תורגם על ידי רווית גולן

פענוח הנרטיב הקטוע של הטראומה: סימנים של דיסוציאציה טראומטית ברורשאך/ ג'ודית ארמסטרונג  (2002)
רוב הקלינאים שומעים על דיסוציאציה בצורה של ביטויה הנדיר ביותר, הפרעת זהות דיסוציאטיבית (בעבר נקראה הפרעת אישיות מרובה). לכן, לא מפתיע שמעריכים ידועים רבים אינם מחשיבים את המושג כרלוונטי לפרקטיקה שלהם. לדעתי, הדגש על הפרעת זהות דיסוציאטיבית הנו מצער, היות והסיח את הדעת מזיהוי ועבודה עם ביטויים נפוצים של דיסוציאציה, כפי שהם מתרחשים בקונטקסט הרחב יותר של טראומה. במאמר זה אתמקד באותן תגובות דיסוציאטיביות לרורשאך, שעשויות להראות במגוון רחב של מטופלים טראומטיים עם מגוון רחב של אבחנות. דיסוציאציה הינה סוג אחד של תגובה ל"אימה הלא מדוברת" של טראומה.  כפי שכותרת המאמר מציעה, טראומה דיסוציאטיבית נחווית לעיתים קרובות כחוויה לא שלמה מילולית ופרגמנטרית, כאשר הדבר נכון גם לקלינאי המאזין, כמו למטופל הדובר. הרורשאך יכול להיות מפתח יעיל במיוחד לתרגום המילולי של החוויה הדיסוציאטיבית, היות ולעיתים קרובות הוא מעורר את הביטוי של מחשבות ורגשות דיסוציאטיביים באופן אינטנסיבי ממנו קשה להתעלם.
אתחיל עם הגדרות אשר עוצבו להבהיר מדוע הרורשאך יכול להיות בעל ערך בחשיפת דיסוציאציה. כפי שהקורא יראה בקרוב, על מנת לזהות דיסוציאציה, חשוב במיוחד שמסגרת ההתייחסות שלנו תלך מעבר לסימני הטסט להכיל את הקונטקסט הרחב של ההערכה אשר אליו אנו מביאים את מומחיותנו הקלינית. על מנת להמחיש זאת, אביא שתי וינאטות של טסטים המכילות מאפיינים דיסוציאטיביים בתגובות שמעבר לטקסט. שלושת הפרקים הבאים יסכמו את סימני הדיסוציאציה כפי שבאים לידי ביטוי במחקר, בהתנהגות הקלינית ובהעברת נגד. בכל אחד מהפרקים, אחזור אל הויניאטות על מנת להמחיש, כיצד ההוספה של כל שטח נתונים מחזקת את האבחנה של דיסוציאציה. לבסוף, אדון במספר דרכים בהן ניתן לבחון את התגובות הדיסוציאטיביות של המטופל בתקופה שמחוץ למבחן להמשך תהליך האבחון והטיפול.
הגדרות ותיאורים
אתחיל בהגדרת טראומה היות שבדרך כלל היא מובנת כתנאי הכרחי אך לא מספיק לדיסוציאציה (פוטנם, 1989). המילה "טראומה" הפכה כה שגורה בשפה היומיומית, כך שיש סיכון שתהפוך לחסרת משמעות בשל פישוט יתר. טראומה הנה יותר מחוויה רעה באופן קיצוני. היא נוגעת לחוויה של פגיעה חמורה או המאיימת על החיים וגורמת לאימה וחוסר אונים. תגובות טראומטיות מאופיינות קודם כל על ידי חוויה של עוררות כללית בלתי נשלטת, כך שהאדם עלול לנוע מחרדה לנקודה של "קפיאה". תגובות פוסט טראומטיות מאופיינות על ידי שני מצבים מנוגדים אך קשורים: הצפה רגשית פתאומית ומצב של הגבלה (constricted state) המשקף הימנעות מזיכרונות, רגשות, מחשבות וחוויות היכולים להביא להצפה. במצב ההצפה, האדם יכול להיראות היסטריוני (דרמתי) או מדוכא, במצב ההגבלה, סכיזואידי או אובססיבי, בעוד שמצב התנדנדות בין השניים, יכול להיראות כמו בורדרליין או ביפולרי לצופה שאינו מודע לתהליך הטראומטי הנסתר. טראומה אינה נוטה להיות מאורגנת דיאגנוסטית ולעיתים האבחנה של הפרעת אישיות נסתרת חייבת להמתין עד ההרגעה של הסימפטומטולוגיה הטראומטית.
