור, או מהטראומה המתמשכת. האירוע המעיק, או הנסיבות הלא נעימות המתמשכות, הם הגורם הסיבתי הראשוני והמכריע , וההפרעה לא הייתה נוצרת ללא השפעתם. בקטגוריה זו כלולות כל התגובות לדחק קשה והפרעות ההסתגלות, בכל קבוצות הגיל, ובכלל זה אצל ילדים ומתבגרים. אף שכל אחד מהסימפטומים שמהם מורכבות התגובה לדחק חמור והפרעת ההסתגלות עשוי להופיע גם בהפרעות אחרות, יש כמה אפיונים מיוחדים בדרך ביטוים של הסימפטומים , המצדיקים הכללת מצבים אלה כחטיבה קלינית אחת. למצב השלישי בחלק זה, הפרעת דחק פוסט טראומטית, יש אפיונים קליניים שבאופן יחסי הם ייחודיים ואופיינים.
לפיכך אפשר לראות הפרעות אלה כתגובות לא הסתגלותיות לדחק חמור או מתמשך, המפריעות למנגנוני התמודדות מוצלחים ומובילות לבעיות בתפקוד החברתי. מרכיב הנטייה המוקדמת לחולשת אגו
על פי התיאוריה של קרנברג, המושפע מתאורטיקנים של פסיכולוגיית האגו ושל יחסי אובייקט, ישנן שלוש פונקציות מרכזיות של האגו על פיהן נקבע חוזקו ומחוזק זה אנו גוזרים רמת ההתפתחות של האישיות לה קורא קרנברג רמת ארגון האישיות. הוא מגדיר שלוש רמות של ארגון אישיות, פסיכוטית- המאפיינת מחלות נפש, גבולית המאפיינת הפרעות אישיות ונוירוטית המאפיינית מקרים של הפרעות ספציפיות ולא חמורות בציר I או העדר פסיכופתולוגיה נפשית.
הפונקציה הראשונה של האגו היא בוחן המציאות, כלומר היכול להפריד בין המציאות לעולם הפנימי. כשל בפונקציה זו מאפיין את מה שהוא מכנה הארגון הפסיכוטי.
הפונקציה השניה היא רמת ההתפתחות של מנגנוני ההגנה. כאשר מנגנוני ההגנה מבוססים באופן מרכזי על פיצול, הכחשה והשלכה, הרי שהם מנגנונים פרימיטיביים ומאפיינים ארגון גבולי וארגון פסיכוטי. למנגנוני הגנה פרימיטיביים יש השלכה ישירה ההתמודדות עם הדחפים והרגשות, ויסות הדחפים והרגשות ורמת המובחנות של החוויה הרגשית. הם יוצרים מצב בו הדחפים והרגשות אינם אינטגרטיביים, ועל פי רוב החוויה והביטוי שלהם זוכים ליחס קיצוני: או ביטוי לא מווסת או הפנמה ונטה להמנעות מביטוי. הפונקציה השלישית היא רמת האינטגרציה של הזהות. ההתפתחות האופטימלית של הזהות מתאפיינית באינטגרציה של ייצוגים טובים ורעים. כאשר הזהות מבוססת על ייצוגים חיוביים ושליליים, קיצוניים נפרדים ולא אינטגרטיבים, מדובר בחולשת אגו המאפיינת ארגון אישיות גבולי ופסיכוטי. תפיסת העולם הנגזרת מאגו חלש בעל זהות דיפוזית ולא אינטגרטיבית היא של שחור ולבן, הכל טוב והכל רע.
