|
מאפייני אישיות דיסוציאליים באבחון הפסיכו דיאגנוסטי
עמי ברונסקי פסיכולוג קליני הפרופיל הפסיכולוגי – ישנן תופעות פסיכופתולוגיות שאנו מאבחנים באופן המאחד נקודת מבט פנומנולוגית, עם הבנה פסיכו דינאמית. הדבר נכון בזיהוי סיכון אובדני, מאפייני טראומה , ספקטרום אוטיסטי וכן בזיהוי מאפיינים די סוציאליים. בהקשר שלנו ישנם שני מאפיינים מרכזיים המעסיקים אותנו, ונפגעים באופן מהותי כאשר קיימים מאפיינים די סוציאלים. האחד הוא יושר אמינות ושמירה על חוקים ונורמות חברתיות והשני הוא הכישורים הבין אישיים, היכולת לעבוד בשיתוף פעולה עם אנשים וליצור קשרים מכבדים. אין לנו הכרח להגיע לאבחנה של אישיות די סוציאלית וגם מאפיינים חלקיים של אישיות כזו, הם עדות לסיכון גבוה לבעיות של יושר ויחסים. ישנם מקרים שנבדקים עם מאפיינים די סוציאלים הינם בעלי יכולת תפקודית כללית טובה, וההחלטה לגביהם קשורה בעיקר לאמינות וניהול סיכונים ולא ליכולתם המעשית לבצע משימות. ההחלטה במקרים אלה היא בעיקר סביב ניהול הסיכון. אם הם יכנסו למערכת המפקידה בידיהם אחריות ומידע רגיש, הם עשויים לתפקד היטב ולעיתים גם לא למעוד באמינותם, אלא בחלוף זמן רב. המאפיינים המרכזיים המחשידים לקיומם של מאפיינים די סוציאליים, הינם מאפייני האישיות הנרקיסיסטים. מקובל לחשוב שההפרעה הנרקיסיסטית, שהיא מטבעה מאורגנת סביב זהות גרנדיוזית, תחושת ערך עצמי מנופח ומיוחדות קיצונית - ככל שהיא פתולוגית יותר (עוצמת הפיצול, עקביות העיסוק הנרקיסיסטי, חומרת הפגיעה בחשיבה ובבוחן המציאות), צפויה להופיע עם מאפיינים די סוציאליים או עם מאפיינים פרברטים (יחסי קורבן תוקפן, סדיזם, דיפוזיה מובהקת של תוקפנות ומיניות). מקרים כאלה כשהם מובהקים, מזוהים בשלב מוקדם של תהליך המיון ולא צפויים להגיע למבחנים. ובכל זאת, מידה מוגברת של מאפיינים די סוציאליים, עשויה להיות חלק מהאישיות הנרקיסיסטית שעוברת את תהליך המיון, שכן היא אינה בחומרה של הפרעה די סוציאלית קלינית (ומכונה לרוב 'תת קלינית'). אנחנו לא מחפשרים רק 'פסיכופתים', אלא גם מאפיינים, שהם נסתרים ומתונים, והם עדות לשני גורמי הנזק שאנו מחפשים, בעיות של יושר ושל יחסים. כלל היסוד הוא שבכל עת שיש מאפיינים נרקיסיסטים מובהקים, במבחנים או בראיון, יש להתחיל בתהליך שיטתי של חיפוש ושלילה של מאפיינים המרמזים על סיכון די סוציאלי. על מנת לחדד את כיוון החיפוש, להלן המאפיינים של אישיות די סוציאלית, ונבחין בדמיון למול מאפיינים נרקיסיסטים. המאפיינים הדי סוציאלים הינם: 1. אטימות מוחלטת כלפי רגשותיהם של אחרים. 2. גישה כוללת ומתמדת של חוסר אחריות ושל אי התייחסות לנורמות, לכללים ולחובות חברתיות. 3. חוסר יכולת לקיים קשרים ממושכים, אם כי אין שום קושי לכונן אותם. 4. סובלנות נמוכה מאוד לתסכול וסף תסכול נמוך לפורקן תוקפנות, בכלל זה אלימות 5. אי יכולת לחוות אשמה ולהפיק תועלת מהנסיון, ובעיקר מעונש. 6. נטייה בולטת להאשים אחרים או להציע ביסוס הגיוני לכאורה להתנהגות שהובילה למאבק עם החברה.