דיסוציאציה הנה צורה של טקטיקת הגנה של הימנעות וקפיאה במקום. לפני כמעט מאה שנה, פייר ג'אנט, החלוץ של תיאורית הדיסוציאציה והטיפול בה, המשיג דיסוציאציה ככיווץ של התודעה כך שלא נוצרת אינטגרציה בין האלמנטים של החוויה (ג'אנט, 1911). הוא תאר מטופלים דיסוציאטיביים כיותר מדי מפוחדים על מנת לחבר את זיכרונותיהם המעלפים עם זיכרונות אחרים, או לספר את סיפורם לאנשים אחרים. תיאורית הדיסוציאציה המודרנית תמכה בהמשגה המקורית של ג'אנט (ואן דר קולק וואן דר הארט, 1989). לכן, דיסוציאציה יכולה להיות מוגדרת כשינוי מצב (שיכול להיות מוקל על ידי היפנוזה עצמית) אשר מוביל לחוסר אינטגרציה של חשיבה, רגש, אפקט, התנהגות וזיכרון נרטיבי. דוגמאות לדיסוציאציה הנן הצמצום של התודעה עליה דיבר ג'אנט (absorption- ספיגה), תחושת ניתוק של האדם מעצמו או מגופו (דה-פרסונליזציה), תחושה שדברים אינם קורים באמת או שהאדם אינו אמיתי (דה-ריאליזציה) וקיימים חורים בזיכרון או תנודות בזיכרון כך שזיכרונות מסוימים כל כך פרגמנטריים או נוכחים לתקופות כה קצרות של זמן שהאדם אינו יכול להרהר בהם (אמנזיה פסיכוגנית).
דיסוציאציה הנה הגנה פרימיטיבית בכך שהנה שינוי בתודעה אשר נועד לחזק את מחסום הגירוי (קלופט, 1985). לכן, היא זמינה מוקדם בחיים לאלו שיש להם נטייה לכך. מתחילה בפשטות, דיסוציאציה אינה חייבת להוביל לאישיות פרימיטיבית או למבנה הגנתי פשוט. זאת היות ולעומת חוויה מגבילה בלבד, דיסוציאציה מאפשרת לאדם לחלק את החוויה. לדוגמה, אמנזיה דיסוציאטיבית יכולה לאפשר לילד שעבר טראומה לפתח מערכת יחסים של היקשרות מפוצלת עם דמויות מטפלות שהן מטפחות ולחלופין גורמות לטראומה. הריחוק הדיסוציאטיבי של החוויה יכול לאפשר למבוגר שעבר טראומה לתפקד במצבים מלחיצים בעבודה על ידי מודעותו רק למחשבות ולפעולות מבלי הרגשות הנלווים אליהם. כמובן, הרגשות השליליים של דיסוציאציה כרונית הם מז'וריים. דיסוציאציה משפיעה על ההבנה החברתית והעצמית. לכן, האדם הסובל מדיסוציאציה מסתכן בהתעלמות מסימנים חברתיים של סכנה וסימנים פנימיים של חרדה, אשר במצב אחר יכלה להוביל להתנהגות השומרת על העצמי. בנוסף, דיסוציאציה פוגמת ביכולת לשאת אפקט חזק ובמקביל ליכולתה להפחית את הכאב, היא מפחיתה גם את תחושת החיות.
דיסוציאציה יכולה להיות מאפיין אישיות יציב שמקורו בטראומה מהילדות, כאשר כרונית האדם מחליף מחשבות ורגשות כואבים ברוגע "מרחף" או "היי" היכולים להפוך ממכרים. דיסוציאציה עשויה גם להיות תגובה חמורה, בהקשר למצב, לטראומה בחיים הבוגרים. דיסוציאציה "פריטראומטית"(peritraumatic) כזו הנה גורם סיכון חשוב להתפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית עקב טראומה (קופמן, קלאסן ושפיגל, 1994; שלו, פרי, קנטי ושרייבר,1996).
כמו בכל הגנה, דיסוציאציה בולטת יותר כאשר היא מתחילה להיכשל. לכן רורשאך הוא שיטה כל כך טובה להבנת ההגנה. ללא קווים מנחים ברורים, רורשאך פועל נגד גרעין הדיסוציאציה. משימה  מעורפלת זו כופה על הנבחנים להתעמק לתוך מחסן האסוציאציות הפנימי שלהם, הדבר ממנו הדיסוציאציה עזרה להם להימנע. יתר על כן, כמבחן ויזואלי עם סימנים רגשיים וקינסטטיים המצריכים תרגום לרמה מילולית, רורשאך דורש את המרב בדקומפרטמנטליזציה של חוויה. לכן אין פלא שהוא מעורר דיסוציאציה. בוינאטות הבאות נראה כיצד מספר מטופלים דיסוציאטיביים הגיבו לאתגר הזה.
נרטיבים קטועים: שתי וינאטות רורשאך
ג'וזף היה מומחה ראדאר בן 55 בחברת אלקטרוניקה גדולה. הוא היה נשוי נישואים יציבים ובעל מספר קשרים מתמשכים. הוא אובחן כסובל מהפרעת דחק פוסט-טראומטית כרונית ודיכאון עקב הטרדה על ידי שני עמיתים לעבודה. בכללה שיחות טלפון מטילות אימה שאת תכולתן לא יכול היה לזכור עד שדרישות התיק המשפטי כנראה אפשרו לו להשיב את המידע. הוא גדל עם הורים מהגרים שהזכירו לעיתים קרובות את חוויות המלחמה שלהם, אך דיון על כך תמיד היה מחוץ לגבול.