כאשר אנשים בעלי חולשת אגו וארגון אישיות גבולי נחשפים למצבים בהם ישנן חוויות קיצוניות של סכנת מוות, אלימות ורוע, התוצאה היא קריסה של מנגנוני הפיצול, לעבר הייצוגים השליליים. היצוגים החיוביים ההגנתיים מתפרקים ונותרת דומיננטיות של ייצוגים שליליים. ייצוגי האובייקט השליליים, שהנם בעלי אופי רודפני, יוצרים עולם של סכנה ורדיפה תמידיים, והאסטרטגיה שעבדה בעבר, של הכחשת הרע והמלטות להגנה של ייצוגים טובים מפוצלים אינה עובדת יותר. מה שקורה הוא אקטואליזציה של האובייקטים הרעים, הופעתם הממשית בצורת הארוע הטראומתי, ששמה קץ ליעילות של הפיצול. היות שגם מנגנון ההשלכה הוא דומיננטי, וכעת המציאות הנה כר להשלכה שעיקרה אובייקטים שליליים, הדרך למתן את העוצמות השליליות היא התמודדות על ידי ההמנעות ממגע עם המציאות, דבר המאפשר לצמצם את ההשלכה ואת הופעת המציאות בצורה של חוויות שליליות ממשיות. הנסיגה ממגע עם המציאות יוצרת בסופו של דבר פגיעה בבוחן המציאות, בשל מעבר לדפוס התמודדות בעל קיצוניויות, או מעט מגע עם המציאות , או השלכה של עולם רודפני על המציאות.
לסיכום - למעשה, החיים לפני הטראומה היו איזון עדין המבוסס על שימוש בהגנות פרימיטיביות, ייצוגים עצמי ואובייקט מפוצלים וקיצוניים ובוחן מציאות הנשען רבות על השלכה. כאשר ניתן היה לשלוט ולעצב את המציאות בה האדם חי, כלומר לנהל לעצמנו את החיים גם במחיר של אורח חיים מוגבל, נשמר האיזון באמצעות מנגנונים אלה. כעת, כשאסטרטגיה זו של תפקודי אגו אינה יעילה יותר, התמודדות האגו החלש עם עולם שעוצב בקפידה כעולם שאפשר להסתדר אתו קרסה, והאגו עומד נוכח עולם טראומתי שהוא בבחינת התגשמות הרע שהיה ברובו בעולם הפנימי: 1) הפיצול קורס והעולם הוא כולו רע, 2) המציאות הופכת כר להשלכה ולכן אנו רואים בחוץ כל דבר שחזרה של הטראומה, 3) והזהות קורסת לעבר הייצוגים הרעים ולכן החוויה המרכזית היא של גינוי עצמי ודיכאון. הפרעת הסתגלות
היות שבתקופות לחימה, המצוקה הנפשית הסובייקטיבית גוברת הנסיבות האובייקטיביות הן סטרסוגניות, נצפה שתהיינה פניות של אנשים במצוקה ברמות שונות, ויש להבחין בן מקור דחק של לחימה, לזה שאינו בהכרח בארועים מסכני חיים או ארועי לחימה.
הפרעת ההסתגלות הנה מצב של מצוקה סובייקטיבית והפרעה רגשית שבדרך כלל מפריעות לתפקוד החברתי ומופיעות בתקופת ההסתגלות לשינוי משמעותי בחיים, או כתוצאה מארוע גורם דחק. ייתכן שגורם הדחק השפיע על שלמות המערכת החברתית של האדם, או על המערכת הרחבה יותר של ערכים ושל תמיכה חברתית. גורם הדחק יכול להיות קשור רק לפרט או גם לכל הקבוצה או הקהילה שלו.
גורם משמעותי הוא נטייה מוקדמת של פגיעות אישית, הממלאה תפקיד חשוב יותר בהופעת הפרעות הסתגלות ובאופני הביטוי שלהן. יחד עם זאת הנחת היסוד היא שהמצב לא היה מתפתח כלל ללא גורם הדחק. הביטויים הקליניים הם מגוונים וכוללים : מצב רוח דכאוני, חרדה, דאגה (או תערובת של שלושתם) תחושה של חוסר יכולת להתמודד, לתכנן מראש או להמשיך במצב הקיים, ודרגה כלשהי של חוסר יכולת לתפקד בשגרת היום יום. האדם עלול לחוש נטייה להתנהגות דרמתית או להתפרצות אלימה, אך אלה מתרחשות לעיתים נדירות. הפרעות בהתנהגות, כמו תוקפנות או התנהגות אנטי סוציאלית יכולות להיות אפיון נלווה, בעיקר אצל מתבגרים. שום סימפטום אינו די חמור או בולט כשלעצמו כדי שיצדיק אבחנה ייחודית יותר. בקרב ילדים תופעות רגרסיביות כמו חזרה להרטבת לילה, דיבור תינוקי או מציצת אצבע, הן לעתים קרובות חלק מדפוס התגובה.
