כתיבת דו"ח פסיכודיאגנוסטי

פרטי רקע על הדו"ח – כוללים את שם הנבדק, גילו, תאריך הבדיקה, שם הבודק, מקום ביצוע הבדיקה ופירוט המבחנים שהועברו. הם נכתבים על פי רוב בצד הימיני העליון של הדף, בפתיחת הדו"ח.

סיבת ההפניה – כוללת פרטים בסיסיים על הנבדק והנסיבות המערכתיות שבהן הופנה לבדיקה. לאחר מכן יבואו הנסיבות הקליניות המתייחסות למצבו הנפשי והתמונה הקלינית שבעקבותיה הופנה לבדיקה, כולל מי בדק אותו ומה היתה התרשמותו. בסוף נתייחס לסיבה שלשמה הוא הופנה לטסטים ומה השאלה שנשאלה.

א', רווק בן 30, אושפז בהוראת פסיכיאטר מחוזי, בשל מצב פסיכוטי חריף. סמוך להתפרצות ההתקף, הוא עבר מספר אירועים סטרסוגנים. הוא סרב לאשפוז, שלל את הסימנים הפסיכוטיים שבגינם אושפז וניכר היה שהוא מסתיר מאנשי הצוות את שעובר עליו. הוא נשלח לאבחון על מנת לשפוך אור על מצבו הנפשי הנוכחי, לסייע באבחנה ובגיבוש תכנית טיפולית ושיקומית. האבחון נערך בתחילת אשפוזו.

רקע אישי – כאן תוצג האנמנזה של הנבדק שמטרתה לספק מידע שיאפשר להתרשם באופן כללי מרמת התפקוד שלו וממאפיינים בסיפור חייו שיכולים לסייע בהבנה של מצבו הנפשי ואבחנתו. מידע זה מוצג בשני אופנים : האחד פורמאלי, המציג נתונים על מהלך חייו (סיים תיכון, אושפז לניתוח בגיל X, הוריו עברו מקום מגורים בגיל שנה וכד') והשני הוא הצגת מידע סובייקטיבי וחווייתי כפי שמתאר הנבדק (מאפייני קשרים שיצר, איך חווה תקופות מסויימות, תפיסת העולם שלו בנושאים שעלו באינטייק וכד'). יש להתייחס בפרק זה לכל הנושאים התפקודיים המרכזיים : התפתחותי-בריאותי, לימודי, חברתי, תפיסה עצמית, משפחתי, צבא, זוגיות, מקצוע וקריירה. בסיום הפרק האנמנסטי, יש לפרט את ההיסטוריה של המחלה/בעיה, השתלשלות העניינים שהובילה לנקודה שבה הוחלט להפנות את הנבדק למבחנים פסיכודיאגנוסטים.