ניתן לחלק את המאפיינים הללו מבחינה פסיכודיאנמית, למספר תחומי תפקוד פסיכולוגיים. 1. זהות – המוקד של הזהות הנרקיסיסטית הינו תחושת הערך המנופח. אצל האישיות הנרקיסיסטית 'השפירה', כלומר הפחות חמורה שאינה די סוציאלית או פרברטית, מרכז החוויה הוא גרנדיוזי וזו גם ההגדרה הפורמאלית. כאן נזהה תחושת מיוחדות, כוח, עליונות. ככל שהקוטב המנוגד של הזהות המפוצלת הוא 'נמוך' יותר ודומיננטי יותר, זוהי עדות לחומרת הפתולוגיה. כל ביטוי של ערך עצמי נמוך, בושה, השפלה, מאפיינים של דיכאון או עיסוק בדחייה, הינם עדות לקוטב שלילי, שחמורתו הסגולית מהווה גורם סיכון. אצל אישיות נרקיסיסטית עם מאפיינים דיסוציאלים, נראה קוטב גרנדיוזי מתון יותר והוא עשוי להופיע באופן ספוראדי וחבוי, ללא התכנים או המאפיינים הגדלותיים/מנופחים הרגילים. צפוי להופיע קושי משמעותי להכיר בחולשות או בכשלים ולמעשה לקבל ייצוגים שליליים. תופעה זו מתאימה לקריטריון השישי של הדי סוציאלי, נטיה להאשים אחרים ולא לקבל אפשרות של גורמי זהות עצמית שליליים. 2. יחסים בין אישיים – המאפיינים המרכזיים, הינם הקושי באמפתיה, הנטייה ליצירת יחסים שטחיים שמטרתם לספק צרכים נרקיסיסטים 'נצלניים' ודה ולואציה של הזולת. הקושי באמפתיה, מתייחס לניכור מרגשותיהם של אחרים, שיש בו חוסר ראיית האחר כנפרד ושלם בעל רגשות משלו, וקושי זה עולה בקנה אחד עם השאיפה הטבעית של בעלי הפרעה נרקיסיסטית, 'לא להרגיש'. רגשות מסמלים עבורם פגיעות, תלות וחוסר אונים, והם פועלים להיות רציונליסטים, ושליטה מוחלטת ברגשות מסמלת עבורה שליטה מוחלטת בעולם, שמשמעותה העדר ייצוגים שליליים של חוסר אונים ותלות. מאפיין השטחיות מבטא את האגוצנטריות הקיצונית, שאינה מאפשרת לראות באופן מלא את האחר, או לתפוס שקיומו הנפרד הוא בעל משמעות. במקרה הזה מדובר באגוצנטריות שאינה ילדותית, בסגנון של 'העולם שאני מכיר הוא העולם היחיד הקיים עבורי' אלא אגוצנטריות המבטלת את המשמעות של קיומו הלגיטימי של האחר. מאפיין בולט של יחסים אובייקט נרקיסיסטים די סוציאלים, הינו יחסי קורבן תוקפן, וההזדהות המרכזית עם התוקפן. התנהגותו של התוקפן הינה מן הסתם תוך ניכור מרגשותיו של הקורבן, או של ערכו או של זכות הקיום הנפרדת שלו. גם הופעה בלעדית של דמות התוקפן ללא נוכחות קורבן, הינה מאפיין נרקיסיסטי די סוציאלי. המאובחנים שלנו הינם על פי רוב ללא עבר טראומטי, ולמרות שידוע שאחד הגורמים המנבאים מאפייני אישיות אנטי סוציאלים, הוא עבר טראומטי, במקרים שאנו עוסקים טראומה איננה הגורם להזדהות עם התוקפן. מחקרים של גקונו ומלוי מצאו כי פושעים מסוכנים רבים בבתי הכלא הם בעלי עבר טראומטי ומחקרים אחרים מראים שחשיפה לאלימות, הזנחה ויחס פוגעני ומשפיל בילדות הינם אחד מגורמי הסיכון להתנהגות די סוציאלית. על כן יש לשלול גורמים טראומטיים, כאשר קיימת נוכחות של דמות התוקפן. מאפיין נוסף הוא דה ולואציה של האובייקט, ודמויות נחותות, עלובות ופגומות, הן גורם נוסף המעיד על חומרת המאפיין הנרקיסיסטי, ומן הסתם את הסיכון הדי סוציאלי. 