בכרטיס רורשאך I ג'וזף ראה מפציץ. הוא העיר כי הילדים בשכונתו נהנו לראות מטוסים כמו זה טסים מעליהם. בכרטיס II הוא ראה דרך ארוכה. מנמיך את ראשו עד שאפו כמעט ונוגע בכרטיס, הוא חזר לאט שהוא רואה אותה ממשיכה למרחק אינסופי. בשלב זה הבוחנת מצאה עצמה הופכת מרחפת. תחילה ג'וזף טען שלא יכול היה לראות דבר בכרטיס III. אז הוא אמר שזה יכול להיות שני אנשים קושרים אדם שלישי, עם דם מתיז מסביב, למרות שזה באמת היה כלום. בחקירה הוא לא יכול היה לראות זאת יותר. צינון על פי אקסנר הראה כמה תגובות F ו- FD, מספר רב של תגובות H והימנעות כללית מצבע מלבד שתי תגובות CF מורבידיות ואגרסיביות.
איליין הייתה אמנית עם בעיות כרוניות בנישואים ומחסום יצירה בזמן האחרון. הייתה לה היסטוריה ארוכה של סימפטומים סומטיים משתנים ללא בסיס פיזיולוגי. בעקבות תאונת דרכים לא מזמן היא לא יכלה לנהוג עקב התקפי פאניקה. היא העניקה ראיון כה דרמתי ומבולבל עד כי הבוחן התקשה להאמין לאפקט שלה ולהכניס הגיון להערותיו לאחר מכן. בחלק השני של הראיון לפני המבחן היא הוסיפה, במאמר מוסגר, שכנערה צעירה התעלל בה מינית שוב ושוב אביו של ילד שנהגה לשמור עליו, בזמן שהיה מסיע אותה הביתה. היא אמרה ששתקה בנוגע לכך מכיוון שאמר לה שאיש לא יאמין לה. היא הסבירה למרות שהיא חשבה על כך בזמן האחרון, הזיכרון נעלם "מתשומת ליבי" לתקופה של 20 שנה.
הרורשאך של איליין סומן במספר גבוה של תגובות אנטומיה המערבות את אגן הירכיים, הירכיים והבטן. בחקירה היא התנדנדה קדימה ואחורה ותיארה כי היא סובלת מכאבים, "כמו סכין המפלחת את ליבי". צינון על פי אקסנר כלל Afr נמוך בשילוב מספר גבוה של בלנדים מורבידיים לצד מספר INCOM ו- FABCOM. הבוחן התקשה לפענח את הערותיו גם כאן. הוא העיר כי במהלך ההערכה גם הוא וגם איליין איבדו את קו המחשבה ההתחלתי.
אנו נחזור לשתי וינאטות אלו בפרקים הבאים על מנת להראות את הדרכים בהן הם מצביעים על נוכחות של תהליכים דיסוציאטיביים.
סימני דרך במחקר דיסוציאציה טראומטית
לפני שניתן יהיה להעריך את המידע של מחקר רורשאך על דיסוציאציה טראומטית חובה לציין שתי אזהרות. ראשית, דיסוציאציה לא הובחנה במידה מספקת מסימפטומים פוסט-טראומטיים כלליים במבחן זה. זאת ועוד, מחקר רורשאך על דיסוציאציה עדיין בשלב התחלתי. המשימה הראשונה בחקר כל תופעה היא לימוד תיאורי על מנת להבין טוב יותר את קבוצת ההתייחסות ולזהות משתנים קריטיים להמשך ניתוח. אז, תוך כדי שימוש במגוון דגימות קליניות ולא קליניות, ניתוח השוואתי יכול להתבצע על משתנים אלו ולהוביל להתפתחות ואישור אינדיקטורים לאבחנה מבדלת. מחקר רורשאך על דיסוציאציה נמצא רק בשלהי השלב התיאורי, עובדה אשר חסידים ומבקרים כאחד מתעלמים ממנה לעיתים קרובות.
יישום פרקטי של אזהרות אלו הוא כי למרות שהסימנים שנידונו נמצאו שוב ושוב במחקרים עם מדגמים של נבדקים דיסוציאטיביים ונבדקים שעברו טראומה, הן גם מצביעות על יעדים דיאגנוסטים אחרים. רבים ממשתני רורשאך המזוהים כמאפייני טראומה ודיסוציאציה הינם גם מאפיינים של הפרעות אישיות, במיוחד הפרעת אישיות גבולית, כמו גם תהליכים פסיכוטיים. על כן בוחנים חייבים לקבוע האם הם צופים בתגובות של אדם עם התפתחות אישיות פרימיטיבית, יחסי אובייקט זדונים והקשה לא הגיונית, או להפך, אדם שעבר טראומה הנאבק עם סביבה פרימיטיבית אשר נהגה בו בדרכים זדוניות ולא הגיוניות. על מנת לסבך עוד יותר את תהליך ההחלטה הקליני, אפשרות שלישית, אשר סבירותה גבוהה במיוחד במקרים של דיסוציאציה הנגרמת על ידי טראומה כרונית מוקדמת, הנה כי גם הפרעות טראומטיות וגם פערים התפתחותיים המבוססים על טראומה באים לידי ביטוי במבחן. דילמה דיאגנוסטית קשה זו תיבדק עוד בפרקים מאוחרים יותר של מאמר זה.