א' הינו הבן האמצעי מבין שלושה בנים. אימו עובדת כמורה ומתוארת כאמא טובה, 'אך חושבת לפעמים שאנחנו התלמידים שלה'. אביו אינו עובד מזה כמה שנים ומשתכר מקצבת נכות נפשית בלבד. הוריו של א' התגרשו כאשר היה בכתה ג'. לאחר הגירושין נותר להתגורר עם אחיו אצל אימו והמשיך לשמור על קשר קרוב עם אביו. לדבריו, הגירושין היו עבורו 'ארוע טראומתי מאוד'. הוא מספר כי היה נתון לתקופות דכאוניות שבהן היה עסוק רבות בשאלה לשם מה להמשיך לחיות. גם לימודיו נפגעו. לדבריו, מכתה ג' ועד ה' כלל לא למד אלא רק ישב בכיתה. הוא זוכר שהמורה באה לקראתו בשל מצבו וזה מה שעזר לו להמשיך ולהיות תלמיד. הוא סיים 12 שנות לימוד ללא תעודת בגרות. הוא לא השקיע בלימודים והיה תלמיד חלש. מבחינה חברתית הוא מתאר את עצמו כמופנם וביישן ובשל כך לא הצליח ליצור קשרים קרובים או משמעותיים עם בני גילו. גם את אי יכולתו ליצור קשר זוגי הוא מייחס לביישנותו. כשהיה בן 16, אושפז אביו בבית חולים פסיכיאטרי ומאז הוא מטופל מרפאתית באבחנה של סכיזופרניה. א' זוכר כי תקופה ארוכה המשפחה התקשתה לקבל את מחלתו של האב.
 מסיום לימודיו ועד הגיוס לצבא, עבד א' בעבודות מזדמנות. הוא התגייס ליחידה קרבית על פי בקשתו. הוא זוכר את הטירונות שנמשכה כחצי שנה, כ'קלה ומהנה'. אחר כך המשיך את שירותו ביחידה. כחודשיים אחר כך החלו להופיע אצלו התלבטויות באשר למידת התאמתו לחיל קרבי. כחודש לפני אישפוזו, נהרג חברו בשטחים בעת פעילות היחידה. המקרה חידד אצלו את ההכרה כי אינו רוצה להיות קרבי. הוא סיפר כי לאחר המקרה החלה הדרדרות במצבו. לדבריו, הוא החל לפחד, חשב לשים קץ לחייו, אך כשראה את משפחת חברו בלוויה, הבין שהוא לא רוצה שהוריו ייאלצו להמתמודד עם חוויה קשה כזו.  לדבריו כבר אז ביקש לראות קב"ן אך מפקדיו לא איפשרו לו. שבוע לפני התפרצות ההתקף, סבל א' מדלקת עיניים חריפה. לדבריו דחו אותו מפקדיו וסירבו לפנותו לקבלת טיפול רפואי מתאים. הוא החל מאשים את מפקדיו כי 'לא מטפלים בו בכוונה כי רוצים להשתיק אותו'. ביום האשפוז ראה בשמיים מסוק והחל לטעון שבאו לקחת אותו לבית החולים והמסוק הוזנק במיוחד עבורו. כמו כן הוא טען שמנסים להרוג אותו ואת משפחתו והיה אלים פיזית כלפי החיילים שסביבו. בשלב זה החליטו מפקדיו להפנותו לבדיקה פסיכיאטרית.
הפסיכיאטר התרשם ממצב פסיכוטי פרנואידי והפנה אותו לבית החולים לשם הגיע מלווה באביו. בשיחה טען האב שכל הדברים שנאמרו על ידי א' כוזבים, שהוא 'לא חשב שהמסוק בשבילו' וכי הוא סובל מבעיית עיניים חריפה בגינה הרגיש מצוקה. הוא ביקש לקחתו לרופא עיניים ולשחררו לאלתר. דבריו שכנעו את הרופא והוא שוחרר מבית החולים והופנה לקבלת טיפול תרופתי בביתו ולהמשך מעקב פסיכיאטרי בצבא. למחרת, לאחר בדיקה פסיכיאטרית נוספת הגיע שוב לבית החולים הפעם בהוראת אישפוז דחופה. א' והוריו התנגדו לאישפוז וניסו לטשטש את מצבו ואף הסתירו בתחילה את דבר מחלת האב. נסיונות להקטין את עוצמת המשבר ,דיסימולטיביות , ונסיון לשמור על פסאדה משתפרת ומתפקדת, מאפיינים את סגנון התמודדותו. בתחילת האשפוז בלטו הפרעות בהתנהגות, וחוסר שליטה על דחפים מיניים. הוא טופל בתרופות אנטי פסיכוטיות.

תיאור הופעה והתנהגות – האינפורמציה המוצגת בפרק זה, מתייחסת למהלך המבחנים, ההתמודדות אתם ועם הבודק. מטרת המידע הזה היא להציג את הכישורים התפקודיים של הנבדק, לצד מה שיסייע לנו להבין את הפתולוגיה ולאבחן אותה. בהופעה ננסה לצייר תמונה כללית של הופעתו ומראהו של הנבדק, האם הוא נורמטיבי או חריג ובאיזה אופן, התנהגותו למול הבוחן, התייחסותו הכללית לכך שהוא נבדק. המידע הזה דומה ויכול להשען על הפרוצדורה של בדיקת סטטוס מנטלי (שמאפייניה הם : הופעה, התנהגות ופעילות פסיכומוטורית, עמדה כלפי המטפל, מצב רוח ואפקט, קשב וריכוז, מוטיבציה, סגנון תפקודי ). כמו כן נתאר את ההתמודדות והעמדה שלו כלפי משימות במבחנים, על המאפיינים השונים של  המבחנים (קשים מול קלים, מובנים מול לא מובנים, משימות קצרות מול ארוכות, באינטראקציה עם הבוחן מול ביצוע לבד וכד'). כל פריט מידע שנכתוב, צריך לתת מידע דיאגנוסטי על הנבדק ויש לבדוק היטב מדוע אנו מכניסים פריט מידע זה ומה הוא מלמד אותנו על הנבדק.

א' בחור נאה וגבוה, מבנה גופו הרחב עומד בניגוד מסויים למראה פניו העדינות. מעיניו הכחולות ניבט מבט ילדותי ומעט מבוהל. בפגישה במחלקה בטרם ביצוע המבחנים, ניכרה החרדה הרבה בה הוא שרוי. הוא ניסה 'לשכנע' את הבודק לוותר על המבחנים באומרו 'אין טעם לעשות...אני גם ככה תכף משתחרר'. במהלך המבחנים הוא ניסה ליצור את הרושם כי אין לו כל קושי לבצעם, תוך שהוא מנסה לשדר תדמית קלילה ומבודחת באמצעות חיוכים מרובים. נראה היה כי הוא חרד ומתוח ומנסה להשמר בתגובותיו, חושש שמא יאמר משהו ללא שליטתו. קצב הביצוע שלו השתנה בין המבחנים והוא התקשה מאוד להתרכז לאורך זמן. ניכר היה כי הוא מוותר לעצמו מהר מן הצפוי במצבים בהם התקשה והוא ממהר למצוא הסברים להתנהגותו. במיוחד בלט הדבר במבחן וכסלר. במהלך המבחנים הוא ניסה לבדוק שוב ושוב מה מטרתם ואם אפשר לגלות דרכם 'מה קרה לי'. נסיונות הבודק להרגיעו ולעודדו החזיקו לפרקי זמן קצרים ביותר.