3. סופר אגו – כאן אנו מוצאים שני מאפיינים שונים. האחד הוא מידת הקבלה של סמכות, מסגרת וחוקים. הבסיס לכך קשור לפגימות בסיסית בתחושת השייכות, הקולקטיביות, הקושי לקבל אחר בעמדת כוח, קושי הנחווה כמשפיל. ישנו פגם גם בתפיסה מוסרית של מותר ואסור, חוסר כבוד ואי הבנה של חשיבות הקולקטיב, החוקים והנורמות שמסמלים אותו. המאפיין השני הוא אי אמירת אמת. זו מייצגת את התועלתנות האגוצנטרית, בה האמת היא אינה ערך חברתי, אלא רק מכשיר, ועל כן אם הוא בקונפליקט עם האינטרסים של האדם, הוא יבחר להסתיר מידע או לעוות אותו, על מנת לספק את צרכיו ולא יאמר אמת המייצגת שייכות, אותה הוא מתקשה לחוות, כאמור. 4. הגנות – ישנן שתי פעולות הגנתיות קלאסיות. האחת היא קוטב הניתוק מן הרגש, כלומר רציונליזציה, ואינטלקטואליזציה והכחשה. כל רגש הוא סיכון להתקשרות או לאובדן שליטה עצמית ועל כן ההגנות פועלות לא להרגיש. ההגנה השנייה היא הפיצול. הפיצול יתבטא בהערכה עצמית מנופחת ולמולה הייצוגים השליליים, פגומים ונחותים. השילוב עם ההשלכה, יופיע בצורה של אידיאליזציה ודה ולואציה. עוצמת הגנה זו תהיה נגזרת של עוצמת הדחפים התוקפניים, ודה ולואציה קיצונית תבטא מתקפה קיצונית על האובייקט, במיוחד על ערכו של האובייקט. ההשלכה עשויה להופיע גם דרך עמדת אי האחריות לגבי טעויות וקשיים, ייחוס חיצוני של הסיבות לקשיים.
הופעת ארבעת הגורמים בתהליך האבחון – ראיון ומבחנים: ערך עצמי מנופח וזהות מפוצלת. בראיון – הופעה חיצונית של השקעה במיוחדות, במותגים, במאפיינים ייחודיים. כל תיאור של הישגים ושאיפות באופן שאינו ריאלי לכישורים בפועל, או שמייצג תפיסה עצמית מנופחת, שימוש בדימויים המתארים את הישגי העבר כנעלים, ייחודיים, ללא אח ורע, מעל כל האחרים (נבדקים מציגים עצמם כמחוננים בילדות, באופן לא מותאם כלל לתוצאות הוכסלר, 'מלך הכיתה', 'ההתמודדות ביחידה בצבא 'מדהימה, מעצבת, בסדר גודל...' נבדק מתאר את הישגיו בלימודים 'ציון הבגרות שלי היה הכי גבוה בכיתה, שלא נתבלבל'. יצא 'בזימון מהיר' לקורס מפקדים ואח''כ 'בזימון מהיר' לקורס קצינים. 'אחרי שנה ופיפס' מצא עת עצמו בבה''ד 1). נצפה לתפיסת אחרים כמספקי צורך, לא משמעותיים או לא מובחנים מבחינת מאפייני זהותם. ברורשאך – 'הקוורטט' - ארבעה סימנים נרקיסיסטים מובהקים, 1. ההשתקפות, שמקובלת לרוב אצל נרקיסיזם שפיר פעם אחת 1=FR. שתי השתקפויות, הן אזהרה לחיפוש מאפיינים די סוציאלים. 