ההפרעה מתחילה בדרך כלל מתוך חודש מהתרחשות ארוע הדחק או השינוי בחיים, ומשך הסימפטומים על פי רוב אינו עולה על שישה חודשים. מעבר לתקופה זו יש לשנות את האבחנה בהתאם לתמונה הקלינית.
הנחיות לאבחנה – א. הצורה, התוכן והחומרה של התסמינים. ב. עבר ואישיות קודמים. ג. אירוע דחק, מצב או משבר בחיים.
מדובר כאן במובהק בעירוב של נטייה אישיותית וארוע עם פוטנציאל לחולל מצוקה נפשית, שיצר את הפרעת ההסתגלות. תגובה לדחק חריף
זו הפרעה חולפת שדרגת חומרתה ניכרת, והיא מתפתחת באדם שאינו מראה הפרעה נפשית אחרת. היא מתפתחת כתגובה לדחק גופני ואו נפשי חריג, ופגה בדרך כלל בתוך שעות או ימים. גורם הדחק יכול להיות חוויה טראומטית מהממת, הקשורה באיום חמור על ביטחונו או על שלמותו הגופנית של האדם או של הקרובים לו (כמו אסון טבע, תאונה, קרב, תקיפה, אונס) או שינוי פתאומי ומאיים מאוד במעמד החברתי ואו בקשרים החברתיים של האדם, כמו אבל על אנשים קרובים או שריפה בבית. הסיכון שהפרעה זו תתפתח גובר במצב של תשישות גופנית, או בנוכחות גורמים אורגניים (לדוגמא : אצל זקנים).
הפגיעות ויכולת ההתמודדות של הפרט ממלאות תפקיד בהופעה ובחומרה של התגובות לדחק חריף, כפי שמעידה העובדה שלא כל האנשים הנחשפים לדחק חריג יפתחו את ההפרעה. הסימפטומים מגוונים מאוד, אבל באופן טיפוסי הם כוללים שלב ראשוני של 'הלם', עם צמצום כלשהו של תחום התודעה והגבלת הקשב, עם אי יכולת לקלוט ולהבין גירויים ועם אי התמצאות. בעקבות מצב זה יכולה לחול נסיגה נוספת מהסביבה
(עד לדרגה של קיפאון (סטופור) דיסוציאטיבי – שזו הפרעה דיסוציאטיבית המתאפיינת בהקטנה ניכרת או העדר תנועות רצוניות ותגובה תקינה לגירויים חיצוניים כמו אור, רעש ומגע. האדם יושב חסר תנועה במשך פרקי זמן ארוכים. דיבור ותנועות ספונטאניות ותכליתיות נעדרים לחלוטין או כמעט לחלוטין. אף שתיתכן דרגה כלשהי של הפרעה בהכרה, הרי שטונוס השרירים, התנוחה, הנשימה ולעיתים פקיחת עינים או תנועות עיניים מתואמות מעידים בבירור שהאדם אינו ישן ואינו מ חותר הכרה. הרקע לכך מגלה שאין עדות לגורם גופני ויש עדות ברורה לסיבה פסיכוגנית כמו ארוע דחק או בעיות בינאישיות קשות)
...או התרגשות ואגיטציה ופעילות יתר. סימנים אוטונומיים של פאניקה שכיחים מאוד. בדרך כלל מופיעים הסימפטומים בתוך דקות מהחשיפה לגירוי או לארוע גורם הדחק ונעלמים בתוך יומיים שלושה. תיתכן שכחה חלקית או מלאה של האפיזודה, שהיא אבחנה בפני עצמה, כתגובה לארוע טראומתי, בהתרחשותה וללא מקור אורגני. הנחיות לאבחנה – הופעת התסמינים כתגובה ישירה ומיידית לארוע דחק.