תוצאות המבחנים – פרק זה מסכם את המסקנות העולות מתוך ניתוח המבחנים.  פרט לכך ולדוגמאות שאנו בוחרים להכניס מתוך החומר הגולמי, לא יכנס מידע אחר, לא מן האנמנזה ולא מההתנהגות בבדיקה בכללותה. הכנסת דוגמאות תוכן מתוך המבחנים אפשרית ורצויה ומטרתה להמחיש ולצייר את דמותו של הנבדק, במילים שלו (לדוגמא –' הדימוי העצמי של דני מתאפיין בתנודתיות, בין חוויות גרנדיוזיות לבין תחושת חוסר ערך – כרטיס VIII ברורשך " זה גוף מושלם. וזה חלק מת של עץ" ).
מקובל לחלק את תוצאות המבחנים למספר תחומי תוכן. בתוך כל תחום כפי שאפרט ישנם מרכיבים בסיסיים שצריך להכניס. הסדר בו אנו מציגים את התחומים הללו הוא גמיש יחסית, אך אני אציג כאן שילוב של האסכולות הקלאסיות בכתיבת דו"ח, עם התאמות להתפתחויות העכשויות בתחום. התחומים העקריים שאנו נציג הינם – תפקוד קוגניטיבי, עצמי, בינאישי, אפקט, חרדות ודחפים, הגנות, כוחות וסגנון התמודדות, מצב אקטואלי וסיכון אובדני אם הם רלוונטיים.

סדר ההצגה – הפסקה הקוגניטיבית היא הראשונה, פרט למצבים בהם יש סיכון אובדני אקטואלי, וההתייחסות לכך כדבר ראשון שיופיע בדו"ח משמשת כנורת אזהרה (ממש כפי שאנו בודקים את מדד האובדנות לפני מרכיבים אחרים בניתוח ממצאי הרורשאך).
הפיסקה הקוגניטיבית - נתייחס למנת המשכל כפי שהתקבלה במבחן וכסלר, IQ כללי ובנפרד ציון מילולי וביצועי. יש להתייחס לפער בין הציון המילולי והביצועי ולהציע לכך פירושים. כמו כן נתייחס לפיזור הפנימי של כל תתי המבחנים, שמצופים להיות ברמה דומה. ככל שהפיזור גדול יותר ובלתי אחיד, זו עדות לפגיעה בתפקודי האגו.
לאחר מכן אנו מפרטים את מגוון התפקודים הקוגניטיבים כפי שעולים ממבחן האינטלגנציה, לציין אם הם נורמטיבים, גבוהים או נמוכים במיוחד, ביחס לעצמו וביחס לנורמה. פירוט זה עשוי לקבל צורה של רשימה טכנית של תפקודים ואיכותם. יש להתייחס לפונקציות הבאות  : קשב, ריכוז, זכרון, הבחנה בין עיקר לטפל, שיפוט חברתי- בכוח ובפועל, אנליזה וסינתזה, המשגה והפשטה,קואורדינציה ויזו מוטורי וארגון ויזואלי, יכולת תכנון וצפיה ועוד. כדאי להשוות בין תפקודים דומים, כשהם בהקשרים שונים, כמו תפקודים ויזו מוטורים במשימות ניטראליות ונטולות קונפליקט למול משימות עם הקשר רגשי מובהק, שיפוט חברתי בתיאוריה (הבנה) או באפן מעשי (סידור תמונות), יצירת מושגים לא מילוליים (קוביות) ומילוליים (צד שווה) ועוד.
לסיום סקירת התפקודים הקוגניטיביים, נתייחס לאיכות החשיבה, סגנון עיבוד המידע ושיפוט המציאות, כפי שעולים ממבחן הרורשך. המידע מגיע מן הטריאדה הקוגניטיבית : Ideation, Mediation  ו Processing.

דן מתפקד ברמת אינטליגנציה ממוצעת גבוהה (I.Q. כללי=111) ללא פערים בין התפקוד המילולי לביצועי (I.Q. =111 בשניהם). ניכרת רמה טובה של ידע כללי וזיכרון לטווח ארוך. הבנת הנורמות החברתיות היא ברמה גבוהה מאוד, אך לא תמיד הוא מסוגל ליישם הבנה זו במצבי חיים בפועל. דבר זה מבטא את נטייתו לקרוא את צפיות האחר ולהיות קשוב להן מאוד, תוך מאמץ להתנהג 'כמו שצריך'. למרות ידיעתו את הנורמות, הוא אינו מצליח להסתיר נגטיביזם. הקשב, הריכוז, ויכולת ההפשטה המילולית והביצועית שלו הם ברמה נורמטיבית. במשימות הדורשות התמדה לאורך זמן הוא משקיע מאמץ רב להיות מסודר ומאורגן, אך התעייפות ונטייה לאימפולסיביות גוררים ירידה ברמת הביצוע. ביקורת השיפוט ובוחן המציאות של דן הם תקינים בדרך כלל, אולם יתכנו מצבים של עיוותים בחשיבה הגיונית ובשיפוט על רקע השפעת יתר של תכנים אידיוסינקרטיים וקונפליקטואלים. נטייתו לפישוט וצמצום של מצבים מורכבים, עלולה לחזק את העיוותים הללו.