בהתייחס למה שידוע בשלב זה על סממנים דיסוציאטיביים ברורשאך, מרבית המידע תואם את הבנתנו את ההגנה כתמרון הימנעות. לכן, אין זה מפתיע שחוקרי טראומה ודיסוציאציה מצאו סממני צינון פורמאלי על פי אקסנר (1995) אשר מקושרים תיאורטית עם הימנעות מכאב פנימי וחיצוני. בכך כלולים ריחוק רגשי, כלומר, FD, (ארמסטרונג ולוונסטין, 1990), ונימול רגשי כלומר, Afr נמוך (לוין ורייס, 1996). בנוסף, הימנעות מהתנסות פנימית וחיצונית מתבטאת דרך ייצור פנטזיות גבוה, כלומר, EB אינטרוורסיבי ו- M גבוה (סקרופו, ויינברגר, דרוב ואיגל, 1998; לוויט ולפקוף, 1985)  ו/או הימנעות מניואנסים של המציאות, כלומר, L גבוה (הרטמן, קלארק, מורגן, דאן, פיין, פרי ווינסץ', 1990; קייסר-בוייד, 1993).
בהתייחס לבעיה של אבחנה מבדלת אשר הוזכרה כבר, ארמסטרונג (1991) וסקרופו (1998), תוך כדי עבודה בשלב התיאורי, מצאו כי מדגמי הנבדקים הדיסוציאטיביים היו שונים ממדגמי נבדקים נורמטיביים שסבלו מדחק פוסט-טראומטי במספר הגבוה של תנועות אנושיות ותגובות רב ממידיות, וממדגמי נבדקים נורמטיביים גבוליים בתגובות אובייקט חלקי רבות. מחקרו של סקרופו חשוב לתחום במיוחד מכיוון שהוא נע מעבר לתיאורים. מחקר זה אישר ממצאים אלו גם עם קבוצת השוואה דיאגנוסטית מעורבת. זה מראה את היכולת של רורשאך להבדיל מטופלים דיסוציאטיביים הסובלים מפוסט-טראומה ממטופלים עם הפרעות אחרות.
בעוד שדיסוציאציה הנה תהליך הימנעות, היא יכולה להופיע גם בשלב ההצפה של דחק פוסט-טראומטי בצורה של תשומת לב מצומצמת של פלאשבקים. אכן, החל עם המחקרים המוקדמים של רורשאך במלחמה ובאוכלוסיות אזרחיות שעברו טראומה, חוקרים התמקדו באינדיקטורי תוכן טראומטיים אשר נחשבו כמשקפים את ההשלכה של התוכן בהקשר של להיות קורבן על המבחן (למשל, ון דר קולק ודוסיי, 1989; לייפר, שפירו, מרטון וקאסם, 1991). אובדן השליטה אשר מרכזי לחוויה של הפלאשבק והטראומה המקורית, יכול להיראות בעליה בתנועה של עצם דומם (m) בפרוטוקולים של מטופלים הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (סאלי וטלינג, 1984). ארמסטרונג (1991) פיתחה אינדקס תוכן טראומטי (TC/R), המורכב מסך כל התכנים על פי אקסנר לתגובות סקס, דם, אנטומיה, מורבידיות ואגרסיביות מחולק על ידי סך התגובות על מנת לעקוב אחר ביטויי ההפרעה הטראומטית אל תוך סביבת המבחן. TC/R של 3 ומעלה היה נחשב כמעיד על סבירות הפרעות טראומטיות. קמפויס, קוגרס ופין (2000) מצאו ראיות נוספות כי ה- TC/R מסייע להבחין בין מטופלים אשר עברו ושלא עברו התעללות מינית. באופן דומה, לוויט ולבוט (1996) ולוויט (2000) מצאו כי דמויות מיניות פגומות ומפחידות היו אופייניות לקבוצה אשר עברה התעללות מינית בניגוד לקבוצה אשר לא עברה התעללות. לוויט ולבוט (1996) פיתחו וחקרו גם אינדקס תוכן דיסוציאטיבי המכיל התייחסויות לראיית דמויות דרך מדיום מעורפל, ריחוק מוגזם ממושאים ודיסאוריינטציה במהלכה הגירויים נראים כזזים או משתנים במהירות. מצד שני, ממצאיהם המבטיחים לא תורגמו עדיין לשיטת הצינון על פי אקסנר.