2. משוואת שאיפות לכוחות, פי שלושה ומעלה מייצג פער לא מציאותי ותפיסה עצמית לא מציאותית. 3. תגובות PER הינם חלק מפרופיל נרקיסיסטי ומייצגות הצדקה עצמית כביטוי של עצמי כוזב הגנתי. 4. מדד אגוצנטריות, שיופיע מוגבה כמסמל אגוצנטריות או מונמך כמסמל ערך עצמי נמוך ושלילי. כמובן בבנדר, ציור ממורכז או מוגדל של כרטיס A . בנוסף לקוורטט, מאפיינים של זהות לא מגובשת, בעיקר ייצוגים אנושיים - משוואת האובייקטים האנושיים חשובה לצורך זה, וריבוי אובייקטים חלקיים או בדיוניים { H Hd (Hd) } מחזקים קיומה של תפיסה עצמית לא מציאותית. ממצא נוסף משמעותי – ייצוגי עצמי שליליים המייצגים זהות מפוצלת, במיוחד : ריבוי MOR, תגובות V, מדד אגוצנטריות נמוך. TAT – אובייקטים כל יכולים, הישגים נשגבים או הצלחה ייחודית, דמויות עוצמתיות או מושלמות, עיסוק מיוחד במראה חיצוני עיסוק במעמדות חברתיים גבוהים ונמוכים של הדמויות, תחושות קשות של פגימות, כישלון וייאוש כביטוי של ייצוגים שליליים. יחסים בין אישיים – בעיות של אמון ביחסים, ברורשאך מדד HVI מובהק, שמסמל קושי לתת אמון, ריחוק ודריכות יתר ביחסים, מדד ISO-גבוה. TAT - יחסים נצלניים, במיוחד יחסי קורבן תוקפן, פגיעה חמורה שאינה מתחשבת ברגשות או בזכויות של האחר, כמו בגידה, ניצול, השפלה, ('שני קניבלים מבשלים מישהו בסיר' 'מנתחים אותו בלי הרדמה' 'הרדימו אותו ומוציאים לו איברים, ימכרו אותם ויעשו מזה כסף' 'שני כלבי פיטבול בקרב כלבים, הכל מלא דם'). ציוני התוקפנות של גקונו ומלוי, תוקפנות עבר, תוקפנות פוטנציאלית ותוכן תוקפני, מייצגות סיכון לפעול בתוקפנות או עבר של חשיפה לתוקפנות ובכל מקרה מייחסים להן עמדה אגו סינטונית כלפי תוקפנות, העדר מתח או קונפליקט ביחס לביטויי תוקפנות, אלא הזדהות עם חוויות או מעשים תוקפניים. תוקפנות אגו סינטונית יכולה אף להופיע בצורה של סדיזם ואז חומרתה היא במרכיב הפרוורטי, שעשוי להופיע בדיפוזיה של עונג וסיפוק וביטוי תוקפנות. בראיון נבדקים עשויים לתאר עצמם כנצלנים (נבדק מתאר 'בנות הזוג שלי התחלפו כמו גרביים') או בביטול ערך מובהק ('חבורת נבלות' תבעו אותי על הפרת זכויות יוצרים 'ויש גם חלאות שנקראים עורכי דין'). סופר אגו – בראיון - מאפיין בולט הוא אי אמירת אמת. לעיתים הוא מופיע בסתירות פנימיות בין פרטי מידע, שלילת שימוש בסמים ואחר כך 'פרט כמובן לשני מקרים'. הוא מופיע דרך זכירה ברורה של מידע המציג את הנבדק באור חיובי, מול קושי לזכור מידע שלילי, למשל הציון הטוב ביותר בבגרות הוא תשעים וחמש, והגרוע הוא 'שמונים ומשהו'. דוגמא נוספת היא הזכרות באירוע משמעותי שלא סופר, בתגובה