הפיסקה השנייה- כאן ישנן שתי אלטרנטיבות : האחת להתחיל מהעצמי, כמקובל וברוח פסיכולוגיית העצמי, תוך שימת לב לתפיסה העצמית והחוויה הסובייקטיבית של הנבדק. השנייה היא לבחור את התחום המרכזי בעל הרגישות או הבעייתיות הגבוהה ביותר, ממש כפי שאנחנו בוחרים מהיכן להתחיל את ה Steps ברורשך. אם הנבדק נמצא כסובל ממצב משברי, נתאר את המקורות האפשריים למשבר, את סגנון ההתמודדות עם המשבר והמאפיינים של התסמינים המשבריים. אם מדובר בחולה אפקטיבי, הסובל מדיכאון מג'ורי, נתחיל בפסקת האפקט, וכד'. לטעמי, האופציה השנייה היא הנכונה יותר, במקרים שיש מוקד פתולוגי מאוד ברור. אין טעם להתקדם באופן נוקשה אלא לבחור להתייחס לנבדק בצורה ייחודית, מן התחום הכי משמעותי, אל שאר תחומי ההתמודדות. עם זאת, במקרים רבים בהם אין פתולוגיה חריפה, או פתולוגיה אישיותית קשה, תחום העצמי הוא נקודת פתיחה טובה.
כדי לסייע בקריאת הדו"ח, יש הבוחרים לפתוח כל תחום תוכן בהגדרתו. למשל לכתוב : "בתחום הבינאישי...מנגנוני ההגנה של דני...".

העצמי – לתאר את חווית התפיסה העצמית : הנבדק חווה עצמו כפגיע, עדין, מלא בסערות רגשיות, כל החיים הם נטל על כתפיו, מיוחד וכד'. כל תיאור העולה מחומר המבחנים הוא רלוונטי ויכול לשאת אופי סובייקטיבי ואפילו ציורי. יש לתאר את ההערכה העצמית, לדון במאפיינים החיוביים והשליליים, העוצמה שלהם, הפערים ביניהם ומה ההערכה העצמית הדומיננטית (חיובית/שלילית). בתוך כך כדאי להתייחס לאינטגרציה של הזהות, האם יש חוויה של אני שלם, אינטגרטיבי או בפרגמנטציה ופיצול. ניתן להתייחס למרכיבים נוספים – גבריות ונשיות, בוגר מול ילד וכד'. בהמשך, נתאר את הדמויות ההוריות המופנמות. ברור שבכל המרכיבים שתיארתי יש סכנה לחזרתיות, בגלל הקשר הישיר בין תפיסה עצמית, הפנמות, מרכיבי זהות וכד'. צריך להחליט היכן שמים את הדגש ומסבירים יותר והיכן כותבים באופן יותר ענייני.

דימויו העצמי של א' הינו שלילי ובלתי לכיד. נראה כי קיימת אצלו תחושה פנימית של חוסר מסוגלות וחוסר ערך. ניכרה דאגה מאשר למצבו הגופני וניכר כי הוא חש עצמו פגום וחולה ( TAT M12 – 'קודם כל הבת שלו שוכבת, חולה. יש לה חום...אם תתעורר ימשיך לשבת איתה , אבל היא חולה' ). בשל הצטמצמותו והימנעותו מקשרים בינאישיים, הרי שתפיסתו העצמית כמעט שאינה מבוססת על התנסויות ממשיות עם הזולת. זהותו המינית אינה מובחנת ונראה כי קיים קונפליקט בתחום המיני, המאופיין בקושי בשליטה על הדחפים המיניים ובחרדה סביב התפקוד המיני (דמות אדם בציורים).

התחום הבינאישי – נתייחס לתפקוד ולחוויה. בממצאי הרורשך יש לעתים תיאורים מאוד אופרטיביים והתנהגותיים כמו 'אנשים עשויים לתפוס את הנבדק כאדם מרוחק'. כדאי לבדוק היכן מדובר בהתרשמות שלנו והיכן המסקנות הן ברורות. יש לתאר את התפקוד הבינאישי של הנבדק במספר מימדים : 1) האם יש לו כישורים חברתיים ?  2) כיצד הוא תופס אחרים ואת האינטראקציות עם הזולת? 3) האם הוא מסוגל לקרבה רגשית? 4) כמה הוא מעוניין ביחסים עם אחרים? 5) האם הוא רואה באור חיובי יחסים בינאישיים? 6) האם הוא הגנתי ומבודד ונמנע מאינטראקציות חברתיות? 7) כיצד הוא תופס קשר זוגי?