לבסוף, כל החוקרים הנזכרים לעיל ציינו את ההיקף הגדול של הפרעת חשיבה גלויה ברורשאך בצורת נקודות מבט אטיפיקליות של המציאות (X+% נמוך), צרופים לא הגיוניים (INCOM ו- FABCOM) ואובדן ריכוז במשימה (DR). כאשר מביאים בחשבון שמהות הטראומה וכתוצאה מכך הימנעות דיסוציאטיבית היא הצורך להגן על העצמי ממציאות אשר התנהגה באופן כאוטי ולא הגיוני, ניתן להבין מדוע צינונים אלו עשויות לשקף "הפרעת חשיבה טראומטית" מאשר הפרעת חשיבה פסיכוטית. כך, קרלסון וארמסטרונג (1995) הסיקו שעבור מטופלים דיסוציאטיביים שעברו טראומה, מבחנים עמומים כמו רורשאך יכולים להפסיק להיות מבחן ובמקום, הופכים לטריגר טראומטי. באופן דומה, לוין ורייס (1996), על ידי סקירת ספרות הטראומה לפי רורשאך, הסיקו כי נושאים טראומטיים מחליפים לעיתים קרובות בוחן מציאות שאחרת היה תקין. הולדיי (2000), במחקריה על ילדים שעברו טראומה, מסיקה שה- SCZI צריך להיקרא מחדש אינדקס התפיסה והמחשבה על מנת להימנע מסיום טרם זמנו בשאלת האבחנה פה.
טבלה 1 מתווה את הממצאים הנזכרים במושגים של צינון בשיטה המקיפה אשר יכולים להתריע לבוחן על האפשרות שדיסוציאציה ופלאשבק הקשור אליה מתרחשים במבחן.

טבלה 1. סימני צינון של דיסוציאציה טראומטית.
רגשי / קשור יחסי ם קוגניטיבי
Afr נמוך FD
תוכן טראומטי M גבוה
MOR בודד ו/או AG C, CF, בלנדים m L גבוה
MOR בודד ו/או בלנדים AG/ An Xu% גבוה
H > Hd INCOM, FABCOM, DR/הפרעת חשיבה טראומטית
תפיסות מעורפלות, נעות, מוכחשות
       

הוינאטות של ג'וזף ואיליין ממחישות כמה מממצאי מחקר רורשאך אלו. הרורשאך של ג'וזף עוקב אחר ניסיונותיו הדיסוציאטיביים להרחיק עצמו ממחשבות טראומטיות (FD). הכחשתו את מה שהוא רואה בכתמים מקבילה למודעותו המתנדנדת לתוכן שיחות הטלפון המאיימות. התחלפויותיו הרציפות בין לחץ (F טהור) ובין הצפה (תגובות מורבידיות ואגרסיביות בודדות הנשלטות על ידי צבע) מבטאות את חוסר היעילות של הימנעותו הדיסוציאטיבית במניעת היותו מוכרע על ידי חדירות טראומטיות. לכן, אנו רואים תוכן טראומטי עולה בתגובתו לכרטיס III.
הימנעות דיסוציאטיבית מאפקט נראית גם ב- Afr הנמוך של איליין. במקרה שלה, אנו רואים את כשלון הדיסוציאציה לכבול את הטראומה במונחים של אסוציאציות הגוף האמביוולנטיות, המבולבלות והכואבות שלה (קומבינציות האנטומיה המעורבת, ה- INCOM, ה- FABCOM).
וינאטות אלו ממחישות עוד את חשיבות השימוש בניתוח רציף של צינון בשילוב עם צינון תמציתי על מנת לאתר תהליכים דיסוציאטיביים וטריגרים טראומטיים. לדוגמא, במקרה של ג'וזף אנו יכולים לראות שהגנותיו במבנה הכחשה והיפוך תגובה (אומר שהוא באמת רואה "כלום", נהנים לראות מפציצים), אשר יכולות להיות המורשת של העברה בין דורית של טראומה במשפחתו, ואולי אפילו גורם בבחירת הקריירה שלו, מוסגרות במהלך המבחן. במקרה של איליין, בעיות החשיבה שלה לא תמיד גלויות, אך הופכות פעילות בשילוב עם התמקדותה הטראומטית באנטומיה מינית פגומה וכואבת.
נוסף על כך, וינאטות אלו מראות גם את התועלתיות הדיאגנוסטית במעקב אחר גישת ההערכה המסורתית של תיאום ממצאי המבחן עם מידע התנהגותי. במקרה של ג'וזף, אנו רואים אדם שההיסטוריה שלו, של יחסי אובייקט ככל הנראה טובים, משתקפת במיקוד האובייקט השלם שלו (H) במבחן ורומזת לכל היותר, לתכונות הפרעת אישיות. זה מעלה את הסבירות שהרורשאך שלו טראומטי בלבד. לעומת זאת, ההיסטוריה של איליין מעלה את הסבירות שרורשאך מופרע החשיבה שלה משקף הפרעת אישיות נסתרת. זאת נאמר, חשוב גם לא למהר להגיע למסקנות טרם זמנן בנוגע לטבעה של בעייתה של איליין פה. חוסר יכולתה לתאם מחשבה ורגש, כמו שנצפה ב- Afr הנמוך שלה בשילוב עם בלנדים של אנטומיה והפרעות חשיבה, מעלה את האפשרות שמה שנראה על פני השטח כאומנות משחק מילולית מלאכותית יכול לשקף, ברמה עמוקה יותר, פיצול דיסוציאטיבי בין מחשבה ורגש. כך, יכול להיות כי נראה לא רק הפרעת חשיבה טראומטית, אלא גם שרגשותיה של איליין יכולים להיראות לא אמיתיים לה כמו שהם נראים לא אמיתיים לאחרים.