הסימפטומים השכיחים הם: שלב ראשון של הלם, ולאחריו תסמינים של דכאון, חרדה, כעס, ייאוש, פעילות יתר ונסיגה, כלם באופן מעורב.
הסימפטומים נעלמים במהירות, החל ממספר שעות, כאשר ניתן להפריד את האדם מן הסיטואציה הטראומטית. במקרים של דחק נמשך או שהוא מטבעו בלתי הפיך, הסימפטומים מתחילים להיעלם בדרך כלל תוך 24-48 שעות, ואחרי שלושה ימים הם על פי רוב מזעריים. הפרעת דחק פוסט טראומטית
זו תגובה מאוחרת או ממושכת לארוע או מצב הגורם דחק, קצר או מתמשך, שטבעו מאיים או קטסטרופלי באופן חריג, והוא עלול לגרום מצוקה נכרת כמעט לכל אדם, כמו אסון טבע או אסון אנושי, מלחמה, תאונה קשה, חשיפה לארוע אלים, עינויים, טרוריזם, אונס או פשע אחר. מרכיבים הגורמים נטייה לרגישות כמו קווי אישיות, (ארגון אישיות) יכולים להוריד את הסף להתפתחות התסמונת או להחריף את מהלכה, אבל הם אינם הכרחיים ואין בהם די כדי להסביר את הופעתה.
סימפטומים טיפוסיים כוללים אפיזודות שבהן האדם חי מחדש את הטראומה ב- זכרונות חודרניים ופלאשבקים וחלומות, תחושת מאובנות וקהות רגשית, חוסר תגובתיות לסביבה, ואובדן יכולת ההנאה, וניתוק מאחרים, הימנעות מפעילות וממצבים המזכירים את הטראומה. באופן שכיח יש פחד והימנעות מרמזים המזכירים לסובל את הטראומה המקורית. לעתים נדירות יכולות להופיע התפרצויות דרמתיות וחריפות של פחד, אימה או תוקפנות, בעקבות גירויים המעוררים היזכרות פתאומית או פעילות שהיא חזרה על הטראומה או על התגובה המקורית לה.
בדרך כלל יש מצב של עוררות יתר של מערכת העצבים האוטונומית עם חידוד חושים, תגובת בהלה מוגברת והפרעה בשינה, תכופות מלווה בסימפטומים ובסימנים של חרדה ודכאון. מחשבות אובדניות אינן נדירות. שימוש מוגזם בסמים ובאלכהול עלול להיות גורם מסבך. הפרעת דחק פוסט טראומטית מופיעה לאחר תקופת חביון הנעה בין שבועות ספורים עד חודשים, לרוב עד שישה חודשים. המהלך משתנה אך שפשר לצפות להחלמה במרבית המקרים. אצל חלק קטן מהחולים עלול המצב להפוך לכרוני ולהמשך לאורך שנים, עם מעבר לשינוי אישיותי מתמיד (62- F )כאבחנה מרכזית, בעיקר לאחר מצבי דחק כרוניים כמו מחנות ריכוז, עינויים, וחשיפה לנסיבות מתמשכות של סכנה חיים – כבני ערובה או שבי. הנחיות לאבחנה
ככלל אין לקבוע אבחנה של הפרעה זו, אלא אם יש עדות לכך שהיא הופיעה בתוך שישה חודשים מאירוע טראומטי שחומרתו יוצאת דופן. נוסף על העדויות לקיומה של טראומה צריכה להיות הזכרות חודרנית נשנית או הופעה חוזרת של הארוע בזכרונות, בחלומות בהקיץ או בחלומות. לרוב מופיעים ניתוק רגשי בולט, קהות חושים והמנעות מגירויים העלולים לעורר הזכרות בטראומה, אך אלה אינם חיוניים לאבחנה. בהפרעות אוטונומיות, הפרעות במצב הרוח וחריגות התנהגויות, כולן תורמות לאבחנה אך אינן בעלות חשיבות מכרעת.
|