דפוסי היחסים שא' יוצר עם סביבתו מתאפיין בהימנעות. נראה כי הוא מגלה עניין באחרים, אולם הוא אינו מאמין כי יוכל לקבל עזרה ותמיכה מצד הסביבה. יתרה מכך, הסביבה עצמה נחווית על ידו כגורם נוסף המגביר את המצוקה בה הוא שרוי. על רקע זה ניתן להבין את חששו מיצירת קשרים והתמדה בהם ואת עמדתו הפרנואידית כלפי סביבתו ( בנדר – הוספת עיניים בכל האלבורציות, וכסלר – הוספת דמויות אנושיות בפריטים 5-6 של השלמת תמונות ). לנוכח בדידותו, בולטת המשאלה ביחסים תלותיים שיספקו לו את צרכיו הבסיסיים לחום, הזנה, הרגעה והכוונה. נראה שהאופן בו מופנמת הדמות הנשית משקף חוויה זו. מחד היא נתפסת כדמות אוסרת ומגבילה אשר יכולה לספק צרכים קונקרטיים אך נעדרת מבחינה רגשית ומאידך נתפסת כדמות שיכולה להיענות לצרכים ולהזין ( TAT 1 – 'הילד ביקש מאימא שתקנה לו כינור...קנתה לו כינור והוא מאוד מאושר' ). האב מופנם כלא קומפטנטי וכדמות המעודדת למעשים של רמייה ושקר ( TAT BM7- 'אבא ובן...השתיים שמשחקים לא ראו אז אבא מעביר לו קלף' ). לנוכח חוויתו את אביו, בולט קיומו של סופר אגו חלש, המתבטא בהזדקקותו לגבולות חיצוניים על מנת להימנע ממעשה אסור'.

אפקט- יש לתאר את העולם הרגשי של הנבדק על פי כמה מימדים : 1) מה הם הרגשות המרכזיים שהוא חווה? 2) באיזו מידה העולם הרגשי מגוון וכולל חוויות רגשיות שונות? 3) מהי יכולתו להתייחס לסיטואציות רגשיות ולעבד גירויים רגשיים ? 4) כאשר הוא מביע רגשות, באיזה אופן הוא מסוגל לווסת אותם? 5) האם ישנה דומיננטיות של רגשות שליליים? 6) האם ישנם תחומים ספציפיים (בתוך קשר, מול סמכות, ביחס לעצמו) המעוררים תגובות רגשיות מיוחדות?
עולמו הרגשי של א' מאופיין בחוויות של בהלה ודיכאון. הוא חושש מהתפרצות רגשותיו, הנחוות כבלתי ניתנות להכלה וככל הנראה בשל כך הוא עושה ניסיון אקטיבי להימנע ממתן משמעות לגירויים רגשיים, כך שהוא נשאר מולם עם התייחסות סכמאתית וקונבנציונאלית. הוא עושה מאמץ ניכר לשלוט ברגשותיו ולהסתיר אותם מסביבתו, הוא עושה חזות מחויכת ומנסה לשדר ש'הכל בסדר'. התמודדות זו כמעט ואינה מאפשרת לו לבטא את רגשותיו ולתקשר אותם והוא נותר בודר ובלתי נתמך רגשית וכך גם נשמר הדפוס שרגשותיו אינם ניתנים להכלה על ידו ועל ידי הסביבה והם נחווים כעוצמתיים, איומים ובלתי נסבלים. לעיתים מתעורר בו נגטיביזם וכעס כלפי הסביבה, ככל הנראה משום שהוא חש שהוא אינו מובן, שאין ניסיון להתקרב אליו ולקבל אותו כמו שהוא ולספק לו צרכי מירורינג אשר חסרים לו כל כך.

דחפים - האינסטינקטים (חיים ומוות) הינם המצב האנרגטי הראשוני המתקיים לפני זיהויו של האובייקט. בשלב השני, עם הופעתו של האובייקט, הופכים האינסטינקטים לדחף ומוגדרים כמיניות ותוקפנות, כאשר הם מופנים כלפי האובייקט. בשלב השלישי הדחף מעודן לכדי אפקט, כאשר הרגשות השליליים הנם נגזרת של דחפים תוקפניים והרגשות החיוביים הינם נגזרת של דחפים מיניים.
ולכן- בפסקת הדחפים נתייחס לעוצמתם, ליכולת לשלוט ולווסת אותם, היכולת לתת להם ביטוי מסתגל וההקשר בו הם מתעוררים.