על מנת לסייע להבהיר בעיות שכאלו של אבחנה מבדלת, שני סוגי מידע נוספים זמינים בוינאטות אלו: התנהגות חוץ-מבחן (extra-test) ותופעות העברת נגד. אנו נתייחס לגורמים אלו בפרקים הבאים. 

טבלה 2. רשימת תיוג התנהגויות דיסוציאטיביות III-A.
1. רמת פעילות – עליה/ירידה פתאומית בפעילות מוטורית.
2. אפקט – התחלפות מז'ורית פתאומית במצב רוח, בהבעה רגשית.
3. אמנזיה – חוסר יכולת פתאומי להיזכר בהיבט מז'ורי של חווית מבחן (למשל, שוכח תגובות במבחן, את נוהלי המבחן).
4. מחוות הבהרה – מחוות לניסיון להבהיר את המחשבות (למשל, ניעור הראש, שפשוף הידיים).
5. בכי – ללא קשר לאפקט עצוב או המשגה עצובה.
6. אי יציבות התפתחותית – רגרסיבית/פרוגרסיבית גיל (למשל, התנהגות כשל ילד במתבגר או מבוגר; התנהגות כשל מבוגר בילד).
7. התכחשות – מכחיש נמרצות נתינת או ראיית תגובה.
8. ריחוק – מתקרב או מתרחק בצורה לא רגילה לגירוי המבחן. ריחוק רגשי (מתלונן על "קפיאה", ניתוק).
9. היסח דעת – היסח דעת רגעי (למשל, שואל שאלות המעידות כי איבד את קו המחשבה של המשימה).
10. עיניים – עין המתגלגלת מעלה לכיסוי האישון, עיניים סגורות, מצמוצים מהירים. פרשו בשמרנות. מיקוד על משך, היקף ותדירות על מנת להבדיל מהטרדה פשוטה, מאמצים בריכוז.
11. מפוחד – מביע פחד ו/או חרדה הנוגעים לאמצי הגירוי במבחן. כולל גם התנהגויות המקושרות עם פחד או פאניקה (למשל, הצטופפות דוממת, נשימות רדודות מהירות, חיוורון פתאומי).
12. מחוות התחבאות – מסתיר חלק מהפנים (למשל, מכסה את הפה עם היד, קובר את הפנים בבגד או בזרועות).
13. הפרעות/התערבות – מדווח או עדות על בלוקינג, חסימה (למשל, "הופך ריק" (going blank)).
14. גירוי יתר – הצהרות על תחושת הצפה, המקושרות אולי עם חוסר יכולת זמני להמשיך להגיב למבחן.
15. שייכות – שינוי פתאומי, בולט בגישה כלפי הבוחן.
16. התנדנדות – התנועעות לצדדים וקדימה/אחורה.
17. התנהגות מינית – פעילות המושפעת מינית (למשל, של אוננות או של אגן ירכיים מיני, תנועות חזה).
18. תלונות סומטיות – מדווח על סימפטומים פיזיים פתאומיים במהלך המבחן (למשל, כאבי ראש, דפיקות לב, תשישות). יכול לבוא לידי ביטוי בצורה "פואטית" (למשל, "דקירה" בלב, "פיצוץ" בראש או אגן הירכיים). כולל קושי פתאומי בשמיעת הבוחן, בראיית המבחן.
19. בהייה – בהייה מקובעת, ממוקדת בעוצמה ו/או מבט ריק, בדרך כלל מלווה בחוסר תנועה.
20. תגובה מבוהלת – לגירויים במבחן ובחוץ-מבחן (למשל, לקול הבוחן, טלפון מצלצל במשרד).
21. טראומה – אסוציאציות ספונטניות לטראומה מהעבר; זיהוי פריט במבחן עם התעללות מהעבר.
22. חוסר תגובה – נראה כלא מסוגל להגיב לבוחן או לגירוי במבחן (כלומר, האדם נמצא "במקום אחר"). לא כולל אי שיתוף פעולה רצוני.

סימני חוץ-מבחן של דיסוציאציה
התנהגות זו של הנבדקים סביב תגובותיהם למבחן יכולה לתת מידע חשוב נוסף על מצבם הקליני והיא חוות דעת מקובלת מאוד להערכה. זיהוי התנהגות חוץ-מבחן דיסוציאטיבית נמנע לעיתים קרובות עקב העובדה שלקלינאים רבים אין אסטרטגיית חיפוש המאפשרת להם להיווכח בסימנים ההתנהגותיים של תפיסה שנויה במחלוקת זו אשר לאחרונה התגלתה מחדש. על מנת לטפל בבעיה זו במחקרם על הפרעת זהות דיסוציאטיבית, ארמסטרונג, לאורנטי ולוונסטין יצרו רשימת תיוג התנהגות דיסוציאטיבית (DBC-III) (ארמסטרונג ולוונסטין, 1990). טבלה 2 מציגה גרסה מותאמת של רשימת תיוג זו בכך שהיא מתמקדת בדיסוציאציה בלבד ללא האלמנט הנוסף של מאפיין החלפת האישיות של הפרעת זהות דיסוציאטיבית מלאה.