לשאלה על משהו להסתיר, לעיתים בנוגע למידע שכבר עלה והפרטים לא הופיע ולעיתים רק בזכות לחץ חוזר, מגוון דוגמאות, ולבסוף מופיעה הזכרות באירוע שהוא בעייתי מבחינה חוקית או מוסרית. מאפיין אחר הוא היחס לסמכות ומסגרת. דוגמאות של התייחסות פוגענית למורים בבית הספר, בעיות משמעות חוזרות המוצגות כ'מעשי קונדס', העדרויות והפרעות בכיתה, קושי לכבד סמכות או נטיה להתייחס בחוסר ערך לעמיתים. TAT – במבחן הזה יופיע תכנים של אנשים עם חולשת סופר אגו, ותכנים אלו אינם אופייניים לכלל הנבדקים. יופיע אנשים שעוברים על החוק, כמו גנבים, רוצחים, עבריינים בבית המשפט, יופיעו דמויות של אנשים שאינם אומרים אמת או בוגדים, או אפילו סיפורים פוגעניים, ניתוח מכוון ללא הרדמה, סחר באיברים בלא ידיעת המנותח. גם כאן עשויה להופיע תמונה אגו סינטונית, הזדהות עם מבצע העבירה החוקית או המוסרית, תיאור של הצלחתו במעשה העבירה (האיש בורח מהכלא, משתלשל מהחלון, חבריו מחכים, הם יברחו ולא יתפסו אותם).
העמדה כלפי המבחנים - שיתוף הפעולה והיחס להוראות המבחנים, ילמד את המידה בה יש קושי לקבל סמכות, לכבד את הדרישות או הצרכים של המערכת או עמדת הכוח של הבוחן. מנגנוני הגנה – לצד השימוש בפיצול והצגת עצמי מנופח, דה ולואציה היא ביטוי חמור לנרקיסיזם פתולוגי, שיש בו לעג, השפלה או דחייה מהאחר ומחולשותיו. לצד אובייקטים פגומים, יופיע אובייקטים 'מכוערים' מעוותים או ראויים לגינוי או מעוררים גועל. מנגנון נוסף הוא ההשלכה, הטלת אחריות על הסביבה. ברורשאך – בתוכן יופיע אובייקטים פגומים ('צב מכוער' 'זקנה בלי שיניים'). אידיאליזציה מופיעה דרך דימויים נשגבים (כרטיס 10 'כל החיות הולכות יחד למקום הזה, מקום רחוק ומיוחד' כרטיס 2 'באופק רואים מקדש, שביל שמוביל למקדש בראש ההר'). הגנות של הכחשה ובידוד עולם הרגש, יופיע במיעוט של WSUMC עד 2, מדד ואינטלקטואליזציה גבוה (5 ומעלה). בראיון - נזהה את ביטול ערכים של אחרים עמם נבדק הוא בתחרות, של גורמי סמכות, ועשויה להיות עוצמה תוקפנית בביטול הערך. שילוב של הגנות פיצול והשלכה לצד בקבלה של חולשות : השלכת האחריות או אשמה על כל קושי על האחרים, יחס ביקורתי שמקורו בקנאת האחרים, כישלון בלימודים בשל מורה גרוע או מבחן לא הוגן, או 'הלבנה' של מעשים אסורים בכך ש'כולים היו עושים ככה'.
חולשת אגו כללית – סימן מדאיג לפתולוגיה, לצד כל התמונה המפורטת, היא פגיעה בפונקציות אגו בסיסיות של בוחן מציאות וחשיבה בוחן מציאות – ציוני מינוס ו- U מוגבהים, מינוס מעל עשרים אחוז ו-U מעל 27 אחוז. במדגם של מועמדים : +X ממוצע הוא 45% עם סטיית תקן של 12%. בחשיבה 6WSUM – עד 11 הוא הטווח העליון של מועמדים( ממוצע 5 סטיית תקן 6)
|