א' עסוק בהתמודדות עם עולם דחפים עוצמתי מאוד. הוא מתקשה מאוד לווסת תוקפנות המציפה אותו בכל עת שהוא חש דחוי ופגוע, הוא נוטה להתפרץ והוא כמעט ואינו יכול לחוש מה מקור הזעם הפנימי שלו ולתת לו מלים או לתקשר אותו. הוא חווה את האובייקטים במציאות, בעיקר את דמויות הסמכות, כתוקפניות ורודפניות, כאילו התנסה בעברו במצבים בהם הותקף קשות, פיזית ורגשית. א' חושש מאוד מעיסוק במיניות, שכן הוא רגיל שעולם הדחפים מציף ופועל עליו, וההקשר המיני מעורר בו כמיהה חזקה לקשר וסיפוק צרכים, דבר שנחווה על ידו כבלתי אפשרי, או שיוביל בסופו של דבר לנטישה כואבת שעדיף להימנע ממנה בכל מחיר.

חרדות- הן התגובה להתעוררות דחפים תוקפניים ומיניים מן האיד המאיימים להשתלט על האגו. עוצמת הדחפים והיכולת לווסת אותם ולשלוט בהם, תשפיע על עוצמת החרדה ואופיה.
מאחורי כל החרדות מסתתרת סכנת הכיליון והמוות, ברמת התפתחות גבוהה יותר נמצאת סכנת הנטישה וברמת ההתפתחות העליונה מצויה סכנת הסירוס וחוסר הערך.
חרדת כליון, היא החרדה המוקדמת והפרימיטיבית ביותר, והינה ביטוי לחשש שהתוקפנות תהרוס את העצמי ותביא להכחדת העצמי, כלומר למוות. חרדה זו נקשרת עם ארגון אישיות פסיכוטי.
חרדת נטישה, הינה ביטוי לחשש שהתוקפנות תהרוס את האובייקט ותותיר את העצמי לבדו, נטוש. במצב זה הוא חש שהוא עשוי להיהרס ולהיות בסכנת מוות. חרדה זו נקשרת עם ארגון אישיות גבולי.
חרדת סירוס הינה ביטוי לחשש שתוקפנות האובייקט תותיר את העצמי חסר כוחות וערך, בשל כך יוותר נטוש ומתוך זה הוא ייהרס, ויהיה בסכנת מוות. חרדה זו נקשרת עם ארגון אישיות נוירוטי.
ולכן- נתייחס לחרדות הדומיננטיות, העוצמה שלהן והיכולת להכיל אותן.

החרדה המרכזית שא' חווה היא חרדת אניהילציה. כאשר הוא נמצא בסיטואציה של קשר או קירבה, הוא חש כמיהה תלותית עצומה אשר מעוררת חרדה מפני היבלעות ואובדן עצמי. בפעמים רבות בהן הוא חש אובדן מסגרת של הכלה והחזקה, הוא מוצף במחשבות על מוות ואובדנות והחרדה המתעוררות בו היא בעוצמה פסיכוטית.

הגנות – מטרת מנגנוני ההגנה היא להגן על האובייקט מפני הדחף התוקפני. האגו מגן בו זמנית גם על האובייקטים עמם אנו בקשר במציאות וגם על האובייקטים המופנמים. הגנה על האובייקט המופנם היא למעשה הגנה על העצמי. מנגנוני ההגנה הינם אופנים שונים להרחיק את הדחף מן האובייקט או את האובייקט מן הדחף. ככל שהמנגנונים הינם יותר פרימיטיביים, הם פועלים בצורה יותר דרסטית ומסלקים בצורה יותר בוטה, או את הדחף (או את הנגזרת שלו - הרגש) או את האובייקט (או את הנגזרת שלו - המציאות).
ככל שמנגנוני ההגנה הנם מסדר גבוה יותר, הם מותירים חלק גדול יותר מהחוויה הרגשית, ומאפשרים לתפוס בצורה שלמה יותר את האובייקט. מנגנון פיצול, נועד לשמור על האובייקטים המופנמים הטובים מפני האובייקטים המופנמים הרעים (או לחילופין, חוויית העצמי הטובה מפני חוויית העצמי הרעה). ההכחשה נועדה לשמור על האובייקט, ולמעשה היא מאפשרת לאדם למחוק את החוויה הרגשית כלפי האובייקט.
 האידיאליזציה שומרת על האובייקט ככל יכול, ללא חולשות או מגבלות, אך מותירה אותו חלקי ולא שלם. היא מסלקת מחצית מן המציאות – חולשותיו של האובייקט, ומחצית מן הרגשות- הרגשות השליליים כלפיו. אינטלקטואליזציה ורציונליזציה הן הגנות המשמרות את האובייקט המופנם ובמידה מסוימת גם את חולשותיו, אך מנטרלת את האמיתיות בעוצמה הרגשית- "אכן עשיתי טעות, כשלתי, אבל זה לא באמת כשלון ובכלל לא רציתי להצליח-או- אני בודד ודחוי אבל זה לא בגלל שאני פגום או נחות אלא כי כל בני האדם הם למעשה בודדים בעולם הזה". לכן, ככל שההגנות הן מסדר יותר נמוך, המחיר שלהן יותר יקר, או שהן מנתקות את האדם מן המציאות ופוגעות בשיפוט שלו, או שהן מנתקות את האדם מהרגשות והדחפים שלו, ופוגעות באינטגרציה של האישיות והחיבור שלו לרגשותיו.
ההגנות מן הסדר הנמוך ביותר, המייצגות את ארגון האישיות הפסיכוטי, פועלות לניתוק מקסימאלי מן המציאות : צמצום, הרחקה, השטחה.  ההגנות המפותחות מעט יותר, מייצגות את ארגון האישיות הגבולי : פיצול, הכחשה, השלכה, אידיאליזציה ודהוליואציה,
הזדהות השלכתית. המנגנונים הגבוהים ביותר ומייצגים ארגון נוירוטי : רציונליזציה, אינטלקטואליזציה, התקה, Undoing.