על ידי שימוש במשתנים בטבלה 2, אנו יכולים לזהות אמנזיה והתכחשות (ראה פריטים 3, 7) בחוסר יכולתו של ג'וזף להתחייב לראיית תגובה טראומטית בכרטיס III, שבעקבותיה נראה כי שכח את תגובתו בחקירה. תזוזת גופו כלפי כרטיס II היא המחשה מוצקה של ריחוק (ראה פריט 8) שלו היא תגובה דיסוציאטיבית אופיינית בכך שבאותו רגע במדויק כשהוא מאבד מרחק מהכרטיס, כמעט נוגע בו עם אפו, הוא מגיב בצורה המצביעה על ריחוק רגשי מתפיסתו (FD). שפת הגוף של איליין של נענוע (ראה פריט 16) מוצאת את המקבילה הרגשית והקוגניטיבית שלה בתיאור הפואטי של איליין של הכאב אשר עוררו תפיסותיה האנטומיות (ראה פריט 18). בכל אופן, הבנה מלאה יותר של המשמעות והתפקוד של מגננות דיסוציאטיביות עבור ג'וזף ואיליין דורש המשך בחינה של תגובות הבוחן והנבחן.
רמזי העברת נגד לדיסוציאציה
דיון מלא בתגובות העברת נגד לדיסוציאציה הוא מעבר להיקף מאמר זה. עבור הקורא המעוניין, המאמר הפסיכואנליטי הקלאסי של מרמר (1991) על תרפיה עם מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות מרובה, והמחקר הנרטיבי של דלנברג (2000) המבוסס על בחינה של העברת נגד במטפלים של מטופלים שעברו טראומה, מספקים התייחסות מלאה לנושא זה.
כהנחיה כללית, הקוראים צריכים להיות מודעים כי דיסוציאציה יוצרת לעיתים קרובות תחום בין אישי של התייחסות דיסוציאטיבית. תגובות הבוחן יכולות להקביל לאלו של הנבחן הדיסוציאטיבי, עם ההבדל החשוב (בתקווה) שהבוחנים יותר מודעים לתהליך מאשר מודעים מטופליהם. לכן, קשב לתהליכים הקוגניטיביים, תגובות העברת נגד רגשיות, התנהגותיות ופיזיות יכולות להתריע בפני הבוחנים על דיסוציאציה המתרחשת אצל נבחנים ולסייע להתכווננות אמפטית לנושאים שמגרים את ההגנה.
תגובות הבוחן לרורשאך של ג'וזף ואיליין ממחישות כמה איכויות אופייניות של התייחסות דיסוציאטיבית. הריחוף שחוותה הבוחנת של ג'וזף מצביעה על האפשרות שהיא חווה שינוי מצב היפנוטי במקביל עם ג'וזף. "ריחוף", התנמנמות ושכחה של הבוחן מה רצה לומר, מעידה לעיתים כי הוא נכנס למצב של טראנס קל בעקבות הנבחן. המודעות לכך חשובה, לא רק מפני שזהו רמז קליני לדיסוציאציה, אלא מפני שאם לא מזהים אותו, העכבות המשוחררות עקב טראנס קל יכולות להוביל להתנהגויות לא ראויות או לא רגישות שאינן אופייניות אצל בוחנים שאחרת כשירים לחלוטין.
הבוחן של איליין מצא עצמו נתפס בסוג אחר של תחום יחסים דיסוציאטיבי, כזה של ניתוק בין חשיבה ואפקט ואובדן משמעות. התקשותו להאמין לאיליין משקפת אולי את הניתוק היחסי שנגרם על ידי תיאורה המרוחק, המנותק מהמציאות, המטאפורי של רגשותיה. היא עשויה לשקף גם את השלמתה הנסתרת של איליין עם נבואת המתעלל שלה שלא יאמינו לדיווחה על ההתעללות. התקשותו של הבוחן לבנות מחדש את רצף ההערכה, רשימותיו המבולבלות משמשות כעדות, היא דוגמא של אובדן המשמעות שיכול להתרחש בדיסוציאציה. הימנעות דיסוציאטיבית, קומפרטמנטליזציה ואמנזיה מתמשכת יכולות להוביל לחוסר המשכיות קטוע במידה מספקת בתוך ובין נושאים, כך שגם הבוחן וגם הנבחן מאבדים את חוט הנרטיב. הראיון המשובש והמשבש של איליין מקביל להפרעת החשיבה הטראומטית שנצפתה ברורשאך שלה.
ככל שבוחנים רגישים לתגובותיהם לדיסוציאציה במהלך מבחנים, הדבר מאפשר להמשיך לחקור את משמעות הגנה זו עבור נבדקיהם עד לסיום העברת המבחן.
מסקנה: תשאול שאחרי מבחן רורשאך
בוחנים אשר מודעים לתגובות הדיסוציאטיביות של נבחניהם ברורשאך יכולים לעיתים קרובות להעמיק את התהליך הדיאגנוסטי והטיפולי על ידי סיוע למטופלים להתחיל לתרגם את תגובותיהם הדיסוציאטיביות למבחן למילים. העיקרון הבסיסי של תשאול שאחרי מבחן רורשאך שכזה הוא לעבוד נגד גרעין הדיסוציאציה דרך סיוע למטופלים למצוא ביטויים מילוליים המתחילים לשער מהי במהותה החוויה הלא מילולית.
עידוד מטופלים לאחר השלמת המבחן להתמקד, בתורם, בתגובות גופם, בתפיסותיהם, במחשבות וברגשות במהלך המבחן הוא תגובתי לנטייתם לחלק בדמיונם את החוויה דיסוציאטיבית ומעודד אותם לגבש נרטיב רציף, חוצה מודליות. הבוחנים יכולים להתחיל פשוט על ידי שאילת המטופלים שאלה כללית, כמו מה ארע בערך בזמן התגובה הדיסוציאטיבית. אז הם יכולים להתמקד על האלמנטים השונים של חוויית מטופליהם, כמצוין למעלה. סיוע למטופלים דיסוציאטיביים לחבר עבר והווה יכול להיעזר בבקשה מהמטופלים לתאר מתי תגובות דומות אירעו מחוץ לבחינה ומה התרחש במהלך הפעם הראשונה שהם זוכרים שהגיבו כך. באופן כללי, שאלות על דיסוציאציה מעוררות את ההגנה, כך שלבוחנים תהיה לעיתים קרובות הזדמנות לחקור דיסוציאציה המתרחשת באותו הרגע עם מטופלם.
הבוחן של איליין השתמש בתשאול לפני המבחן על מנת לסייע לה להבהיר את הטריגרים לדיסוציאציה שהיא חוותה בזמן נהיגה. ממידע המבחן וההיסטוריה לא היה ברור אם הדיסוציאציה שלה הייתה תגובה ראשונית, או תגובה משנית לחרדה החמורה שיצרו התקפי הפאניקה שלה. כאשר החלו לחקור מילולית את תגובתה הפיזית לרורשאך, איליין הפכה סקרנית גם כן מה בא קודם, הפאניקה או הדיסוציאציה. דיון זהיר על רצף תגובותיה הגופניות והתפיסתיות במכוניתה הצביע על כך שלפני כניסתה למכונית, הריח מבפנים שימש טריגר לאסוציאציה של ריחות מיניים. איליין הכירה כי בהמשך היא תתחיל לחוות סימפטומים פיזיים ותתחיל "לרחף". אז היא תתמלא בפאניקה שמא היא תעשה תאונה עקב מצבה ה"ישנוני". על ידי חיבור עבר והווה במהלך פרק זמן זה שלפני המבחן, איליין יכלה להתחיל לגבש נרטיב אשר בו התקפי הפאניקה שלה לאחר התאונה יכלו להיות מובנים כתגובה לפלאשבקים דיסוציאטיביים של התעללותה המוקדמת.
המקרה של ג'וזף ממחיש עיקרון בסיסי אחר של תשאול שלפני מבחן רורשאך לדיסוציאציה. כאן, הבוחנת עיצבה עבורו גישה של סקרנות ועניין בחוויות אשר, כמו מטופלים רבים, ג'וזף שפט כמבישות ו"מטורפות". מפרשת את הזדהותה ההשלכתית בטון שיחתי, היא החלה בתיאור כיצד ראתה אותו נשען לכיוון כרטיס הרורשאך והעירה על כך שהיא הרגישה מעט מסוחררת באותו רגע. היא אמרה שתהתה האם זה היה מה שהוא חווה באותו רגע. ג'וזף מיד קרא, "גם את!". בהתמקדות על קשר עין ואובדנו, ג'וזף היה מסוגל לתאר תהליך אוטוהיפנוטי אשר הסתייע במיקוד מצומצם של תשומת הלב באלמנט בסביבתו. הוא זכר שהפעם הראשונה שהייתה לו תגובה זו הייתה במהלך שיחת הטלפון המאיימת הראשונה, באותה הפעם חש שהוא יוצא מדעתו.
כמו בכל צורה של תשאול שלפני מבחן, טבעו ואריכותו של הדיאלוג שלפני המבחן צריכים לעקוב אחר טרמינולוגית הנבחנים, מודעותם העצמית ושלבם ההתפתחותי על מנת להימנע מרמיזה מופרזת או מהתערבות במאמציהם החקרניים. על מנת למזער הליכי מבחן רגילים מלהשפיע, על הבוחנים לחקור על תהליך התגובה הדיסוציאטיבי רק בהשלמת המבחן. כפי שהוינאטות של איליין וג'וזף ממחישות, תשאול שלפני מבחן מעודד נבחנים דיסוציאטיביים לבחון את התנהגותם. תהליך זה יכול להוביל לתובנות המסייעות לשני הצדדים להבין את משמעות תגובות רורשאך בהקשר של חיי האדם.
ישנה הקבלה מוזרה בין הבושה, הגועל, ההימנעות וחוסר האמונה אשר עמם חווים המטופלים את הדיסוציאציה שלהם והתגובה האמביוולנטית של התחום הפסיכולוגי למחקר על הגנה זו. ככאלו, אנו החוקרים מעריכים כראוי את האומץ הכרוך במאמצי נבחנינו לתרגום הדיסוציאציה שלהם למילים ולחלוק אותם.