ולכן- נתייחס לרמה של ההגנות, נפרט אותן ואת המטרה שלהן אצל הנבדק (ההכחשה כהגנה מרכזית, המונעת מן הפחד הבסיסי שלו לאבד שליטה על הדחפים ולחוות את עצמו כאדם תוקפני וחסר יכולת לבטא תוקפנות בצורה מסתגלת). נציין את המחיר של ההגנות, כדוגמת : הפרעות בחשיבה ובשיפוט המציאות, עולם רגשי מצומצם או צמצום והתרחקות מהמציאות.

מנגנוני ההגנה המרכזיים שא' מפעיל, הנם מהרמה הנמוכה המאפיינת ארגון פסיכוטי. הוא מגן על עצמו על ידי צמצום, השטחה ונסיגה מן המציאות. במצבים בהם הוא מנסה להיות בקשר עם המציאות ולאפשר מידה של ביטוי רגשי ויצירת קשר, הוא משתמש במנגנון של פיצול, וחווה עצמו דרך תפיסה עצמית גרנדיוזית. כתוצאה מהפעלת מנגנונים אלה, א' חי בעולם סגור ודל, הוא מתפקד ברמה נמוכה, בתוך דלת אמותיו. לעתים קרובות הוא חווה ריקנות ודיכאון. שיפוט המציאות שלו נפגע בצורה חמורה, שכן הוא סגור בעולמו הפנימי והממשקים שלו מול המציאות הם ספוראדיים ומאוד מאיימים עליו. הוא סובל מהפרעות בחשיבה ולעתים ממחשבות שווא, וניכר כי ההגנות המרחיקות אותו מן המציאות מחזקות את ההפרעות הללו.

כוחות וסגנון התמודדות - המונח כוחות מתייחס ליכולת לבטא דחפים ורגשות בצורה מסתגלת וקומוניקטיבית, להכיל רגשות עוצמתיים וקשים, לדחות סיפוקים, להיות בקשר בינאישי ולהיתמך בו, לנצל את התפקודים הקוגניטיביים הגבוהים יותר, וכן באינטגרציה של הזהות , הבאה לידי ביטוי ביכולת להכיר בנקודות החוזק והחולשה של האישיות, ולשלב ביניהן. עוצמת הכוחות באה לידי ביטוי בקיומם ובאיכותם של מנגנוני ההסתגלות. להבדיל מההגנות, מטרתם הפוכה : לחבר בין הדחף לאובייקט, ( ובאנלוגיה - להשקיע אנרגיה במשימה, להקשר לאובייקט, להביע רגשות).
סגנון ההתמודדות ( Coping Style) הוא מושג שאנו מביאים מתוך ניתוח הרורשך ומתייחס ליכולת לשלב את הקוגניציה והרגש בפתרון בעיות ובקבלת החלטות.
סגנון אינטרוברסיבי מבטא את הנטייה לשים דגש על החשיבה  כדרך התמודדות ולעומתו, סגנון אקסטראטנסיבי מבטא את הנטייה לשים דגש על הרגש כסגנון התמודדות. נציין באיזו מידה הסגנון הספציפי מוקצן, ולמשמעות במקרים של העדר סגנון מובהק – (אמביטנטיות) ולמחיר בעת משבר, כשאין ברירת מחדל לסגת אליה ולגייס את המשאבים הרגשיים או הקוגניטיביים לשם התמודדות.

משאבי ההתמודדות של א' דלים ונראה כי הוא סובל ממצב של חוסר איזון בין יכולותיו לבין דרישות המציאות אותם הוא חווה כמעל לכוחותיו ( TAT BM6 'הבן אדם נראה מדוכא...נפטר האח...לא יודעים איך להמשיך הלאה את החיים...כרגע אני לא יודע מה יעשו כי הם נמצאים במשבר עצמו'). הוא ער באופן חלקי למצב הקשה בו הוא מצוי. הוא מנסה להתמודד עימו באמצעות הצטמצמות וגילוי ערנות נמוכה לסביבה ועושה מאמצים ניכרים לפשט את הסביבה שנתפסת כמורכבת ולא גמישה. סגנון התמודדות זה מאפשר לו תפקוד מסוים, אך במחיר של התנתקות מהסביבה ופגיעה נוספת בחשיבה ובתפיסת המציאות. נראה כי א' מצליח להתארגן באופן חלקי ולשמור על רמת תפיסה וחשיבה סבירים, לזהות מצבים ברורים ולתת תשובות מקובלות. ישנה אפשרות כי משאבי ההתמודדות שלו מעט טובים יותר מן העולה במבחנים, בהם אנו עדים לצמצום הגנתי שיתכן שהינו תגובה למשבר בו הוא מצוי.

סיכום ואבחנה – בסיכום יכתבו עקרי הממצאים מתוצאות המבחנים. המטרה היא להציג תמונה תמציתית הכוללת מרכיבים מרכזיים מן התחומים השונים, משהו בנוסח - 'משפט מכל פיסקה'.
כל דו"ח פסיכודיאגנוסטי חייב להסתיים באבחנה פורמאלית, כלומר אבחנה בציר I  או II של ה- DSM, או אבחנת ICD 10. לצד זאת יש להוסיף אבחנה דינאמית, המסבירה את התהליכים הנפשיים וההתפתחותיים שהינם המקור לבעיה המרכזית ולאבחנה.

לסיכום, דוד מתפקד ברמת אינטיליגנציה ממוצעת גבוהה ואחידה. הוא עסוק בשאלה של ערך עצמי וזהות מינית, כשהוא מנסה לשמר חוויה של ערך עצמי גרנדיוזי, בעוד הוא חווה את עצמו כילד. הוא מרוכז מאוד בעצמו באופן שלא מאפשר לו להיות פנוי להתייחסות אמפאתית לזולת. דוד משתדל להימנע מסיטואציות רגשיות ומפנים רגשות שליליים. בחווייתו, הדמויות המשמעותיות בהתפתחותו לא סיפקו לו את הבסיס להתפתחות חוויה יציבה אותנטית וחיובית של ערך ערך. דמות האם נתפסת על ידו כביקורתית ודרשנית ומייצגת סופר אגו מעניש ומחמיר. נראה כי היא לא אפשרה צרכי מירורינג מספקים ודיכאה ביטויים אותנטיים של העצמי, שהם המקור להתגבשות אני כוזב. דמות האב  לא שימשה לו כדמות לסיפוק צרכי האידיאליזציה לשם הזדהות. התמודדותו עם קשר בינאישי הינה מאוד זהירה והוא תופס קשר כמקור לעוינות הדדית. מנגנוני ההגנה הינם מסדר נמוך, בעיקרם הכחשה ופיצול. יתכנו מצבים של פגיעה בחשיבה הגיונית ובשיפוט המציאות. המבחנים שללו סיכון אובדני אקטואלי.

אבחנה – דוד סובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית ברמת ארגון בינונית ; ייצוגי העצמי והאובייקט הינם בפיצול, מנגנוני ההגנה מסדר נמוך, בסופר אגו קיים אגו אידיאלי לא מפותח ומרכיב מעניש וישנן עדויות להפרעות בשיפוט המציאות. דוד מרוכז בעצמו והוא בעל ערך עצמי בלתי מווסת ומפוצל שנע בין גרנדיוזיות לביטול עצמי. הוא לוקה ביכולת לאמפתיה לזולת וקיים בו צורך עז להרשים, כביטוי של עצמי כוזב.

המלצות- מתייחסות על פי רוב לתכנית הטיפולית או השיקומית של הנבדק. ניתן להמליץ על סוג הטיפול – פסיכותרפיה דינאמית, טיפול תרופתי, CBT וכד'. נפרט את מטרות הטיפול ומאפייניו, על בסיס הבנת המטופל, צרכיו, רגישותו וקשייו. במקרים המתאימים, יש להתייחס לתכנית שיקומית או תעסוקתית ( בצבא- תפקיד ושיבוץ ) על פי כוחותיו, סגנון ההתמודדות ומגבלותיו של הנבדק.

המלצות – 1) פסיכותרפיה. א' שרוי במצוקה נפשית קשה עם מאפיינים דכאוניים. תובנתו החלקית למתרחש מחמירה עוד יותר את מצבו. נראה כי חשוב ליצור מסגרת טיפולית שתתמוך בו ותסייע לו להתמודד עם המשבר, לאור התייחסות משפחתו שאינה מעודדת קבלת טיפול. סגנון התמודדותו המבוסס על הכחשה, עשוי להקשות על יצירת קשר טיפולי, דבר השם בסימן שאלה את שיתוף הפעולה שלו בטיפול. נראה כי התחברות לחוויה שלו כי לא האמינו לבעיה הגופנית שלו, תגביר את סיכויי יצירת הברית הטיפולית. 2) המשך מעקב פסיכיאטרי וטיפול תרופתי. 3) היות שכיום בולט המרכיב הדיסימולטיבי, גם במבחנים, כדאי לשקול העברה חוזרת של המבחנים בעתיד, על מנת להבין טוב יותר את כוחותיו ומאפייני אישיותו.